Data de abertura:______/_____/_____

ANAMNESE – INFANTIL E ADOLESCENTE

1 – IDENTIFICAÇÃO:

Nome da criança e/ou adolescente: __________________________________________

Sexo: ( ) masc. ( ) fem.
Data de nascimento: ____/____/____ Idade: ____anos e ___m.
É filho: ( ) natural ( ) adotivo 
Telefone:________________________________ Contato 2 ______________________

Endereço residencial do cliente: 

Rua/ Av:____________________________________Bairro:_____________________
Cidade/ UF: __________________________________CEP______________________
Obs:__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2 – DADOS ESCOLARES

Série:___do ____ grau .

Estuda no período: ( ) manhã ( ) tarde ( )noite ( ) integral
Nome da escola: _________________________________________________________
Endereço da escola: ______________________________________________________
Telefones: _____________________________________________________________
( ) Particular ( ) Estadual ( ) Municipal ( )Abrigo ( ) Outro: ____________________

3 - HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

Nome do responsável que trouxe para o atendimento: ___________________________

______________________________________________________________________
Grau de parentesco: ____________________________Data nasc:____/____/________
Idade: _________Naturalidade:____________________Profissão:________________
Nome do responsável que trouxe para o atendimento: ___________________________
______________________________________________________________________
Grau de parentesco: ____________________________Data nasc:____/____/________
Idade: _________Naturalidade:____________________Profissão:________________
Porque procurou um psicólogo?_____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Houve encaminhamento:__________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Desde quando se sente assim:_______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
O que acha que desencadeou a reação ou desencadeia:___________________________
______________________________________________________________________
Na primeira vez que aconteceu, procurou ajuda? E nas outras vezes:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Mais alguma coisa acrescentar? ____________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

4 – CONDIÇÕES SÓCIO – ECONÔMICAS

Mora em casa: ( ) própria ( ) alugada ( ) financiada ( ) emprestada

( ) junto a parentes. 
Quem?________________________________________________________________
Quantos cômodos tem a casa? ________ Para quantas pessoas? __________________
______________________________________________________________________
Costumam mudar muito de residência? ( ) não ( ) sim Porquê?
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Renda familiar em salários mínimos: 
( ) 1 ( ) 1 a 2 ( ) 2 a 3 ( ) 3 a 5 ( ) 5 a 10 ( ) 10 a 20 ( ) mais de 20
Quem contribui para a renda familiar? 
______________________________________________________________________
Possui convênio médico? ( ) sim ( ) não Qual? 
______________________________________________________________________ 

6 - DADOS SOBRE A FAMÍLIA

Algum dos filhos é adotivo? Qual?__________________________________________

______________________________________________________________________
Algum filho mora com outras pessoas? ( )sim ( )não Porque?____________________
Houve algum aborto? ( ) sim ( ) não Quantos? ___ ( ) natural ( ) provocado 
Morreu algum filho? ( ) sim ( ) não Quando?_______ Com que idade? ____________ 
Causa:_________________________________________________________________
Qual a idade do paciente na ocasião?_________________________________________
Nome dos filhos?________________________________________________________
Quem mora na casa? ( ) pai ( ) mãe ( ) avó ( ) avô ( ) tios ( ) ouros_______________
outros:_______________________________
Os pais já tiveram tratamento psicológico ou psiquiátrico? 
( ) pai ( ) Quando?______________________________________________________ 
Em que Instituição?______________________________________________________
Por quê?_______________________________________________________________
Nome da Instituição e/ou do profissional que o atendeu:_________________________
Que tipo de tratamento recebeu?____________________________________________
Terminou? ( )sim ( )não. Por que:___________________________________________
O pai tem algum problema? Qual? __________________________________________
______________________________________________________________________
Toma algum medicamento? Qual?___________________________________________
______________________________________________________________________
Há quanto tempo? _______________________________________________________
A mãe tem algum problema? Qual?__________________________________________
______________________________________________________________________
Toma algum medicamento? Qual?___________________________________________
______________________________________________________________________
Há quanto tempo? _______________________________________________________
Outras observações sobre os pais:___________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
A família possui alguma crença religiosa? Qual?_______________________________
Frequentam-na? ( ) sim ( ) não
Qual a orientação dada aos filhos a respeito?___________________________________
______________________________________________________________________
Qual o grau de escolaridade do pai? _________________________________________
E da mãe?______________________________________________________________
Estudam atualmente? Quem? Por quê?_______________________________________
______________________________________________________________________
HÁBITOS:
Assistem TV: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca
Lêem revistas: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( )raramente ( )nunca
Lêem jornais ( ) sempre ( )algumas vezes ( ) raramente ( )nunca
Lêem livros: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca
Ouvem músicas: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca
Frequentam clube: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca
Frequentam shows: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca
Outras atividades: _______________________________________________________
Há costumes e tradições familiares atualmente? ( )sim ( ) não. Quais?______________
______________________________________________________________________
Há deficientes mental na família? ( ) sim ( ) não. Quem?________________________
Há portadores de sofrimento mental? ( )sim ( ) não. Quem?______________________
Há alguém internado na família? ( ) sim ( ) não. Quem?_________________________ 
Por quê?_______________________________________________________________
Houve alguma tentativa de suicídio na família? ( ) sim ( ) não. Quem?______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Houve alguma tentativa de homicídio na família? ( ) sim ( ) não. Quem?_____________
O paciente apanha? ( ) sempre ( ) de vez em quando ( ) raramente ( ) nunca
De quem e por quê? Explique:______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Há outras agressões na família? Descreva e explique:____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Há alguém com asma ou problemas alérgicos na família? ( ) sim ( ) não. Quem?______
______________________________________________________________________ 
Há alguém viciado na família? ( ) sim ( )não Quem?____________________________ 
______________________________________________________________________
Em quê? ( ) álcool ( ) fumo ( ) drogas. Qual?___________________________________
______________________________________________________________________
Há projetos / planos da família? Quais?_______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual a expectativa com relação à escolaridade dos filhos?________________________
______________________________________________________________________
O que pensa sobre o futuro deste filho?_______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

