FICHA DE CONSULTA BARIÁTRICO

Nome: ________________________________________ Convênio: ________

Data de Nascimento: ___/____/___ Idade: ______ Cidade: ______Estado: ___

Escolaridade_____________ Profissão: _____________________

Nome do Pai: ____________________________________________________

Nome da Mãe: ___________________________________________________

Esposa (o): ______________________________________________________

Endereço: _______________________________________________________

Complemento: _______ Bairro: ______________________CEP: ___________

Tel. residencial l( ) _______-_________ Cel.( )___________-_____________

Responsável (Quando não forem os pais) _____________________________

Procurou atendimento ( ) espontaneamente - ( ) encaminhado

Médico Solicitante: _____________________CRP: _________CID-10: _____

Intervenção psicológica, psiquiatra, neurológico anterior:

(explicar)________________________________________________________
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Faz uso de medicamento: ( ) SIM – ( ) NÃO

Medicamento: ___________________________________________________

Queixa (breve
histórico):_______________________________________________________
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 ANAMNESE ADULTO

Paciente: _____________________________________________Peso: _____

QUESTIÓNARIO

Desde que idade você convive com a obesidade: ________________________

Quais recursos já tentou, para tentar emagrecer?

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No seu ponto de vista, porque está acima do peso?

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Qual o máximo de peso que atingiu? _________________________________

Qual foi o mínimo de peso que já teve? Quando? Por quanto tempo?

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Você consegue seguir dietas? _______________________________________

Qual sua relação com a comida: _____________________________________

Tem hábitos de programar o que vai comer? ___________________________

Prepara as próprias refeições? ______________________________________

Dá preferência a alimentos prontos? __________________________________

Acorda de madrugada e ataca a geladeira? ____________________________

Resiste a comer e depois que começa não ara mais? ____________________

Só para de comer quando está passando mal? _________________________

Tem preferência para doces ou salgados? _____________________________

Considera-se compulsivo? __________________________________________

A comida te serve de calmante? _____________________________________

Já teve depressão? _______________________________________________

Você se vê ansioso? ______________________________________________

Você se vê impulsivo? _____________________________________________

Você é explosivo? ________________________________________________

Já tentou suicídio? ________________________________________________

Já pensou em suicídio? ____________________________________________

Como é seu relacionamento com a balança? ___________________________

Com qual frequência você se pesa? __________________________________

Como é seu relacionamento com o espelho? ___________________________

Você tem noção de excesso de peso, ou só percebe em fotos, filmagem, ou

alguém o crítico?
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Qual é seu relacionamento com o exercício físico?

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Com que frequência vai as festas e baladas?

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Costuma ingerir bebidas alcoólicas, (se sim) quantas doses? ______________

Já deixou de ir em algum evento social por conta do excesso de peso? ______

Já foi prejudicado ocupacionalmente por conta do excesso de peso?

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Por que fez a opção pelo tratamento cirúrgico?

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Conhece alguém que já realizou a cirurgia, (se sim) como a pessoa está?

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Quais são as suas expectativas?
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Referências Externas e Internas?

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Metas e objetivos?
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Já realizou algum tipo de cirurgia?

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Como foi o processo anestésico?

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Já foi no psiquiatra (se sim) qual foi a queixa? Receitou algum medicamento?
Qual?
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HISTÓRIA

Infância:________________________________________________________
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Adolescência / Juventude:
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Doenças na família:
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SITUAÇÃO DE VIDA ATUAL:

Situação existencial / hábitos / interesses diversos:

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Família:
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Relacionamento afetivo:
_______________________________________________________________
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Trabalho: _______________________________________________________

Área Acadêmica: _________________________________________________

Relacionamentos Sociais:
_______________________________________________________________

Lazer: __________________________________________________________
Dificuldades atuais?
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Compartilha dificuldades com:

_______________________________________________________________
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Nível de satisfação atual: ___________________________________________

Experiências
traumáticas:_____________________________________________________
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Medos:_________________________________________________________
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EVOLUÇÃO CLÍNICA