QUESTIONÁRIO DE HISTÓRIA VITAL - (Lázarus, 1980)

1) DADOS GERAIS:
Nome: __________________________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________________
Idade: ________________________ Ocupação: _________________________________________________
Estado civil: (faça um círculo em volta da palavra certa)
Solteiro (a) noivo (a) separado (a) divorciado (a) viúvo (a) casado (a)
casado (a) com segundas núpcias

2) DESCRIÇÃO DOS PROBLEMAS:

a) Descreva com suas próprias palavras a natureza dos seus principais problemas e sua duração:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

b) Faça um breve resumo da história e do desenvolvimento de suas queixas (desde o início até o presente)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

c) Na escala abaixo faça uma estimativa da gravidade do seu problema:

levemente grave moderadamente grave bem extremamente grave
incômodo totalmente incapacitante

d) A quem você consultou anteriormente sobre o(s) seu(s) problema(s) atual (ais)?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

e) Você está fazendo uso de alguma medicação? Em caso positivo, qual, em que quantidade e com que
resultados?_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

3) DADOS PESSOAIS:
a) Data de Nascimento: _____________________________________________________________________

b) Condições de sua mãe durante a gravidez (até onde você souber):

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
c) Sublinhe os itens abaixo que ocorreram durante a sua infância:
terrores noturnos enurese noturna roer as unhas sonambulismo chupar os dedos
gagueira temores infância feliz infância infeliz
Outros itens: _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

d) Saúde durante a infância:

Ruim ( ) Boa ( ) Excelente ( )
Relação de doenças: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

e) Saúde durante a adolescência:

Ruim ( ) Boa ( ) Excelente ( )

f) Qual seu peso? __________________________________________________________________________

g) Você foi submetido a alguma intervenção cirúrgica? (Favor fazer uma relação delas, indicando a idade na
época). __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

h) Algum acidente?_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

i) Faça uma lista dos seus cinco principais temores:

1. ______________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________________________

j) Sublinhe os itens seguintes que se aplicam a você:

cefaléias vertigens desmaios palpitações raiva distúrbios estomacais

ansiedade distúrbios intestinais conflitos fadiga inapetência uso de sedativos
insônia tremores pesadelos entrar em pânico alcoolismo sentir-se tenso
depressão idéias de suicídio uso de drogas solidão incapaz de descansar
problemas sexuais alergias não gostar de fins de semana e férias muito ambicioso
envergonhar-se de estar c/ outras pessoas consegue fazer amigos sentimentos de inferioridade
não consegue tomar decisões não consegue se manter em um emprego problemas de memória
condições familiares ruins problemas financeiros incapaz de se divertir sudorese excessiva
uso freqüente de aspirinas ou de analgésicos dificuldades de concentração
k) Sublinhe as palavras abaixo que se adaptam a você:

inútil / desprezível / “um João ninguém” / a vida é vazia / inadequado / estúpido, incompetente / ingênuo /
“não consegue fazer nada certo” / culpado / mau / moralmente errado / pensamentos horríveis / hostil /
pleno de ódio / ansioso / agitado / covarde indeciso / vive em pânico / agressivo / feio / deformado / sem
atrativos / repulsivo deprimido / solitário / não amado / equivocado / aborrecido / impaciente / confuso
/infiel sempre em conflito / arrependido / respeitável / compreensivo / atraente / fiel / respeitador
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

l) Interesses, hobbies e atividades atuais: _______________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

m) Como é ocupada a maior parte do seu tempo livre?____________________________________________

________________________________________________________________________________________

n) Qual foi o último nível escolar que você completou?___________________________________________

o) Habilidades acadêmicas, potencialidades e pontos fracos: _______________________________________

________________________________________________________________________________________

p) Você já foi alguma vez incomodado (a) ou severamente importunado (a) ?_________________________
________________________________________________________________________________________

q) Você faz amigos facilmente?_______________________________________________________________

r) Você os mantém?________________________________________________________________________