7 - HISTÓRIA DO PACIENTE

GRAVIDEZ, PARTO E PUERPÉRIO

A gravidez foi planejada? ( ) sim ( ) não______________________________________

______________________________________________________________________
Fez acompanhamento pré-natal? ( )sim, a partir do _____ mês. ( ) não
Houve problemas durante a gestação (mãe e bebês) ( ) sim ( ) não. Qual?____________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual era o sexo desejado pela mãe? ( ) feminino ( ) masculino ( ) indiferente_________
______________________________________________________________________
Qual era o sexo desejado pelo pai? ( ) feminino ( ) masculino ( ) indiferente
Havia problemas na família durante a gravidez? De que tipo?_____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela família?__________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Existia algum pensamento ruim em relação ao feto durante a gravidez? Qual?________
______________________________________________________________________
Em relação ao parto?_____________________________________________________ 
______________________________________________________________________
O parto foi prematuro? ( ) sim ( ) não? Qual motivo?____________________________
Onde foi feito o parto?____________________________________________________
______________________________________________________________________
O médico estava presente?_________________________________________________
O pai estava presente?____________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual a duração do trabalho de parto?_________________________________________
Rompeu a bolsa antes do nascimento?_______________________________________ 
Houve dilatação?________________________________________________________
O parto foi: ( ) natural ( ) cesariana ( ) fórceps__________________________________
______________________________________________________________________
Chorou logo ao nascer? ( ) sim ( ) não Ficou roxo? ( ) sim ( ) não__________________ 
______________________________________________________________________
Precisou de oxigênio? ( ) sim ( ) não Teve icterícia? ( ) sim ( ) não_________________
______________________________________________________________________
Observações sobre o parto:_________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Como a mãe reagiu ao nascimento do filho(a):_________________________________
______________________________________________________________________
E o pai? _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Como foi a reação da mãe ao receber o filho para a primeira mamada? ______________
______________________________________________________________________
Como a criança se comportou ao seio? 
Pegou rápido? ( ) sim ( ) não. Sugou bem? ( ) sim ( ) não 
Obs: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Houve dificuldades nos primeiros cuidados com a criança? ( ) sim ( ) não
Quem cuidou da criança nos primeiros dias de vida?____________________________
______________________________________________________________________
Por que? _______________________________________________________________
Por quanto tempo?_______________________________________________________
Usou chupeta? ( ) sim ( ) não Por quê?________________________________________
Quando foi retirada? _____________________________________________________
De que maneira?_________________________________________________________
______________________________________________________________________
Chupou dedo? ( ) sim ( ) não. Até quando?____________________________________
Dormiu no quarto dos pais? ( ) sim ( ) não. Por quanto tempo?_____________________
Por quê? _______________________________________________________________
O nascimento alterou a relação do casal? Em quê?______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ALIMENTAÇÃO
Foi amamentado: ( ) sim ( ) não. Usou formula: ( ) sim ( ) não.
Até que idade mamou ao seio?______________________________________________
______________________________________________________________________
Como foi a retirada do seio?_______________________________________________ 
______________________________________________________________________
Tomou mamadeira? ( ) sim ( ) não.  Até quando?_______________________________ 
______________________________________________________________________
Com que idade começou a receber outro tipo de alimentação?_____________________
Qual foi a alimentação? ___________________________________________________
Do que gostava?_________________________________________________________
______________________________________________________________________
Do que não gostava? _____________________________________________________
Como reagia?___________________________________________________________ 
______________________________________________________________________
Quem dava alimentação para a criança? ______________________________________
Rejeitava alimentos?_____________________________________________________ 
______________________________________________________________________
Como os pais reagiam a isso? ______________________________________________
Atualmente, como se alimenta? _____________________________________________
______________________________________________________________________
SONO
