ANAMNESE COM OS PAIS

CLIENTE – DADOS PESSOAIS:

Nome:__________________________________________________________ 

Idade:_______________________________ D.N:_____/_____ /____________ 

Endereço:_______________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 

Fone(s):________________________________________________________ 
 _ 

Mãe:______________________________________________Idade:________ 
Profissão:__________________________Escolaridade:__________________ 

Pai:_______________________________________________Idade:________ 
Profissão:__________________________Escolaridade:__________________ 

Irmãos:_________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 

Com quem mora?_________________________________________________ 

Casa ou Apartamento?_____________________________________________ 

Descreva de forma resumida a rotina familiar do cliente:

 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 

DADOS ESCOLARES:

Escola:_________________________________________________________ 

Endereço:_______________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 

Fones:__________________________________________________________ 

Desde quando?
 ___________________________________________________ 

Professora:______________________________________________________ 

Outros:_________________________________________________________ 
 

QUEIXA.

Comportamentos-problema que motivaram a procura – descrição

atual:___________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 

Dimensão do comportamento-problema:

Frequência:______________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 

Intensidade:_____________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 

Duração:________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 

Circunstâncias nas quais ocorre:

 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 

Histórico do comportamento-problema.

Quando iniciou:__________________________________________________ 

Como Iniciou:____________________________________________________ 

Como se desenvolveu até apresentar-se da forma atual?

 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 __________________________________________________________ 

O que ocorre imediatamente antes da ocorrência do problema?

 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 

O que ocorre imediatamente depois da ocorrência do problema?

 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 

Quais as conseqüências gerais do problema?

 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 

Quais as conseqüências quando o comportamento-problema não ocorre?

 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 

O que as outras pessoas dizem sobre o problema?

 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 

O que você pensa sobre o problema?

 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 

Houve tratamentos anteriores ou tentativa de resolver o problema mesmo

informal?

 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 

Condições gerais do cliente:

Doenças:________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 

Alimentação:_____________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 

Independência:___________________________________________________ 
 _______________________________________________________________