ANAMNESE ESCOLAR

1 IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE
• Nome da criança:______________________________________________________________
• Sexo: ( )M ( )F Idade: ____________ Data de Nascimento: __________/__________/_______
- Escolaridade: ____________________________________

2 DADOS FAMILIARES
• Nome do pai:___________________________________________________________________
• Nome da mãe:__________________________________________________________________
• Responsável pela criança:______________________________________________________
• No de irmãos / sexo / idades:_____________________________________________________
• Pais: ( ) Casados ( ) Separados ( )Separados com nova estrutura familiar.
• Reação da criança à situação:_______________________________________________________

3. DADOS DA GESTAÇÃO E NASCIMENTO:

Nasceu com quantas semanas? ___________________________________________________
Tipo de parto? ________________________________
Fez pré-Natal? _______________________________
Alguma intercorrência durante a gestação? Especifique.
_____________________________________________________________________________

4. BREVE HISTÓRICO ESCOLAR:

• Inicio da escolarização_________________________________________________________
• Foi notado alguma dificuldade com a aprendizagem?
________________________________________________________________________________
• Caso tenha sido percebido, a criança foi avaliado por algum profissional?
( ) Sim ( ) Não. Qual?__________________________
• De que área?_____________________________________________________
• Ainda faz acompanhamento de um profissional específico? Ou tem apoio pedagógico
especializado (professor particular, Psicopedagogo)?
________________________________________________________________
• Repetiu alguma série?
____________________________________________________________________________
• Que disciplinas o aluno se interessa mais e/o possui maior facilidade para aprender?
_____________________________________________________________________________
• Que disciplinas o aluno não têm interesse e/ou possui dificuldade?
_____________________________________________________________________________

5. ASPECTOS MOTORES e DE LINGUAGEM:

Engatinhou? ( )Sim ( )Não.
Andou na idade certa? ( )Sim ( )Não.
Apresenta alguma dificuldade na fala: ( )N ( )S Qual? _________________________________________
Apresentou atraso na fala? _____________________________
Aos 3 anos já se comunicava bem e era compreendido com clareza? _____________________
Reconta fatos? ________________________________________________________________
Transmite bem um recado? ______________________________________________________
6. ASPECTOS PERCEPTIVOS
• Apresenta alguma dificuldade para enxergar? (aproxima objeto dos olhos, franze a testa, etc.)
( )Sim ( )Não.
Especificar_____________________________________________________________________
• Aparenta ter dificuldade para ouvir? (necessita que se repita uma explicação dada anteriormente,
etc.) ( )Sim ( )Não.
Especificar_____________________________________________________________________
• É desatento? ( )Sim ( )Não.
Especificar_____________________________________________________________
• É agitado? ( )Sim ( )Não.
Especificar_______________________________________________________________

7. SOCIABILIDADE
• Faz amigos com facilidade? ( )Sim ( )Não.
• Prefere fazer trabalho sozinho ou em grupo? ( )Sozinho ( )Grupo.
• Possui baixa tolerância a frustração? ( )Sim ( )Não.
• Ajuda os colegas quando necessário? ( )Sim ( )Não.
• Adapta-se facilmente a novos grupos? ( )Sim ( )Não.

8. COMPORTAMENTO: ( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo ( ) Agressivo

( ) Cooperador ( ) Desatento ( ) Criativo ( )Organizado

9. Sono: ( ) Insônia ( ) Pesadelos ( ) Hipersonia (excesso de sono) 1

10. Como seu (sua) filho (a) reage quando é contrariado (a), e qual a sua atitude nesta ocasião?
________________________________________________________________________________
11. Apresenta alteração neurológica?
____________________________________________________________
12. Há casos de alteração neurológica, depressão, Síndrome ou Transtorno na família? Qual?
________________________________________________________________________________
Outras Ocorrências:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________