Quando bebê, dormia bem? ________________________________________________
______________________________________________________________________
E atualmente?___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Em que horários costuma dormir?___________________________________________
Tem cama individual? ( ) sim ( ) não._________________________________________
Mexe-se muito dormindo? ( ) sim ( ) não._____________________________________
Baba? ( ) sim ( ) não 
Anda? ( ) sim ( ) não
Fala? ( ) sim ( ) não 
Grita? ( ) sim ( ) não 
Range os dentes? ( ) sim ( ) não
Quando acorda à noite procura os pais? ( ) sim ( ) não
Acorda várias vezes? ( ) sim ( ) não__________________________________________
Tem pesadelos constantes? ( ) sim ( ) não_____________________________________
Transpira muito durante o sono? ( ) sim ( ) não_________________________________
Urina na cama? ( ) sim ( ) não. Como reage quando faz isso?______________________
______________________________________________________________________
E os pais, como reagem?__________________________________________________
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR E LINGUAGEM
Com quanto tempo: 
Sustentou a cabeça?______________________________________________________
Sentou?________________________________________________________________
Engatinhou?____________________________________________________________
Andou?________________________________________________________________
Permanecia muito tempo no quadrado ou chiqueirinho? ( ) sim ( ) não ______________
______________________________________________________________________
Alguém ensinou-a a andar?________________________________________________
Quem?______________________________________________________________
Depois de aprender a andar, parou de fazê-lo em alguma ocasião? ( ) sim ( )não
Por quê?_______________________________________________________________
Quando falou as primeiras palavras?_________________________________________
Falou ou fala corretamente? ( ) sim ( ) não_____________________________________
Trocava ou troca letras? ( ) sim ( ) não Quais?__________________________________
Gaguejou ou gagueja? ( )sim ( )não
Os pais tinham hábito de conversar com a criança, mesmo quando esta ainda não
falava? ( ) sim ( ) não
Falavam naturalmente ou usavam linguagem infantil? ( ) naturalmente ( ) infantil
Depois de aprender a falar, parou de fazê-lo em alguma ocasião? Por quê?___________
______________________________________________________________________
Com que idade aconteceu o desfralde, como foi o processo?______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Depois de aprender a controlar (urina e fezes), em alguma ocasião deixou de 
fazê-lo? Por quê?________________________________________________________
______________________________________________________________________
Quanto à lateralidade é: ( ) destra ( ) canhota ( ) ambidestra
Obs: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
COMPORTAMENTOS E HÁBITOS
Roe unhas? ( ) sim ( ) não Desde:______ Razões dadas: _________________________
______________________________________________________________________
Morde os lábios? ( ) sim ( ) não Desde:____ Razões dadas:_______________________
______________________________________________________________________
Puxa os cabelos? ( ) sim ( ) não Desde:____ Razões dadas:_______________________ 
______________________________________________________________________
Tem algum tique? ( ) sim ( ) não Desde:____ Razões dadas:______________________ 
______________________________________________________________________
Como os pais reagem a isso?_______________________________________________
______________________________________________________________________
Prefere brincar: ( ) sozinho ( ) acompanhado?
Que tipo de brincadeira prefere?____________________________________________
Cuida dos brinquedos?____________________________________________________
Tem amigos?____________________________________________________________
Normalmente, estes amigos são da mesma idade? ( ) sim ( ) não
Faz amizades facilmente? ( ) sim ( ) não
Lidera nas brincadeiras? ( ) sim ( ) não
Quem escolhe os amigos? _________________________________________________
Costuma frequentar a casa dos amigos? ( )sim ( )não
Recebe amigos em casa? ( )sim ( )não
Que tipo de amigos tem? São de conhecimento dos pais? ________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
SEXUALIDADE
Tem curiosidade sexual? ( ) sim ( ) não_______________________________________
______________________________________________________________________
Faz perguntas sobre:
Nascimento? ( ) sim ( ) não
Órgãos genitais? ( ) sim ( ) não
Sexo? ( ) sim ( ) não
Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas?________________________________
______________________________________________________________________
Mexe ou mexeu muito no órgão genital? ( ) sim ( ) não Em que idade?_____
Qual a atitude dos pais frente a isso?__________________________________
Já souberam de algum tipo de brincadeira sexual? ( )sim ( )não
De que tipo? Com quem? __________________________________________
Sofreu algum tipo de violência sexual? ( ) sim ( ) não Qual? De quem? 
_______________________________________________________________ 
Qual a atitude dos pais frente a isso?__________________________________