4) DADOS LABORATIVOS:
a) Que tipo de trabalho você está desenvolvendo atualmente?______________________________________
________________________________________________________________________________________
b) Tipos de trabalho desempenhados no passado?________________________________________________
________________________________________________________________________________________
c) O seu trabalho atual o satisfaz? (Em caso negativo, em quais aspectos não está satisfeito?)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
d) Quanto você ganha?_________________________ Quanto você gasta?____________________________
e) Ambições:
Passadas: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Atuais: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

5) HISTÓRIA SEXUAL:
a) Atitudes dos pais em relação ao sexo (por exemplo, havia informações ou discussões sobre sexo em
casa)?___________________________________________________________________________________
b) Quando e como ocorreu o seu primeiro conhecimento sobre sexo?________________________________
________________________________________________________________________________________
c) Quando você se tornou consciente pela primeira vez dos seus próprios impulsos sexuais?
________________________________________________________________________________________
d) Você se sentiu alguma vez ansioso ou culpado por se sentir excitado ou por masturbar-se? Em caso
positivo, favor explicar. _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
e) Cite quaisquer detalhes importantes em relação à sua primeira ou às subseqüentes experiências
sexuais.__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
f) A sua vida sexual é satisfatória? (Em caso negativo, favor explicar.) ________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
g) Informe sobre quaisquer reações significativas heterossexuais (e / ou homossexuais)._________________
________________________________________________________________________________________

6) HISTÓRIA MENSTRUAL:
Idade da menarca?________________________________________________________________________
Você foi informada a respeito ou sentiu um choque quando ocorreu pela primeira vez?__________________
________________________________________________________________________________________
Suas menstruações são regulares?____________________________________________________________
Duração: _________________________________________________________________________________
Você sente dores?_________________________________________________________________________
Data do último período menstrual: ____________________________________________________________
Sua menstruação afeta seu humor? ___________________________________________________________
7) HISTÓRIA CONJUGAL:
Há quanto tempo você conhecia seu cônjuge antes do casamento? Idade do marido / esposa:
________________________________________________________________________________________
a) Personalidade do marido ou esposa (em suas próprias palavras)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
b) Em que áreas há compatibilidade? __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
c) Em que áreas há incompatibilidade? _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
d) Como você se relaciona com seus parentes afins? (incluindo cunhados e cunhadas).__________________
________________________________________________________________________________________
Quantos filhos você tem? Faça uma lista anotando seus sexos e idades.
e) Algum dos seus filhos apresenta problemas especiais? __________________________________________
f) Existem quaisquer detalhes importantes em relação à interrupção da gravidez ou abortos?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
g) Comentários sobre casamentos anteriores e detalhes resumidos.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

8) DADOS FAMILIARES:
a) Pai: Vivo ( ) ou falecido ( )? Se falecido, indique sua idade quando do óbito. _________________________
Causa do óbito: ___________________________________________________________________________
Se vivo, qual sua idade atual? ________________________________________________________________
Ocupação: _______________________________________________________________________________
Saúde: __________________________________________________________________________________
b) Mãe: Viva ( ) ou falecida ( )? Se falecida, indique sua idade quando do óbito. _______________________
Causa do óbito: ___________________________________________________________________________
Se viva, qual sua idade atual? ________________________________________________________________
Ocupação: _______________________________________________________________________________
Saúde: __________________________________________________________________________________
c) Irmãos:
Número de irmãos: ________________________________________________________________________
Idade dos irmãos: __________________________________________________________________________
Número de irmãs: _________________________________________________________________________
Idade das irmãs: ___________________________________________________________________________
d) Relacionamento com os irmãos e irmãs:
a) no passado :____________________________________________________________________________
b) atualmente: ____________________________________________________________________________
e) Dê uma descrição da personalidade do seu pai e de sua atitude em relação a você (no passado e
atualmente). _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
f) Dê uma descrição da personalidade de sua mãe e de sua atitude em relação a você (no passado e no
presente). ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
g) De que maneiras você foi punido por seus pais quando criança?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
h) Dê uma impressão de sua atmosfera familiar (isto é, do lar em que você foi criado). (Mencione o estado
de compatibilidade entre os pais e entre os filhos).
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
i) Você confiava em seus pais?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
j) Seus pais o (a) compreendiam?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
k) De uma maneira geral você se sentia amado e respeitado por seus pais? Se você tem um padrasto ou uma
madrasta, dê a idade em que a sua mãe ou o seu pai se casou novamente.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
l) Faça um resumo da sua iniciação religiosa:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
m) Se você não foi criado por seus pais, quem o fez e entre que anos (idade)?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________ __________________________________________________________________
n) Alguém interferiu em seu casamento, trabalho, etc. (pais, parentes, amigos)?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
o) Quem são as pessoas mais importantes da sua vida?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

