CLÍNICA ESCOLA DE PSICOLOGIA

EXAME CLÍNICO E PSICOLÓGICO – ANAMNESE ADOLESCENTE

ROTEIRO I
REALIZADO PREFERENCIALMENTE COM O(a) RESPONSÁVEL

ESTAGIÁRIO(a):_________________________________________________ PERÍODO:_________DATA: ___________

IDENTIFICAÇÃO
CLIENTE: ____________________________________________________________________ IDADE: _____ SEXO: _____
LOCAL DE NASCIMENTO:_____________________________ DATA DE NASCIMENTO: ____________ ETNIA:
___________
PROFISSÃO:_______________________________________ ESTADO CIVIL: _____________________________________
TELEFONE:________________________________________ E-MAIL: __________________________________________

CONFIGURAÇÃO FAMILIAR – RESPONSÁVEIS E IRMÃOS (EM ORDEM CRESCENTE)

_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSÃO: __________________ SEXO: ____
_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSÃO: __________________ SEXO: ____
_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSÃO: __________________ SEXO: ____
_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSAO: __________________ SEXO: ____
_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSÃO: __________________ SEXO: ____
_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSÃO: __________________ SEXO: ____
_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSÃO: __________________ SEXO: ____
SITUÇÃO CIVIL DOS(as) RESPONSÁVEIS:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
COM QUEM O(a) ADOLESCENTE MORA? ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

MOTIVO DA CONSULTA: _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
DESDE QUANDO HÁ A QUEIXA: ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

GESTAÇÃO E PARTO
COMO FOI A GESTAÇÃO:_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
CONDIÇÕES EMOCIONAIS:____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
HOUVE ALGUM EPISÓDIO MARCANTE DURANTE A GRAVIDEZ?_______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

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CONDIÇÕES DE NASCIMENTO:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

SAÚDE
O(a) ADOLESCENTE POSSUI ALGUMA DOENÇA (ASMA, ALERGIA, VISÃO, AUDIÇÃO, DORES, DESMAIOS, CONVULÇÕES)?_
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
O(a) ADOLESCENTE SOFREU ALGUM ACIDENTE? S ___ N ___FOI SUBMETIDO(a) A ALGUMA CIRURGIA?______________
_________________________________________________________________________________________________
OUTROS TRATAMENTOS:_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO
QUANDO CRIANÇA FOI AMAMENTADAO(a)?_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
COMO É A ALIMENTAÇÃO ATUALMENTE (PREFERÊNCIAS E RESTRIÇÕES)?______________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

SONO
COMO É O SONO?__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
RANGE OS DENTES? FALA DORMINDO? É SONÂMBULO(a)?_________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
DORME SOZINHO NO QUARTO OU DIVIDE COM ALGUÉM?__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

LINGUAGEM
FALA CORRETAMENTE (GAGUEIRA, LETRAS TROCADAS)? ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
RELATA OS FATOS EM SEQUÊNCIA TEMPORAL? __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

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ESCOLARIDADE
FREQUENTOU CRECHE QUANDO CRIANÇA? S ___ N ___ QUANTO TEMPO?_____________________________________
GOSTA DE IR À ESCOLA? S ___ N ___ GOSTA DE ESTUDAR?__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
REPETIU A SÉRIE ALGUMA VEZ? S ___ N ___ POR QUÊ? ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
DIFICULDADE EM ALGUMA MATÉRIA ESCOLAR?__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
TEM HÁBITO DE LEITURA?____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
FAZ AS LIÇÕES QUE OS PROFESSORES PASSAM?___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
MUDOU MUITAS VEZES DE ESCOLA? S ___ N ___ POR QUÊ?_________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
NA ESCOLA TEM AMIGOS(as) OU PREFERE FICAR SOZINHO(a)? ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
COMO É O RELACIONAMENTO COM OS AMIGOS DA ESCOLA(as)?____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

SEXUALIDADE
NA DINÂMICA FAMILIAR HÁ ESCLARECIMENTOS SOBRE SEXUALIDADE? S ___ N ___ COMO SÃO OS ESCLARECIMENTOS?
_________________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES AO TRABALHO TERAPEUTICO:__________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
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ROTEIRO II
REALIZADO PREFERENCIALMENTE COM O(a) ADOLESCENTE

ASPECTOS AMBIENTAIS E PESSOAIS

VOCÊ TEM AMIGOS FORA DO AMBIENTE ESCOLAR? S ___ N ___ COMO É SEU RELACIONAMENTO COM ELES(as)?______
_________________________________________________________________________________________________
VOCÊ SAI A NOITE SOZINHO(a)? S ___ N ___ COM QUE FREQUÊNCIA?_________________________________________
TEM HORÁRIO PARA VOLTAR PRA CASA QUANDO SAI A NOITE?______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

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SEUS AMIGOS FREQUENTAM SUA CASA? S ___ N ___ VOCÊ OS VISITA? S ___ N _________________________________
COMO É A RELAÇÃO DA SUA FAMÍLIA COM SEUS AMIGOS?_________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
FAZ ALGUM ESPORTE? S ___ N ___ O QUE O ESPORTE REPRESENTA EM SUA VIDA? ______________________________
_________________________________________________________________________________________________
QUAIS SUAS ATIVIDADES PREFERIDAS?__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
COMO É SEU RELACIONAMENTO COM SEUS RESPONSÁVEIS?________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
E COM SEUS IRMÃOS?_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
QUAIS MEDIDAS DISCIPLINARES S SÃO APLICADAS EM VOCÊ?________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
QUEM AS APLICA?__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
COMO VOCÊ REAGE A ESSAS MEDIDAS DISCIPLINARES?____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
DESCREVA SEU COTIDIANO SEMANAL?__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
DESCREVA SUA PRÓPRIA PESSOA EM NÍVEL EMOCIONAL?__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

_________________________________ ___________________________________
ASSINATURA DO(a) RESPONSÁVEL ASSINATURA DO(a) ESTAGIÁRIO(a)

______________________________________
ASSINATURA DO(a) ORIENTADOR(a)