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ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA

DADOS PESSOAIS
Nome:_________________________________________________________________
Data Nascimento: _____/______/_______ Idade:________________
Estado civil: ___________________ Filhos: _________ Quantos?______________
Com quem reside?_______________________________________________________

Me conte um pouco sobre seu histórico de saúde/ doença

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Já fez psicoterapia? Se a resposta for positiva fale o porquê e quando?
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Desde que idade você convive com a obesidade?
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Consegue relacionar algum fato ou situação vivida no momento que começou a
engordar?
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Quais recursos já utilizou na tentativa de emagrecer?
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Quantas vezes já fez uso de remédios para emagrecer? Como foi?
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No seu ponto de vista, por que está acima do peso?
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Qual o máximo de peso que atingiu? Como se sentia?
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Qual foi o mínimo de peso que já teve? Por quanto tempo?
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Você consegue seguir dietas?
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Tem hábito de programar o que vai comer?
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Você prepara as próprias refeições?
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Você, geralmente, dá preferência a alimentos prontos?
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Você costuma acordar de madrugada para comer?
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Resiste a comer e depois que começa só para quando está passando mal?
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Quando algo dá errado, você costumar comer? Considera-se compulsivo (a)?
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Qual a sua relação com a comida?
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Percebe em que momento come ou belisca mais? Qual alimento?
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Tem preferência por: ( )Doce ( )Salgado
Faz uso de laxativos (diuréticos , supositórios para perder peso)? Como você se sente
após o uso destes laxativos? Provoca vômitos após comer? Como se sente antes e
depois?
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O que especificamente lhe desagrada na sua aparência corporal?
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Como você sente quando pensa em sua aparência corporal?
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Quando a sua aparência corporal lhe incomoda mais?
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Passa quanto tempo do dia pensando em seu corpo?
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Sua impressão sobre seu corpo lhe impede de praticar alguma atividade?
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Como é a sua relação com a balança? Com qual frequência se pesa?
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Como é sua relação com o espelho?
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O que representa a gordura para você?
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Aprecia exercício físico? Quais? Quantas vezes por semana?
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Com que frequência vai à festas e/ou balada?
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Já deixou de ir em algum evento social devido ao excesso de sobrepeso?
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Se for casado e/ou namorar: Como está seu relacionamento? Se não for, como se sente
sozinho (a)?
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Tem vida sexual ativa? Como a define atualmente?
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Já sofreu abuso sexual? Como se sente atualmente a esse acontecimento?
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Já abortou? ( )Sim ( ) Não ( ) Espontâneo ( ) Provocado
Com qual idade? ________________
Já vivenciou o falecimento de pessoas significativas? Quem? Como foi essa fase para
você?
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Costuma ingerir bebidas alcoólicas, se sim, quantas doses e com que frequência?
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Já realizou algum tipo de cirurgia? Qual?
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Como foi o processo anestésico?
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Por que fez a opção pelo tratamento cirúrgico?
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Qual a sua expectativa quanto à cirurgia? O que pode mudar em sua vida após a
realização da mesma?
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Você se sente determinado (a) e seguro (a) para realizar a cirurgia?
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O que seus familiares pensam a respeito da cirurgia? Recebe o apoio de quem para a
realização da mesma? Alguém vai te ajudar no pós-operatório? Quem?
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Conhece alguém que já realizou essa cirurgia, se sim, como a pessoa está?
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Como imagina que será para você seguir a dieta no pós-operatório?
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Como você se imagina daqui 6 meses?
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Você consegue compreender os riscos e as mudanças de hábitos inerentes a uma
cirurgia de grande porte sobre o tubo digestivo?
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Você consegue entender a necessidade de um acompanhamento pós- operatório com
o psicólogo bem como com a equipe multidisciplinar, a longo prazo?
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Você já esteve ou está atualmente em tratamento psiquiátrico, se sim, qual foi a
queixa? Receitou algum medicamento?
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Você já teve problemas significativos de depressão? Quando?
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Você se considera: ( )Ansioso (a) De 0 a 10, quanto ( )
( )Impulsivo (a) ( )Nervoso (a) ( )Com pouca tolerância à frustração
( )Discriminado (a) ( )Com baixa auto-estima ( )Preocupado (a) demais
( )Impotente ( )Resolvedor de problemas dos outros ( ) Rejeitado (a)
Você tem ou já teve pensamentos de autoflagelação e/ ou suicídio?
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Na família há história de :
( )Obesidade ( )Depressão ( ) Alcoolismo ( ) Drogas ( ) Suicídio
( ) Doença Mental
Quem?_________________________________________________________________
Você já teve síndrome do pânico? ( )Sim ( ) Não
Tem algum medo, mania ou desconfiança sem causa real?
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Gerais e intervenções:
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FOMULÁRIO AVALIATIVO - CIRURGIA BARIÁTRICA

Nome:___________________________________________________
Itens de observação no Processo de Avaliação:
1. Traços de Personalidade/recursos intrapsíquicos:
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2. Cognição:
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3. Relacionamento Interpessoal:
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4. Comorbidades Psiquiátricas:
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5. Obesidade:
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Contraindicações para a cirurgia
( ) Déficits cognitivos severos sem estrutura familiar de apoio sólida;
( ) Uso/abuso/dependência de drogas ilícitas;
( ) Abuso/dependência de álcool;
( ) Transtornos Psicóticos;
( ) Transtorno ou Episódio Depressivo como fator de causa para a obesidade (e não o
contrário);
( ) Sintomas de outros transtornos psiquiátricos ativos, tais como: Transtornos do
Impulso, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Transtorno Afetivo Bipolar, Transtorno de
Pânico, etc;
( ) Presença de ideação suicida ou histórico de múltiplas tentativas de suicídio ou
tentativa recente de suicídio;
( ) Sintomas de Compulsão Alimentar Periódica ou outros transtornos de
comportamento alimentares ativos;
( ) Estressores de vida severos inseridos no contexto socioeconômico;
( ) Baixa autoestima relacionada a autoimagem distorcida.
Observações Adicionais:
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