No caso de adolescentes mais velhos favor responder sozinho as questões abaixo:

(perguntar para o adolescente)

Tem vida sexual ativa? ( ) sim ( ) não Quando iniciou?__________________________ 

______________________________________________________________________
Já morou/mora junto com um parceiro ou foi casado/a? Explique:_________________ 
______________________________________________________________________
Acredita ter orientações suficientes sobre assuntos ligados a sexo? ( ) sim ( ) não
Gostaria de saber mais sobre:_______________________________________________
______________________________________________________________________

ESCOLA
Quando começou a frequentar a escola? 
______________________________________________________________________
Como se adaptou à mesma?________________________________________________
Quem costuma levá-la à escola?_____________________________________________
Houve alguma dificuldade em relação à aprendizagem?__________________________
______________________________________________________________________
De que tipo?____________________________________________________________
Em que ano?____________________________________________________________
Vai bem na escola?_______________________________________________________
______________________________________________________________________
Gosta da(s) professora(s)?_________________________________________________
Tem dificuldade em:
Matemática? ( )sim ( ) não Que tipo?________________________________________
Português? ( ) sim ( ) não. Na leitura? ( ) sim ( ) não. Na escrita? ( ) sim ( ) não
Estudos sociais? ( ) sim ( ) não. Que tipo?_____________________________________
É inquieto na classe?______________________________________________________
Briga muito com os amigos?_______________________________________________
Na escola mantém-se isolado dos colegas? ( ) sim ( ) não_________________________
______________________________________________________________________
Foi reprovado alguma vez? ( ) sim ( ) não Quando?_____________________________
Por quê?_______________________________________________________________
Mudou de escola? ( ) sim ( ) não Por quê?_____________________________________
______________________________________________________________________
Como os pais reagem quando tira notas baixas? ________________________________
______________________________________________________________________
Alguém auxilia a criança nos estudos? ( ) sim ( ) não Quem?______________________
SAÚDE
A criança / adolescente tem algum problema físico? ( ) sim ( ) não Qual?____________
______________________________________________________________________
Tomou ou toma algum medicamento? ( ) sim ( ) não. Qual? ______________________
Há quanto tempo?________________________________________________________
Que doenças teve na infância?______________________________________________
______________________________________________________________________
Sofreu algum acidente? ( ) sim ( ) não. Como foi?_______________________________
______________________________________________________________________
Enxerga bem? ( ) sim ( ) não_______________________________________________
Ouve bem? ( ) sim ( ) não__________________________________________________
Fala errado?( ) sim ( ) não Que erros comete:__________________________________ 
______________________________________________________________________
Já esteve no médico oftalmologista (dos olhos)? ( ) sim ( ) não
Que médicos frequentou? _________________________________________________
Já esteve em algum tipo de atendimento especializado? ( ) sim ( ) não
De que tipo? ( )Psicológico ( ) Fonoaudiológico ( ) Psiquiátrico ( )Psicopedagógico ( )
Outro__________________________________________________________________
Por quanto tempo? _______Porque deixou? ___________________________________
Algum outro dado importante sobre a saúde dele / dela?__________________________
______________________________________________________________________
Quais as doenças que já teve, com que idade e qual a gravidade?___________________
______________________________________________________________________
Sofreu algum tipo de operação? Qual? Com que idade?__________________________
______________________________________________________________________
Teve convulsão? Com que idade? Descreva a mesma.___________________________
______________________________________________________________________
A convulsão apareceu após a febre alta? ( ) sim ( ) não___________________________
______________________________________________________________________
Sofreu desmaios? ( ) sim ( ) não Quando?_____________________________________
Já teve algum tombo de maior consequência? Quando? O que foi feito?_____________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Teve algum tipo de acidente? Quando? Descreva._______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Observações que o informante desejar fazer:___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

____________________, ______de ____________ de 20______.

______________________________________
Nome do informante

_________________________________________
Michelle de Paulo Menegheti
CRP: 06/170007