8) INFORMAÇÕES ADICIONAIS:
a) Relate quaisquer experiências angustiantes ou que lhe causassem medo não mencionado anteriormente.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
b) Cite os benefícios que você espera obter da terapia: ____________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
c) Cite quaisquer situações em que façam com que você se sinta calmo e relaxado.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
d) Alguma vez você já perdeu o controle? (por exemplo, irritabilidade ou choros ou agressão?) Em caso
positivo, por favor, descrever.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
e) Favor acrescentar quaisquer informações que não tenham sido abrangidas por este questionário e que
possam auxiliar seu terapeuta e compreendê-lo (a) e ajudá-lo (a) :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________ ___________________________________________________________________
f) Você alguma vez tentou ou pensou seriamente em suicídio? Em caso positivo, favor descrever.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

9) AUTO DESCRIÇÃO: (Favor completar os seguintes itens) :

a) Eu sou uma pessoa que ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
b) Toda minha vida ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
c) Desde que eu era criança __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
d) Uma das coisas de que eu me orgulho é______________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
e) É difícil para eu admitir que ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
f) Uma da coisa de que eu não posso me esquecer é ______________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
g) Uma das coisas de que eu me sinto culpado (a) é ______________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
h) Uma das coisas que ocorre quando se têm problemas é ________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
i) Uma das maneiras pelas quais as pessoas podem me atingir é ____________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
j) Eu poderia chocá-lo se:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
k) Uma mãe deveria ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
l) Se eu me zangasse com você _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
m) Um pai deveria_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
n) Se eu não tivesse medo de perder o controle, eu poderia _______________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________________ ___________________________________________________________________
o) Uma das coisas com que me aborreço é ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
p) Se eu lhe dissesse o que estou sentindo agora_________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
q) Uma coisa ruim que ocorre quando se cresce é ________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
r) Uma das maneiras pelas quais eu poderia me ajudar, mas não faço é ______________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

10) AVALIAÇÃO SUMÁRIA:

O que ocorre com o seu atual COMPORTAMENTO que você gostaria de mudar?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
b) Que sentimentos você gostaria de alterar (por exemplo – aumentar ou diminuir)?____________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
c) Que SENSAÇÕES são especialmente:
1) Agradáveis para você? ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2) Desagradáveis para você?_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
d) Descreva uma IMAGEM ou fantasia bastante agradável. _________________________________________
________________________________________________________________________________________
e) Descreva uma IMAGEM ou fantasia bastante desagradável. ______________________________________
________________________________________________________________________________________
f) O que você considera como sendo seu PENSAMENTO ou idéia mais irracional? _______________________
________________________________________________________________________________________

g) Descreva os relacionamentos interpessoais que lhe dão:

1) Alegria ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2) Desgosto: ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
h) Que características pessoais você acha que um terapeuta deveria possuir?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
i) Como você descreveria as interações ideais de um terapeuta com seus / suas clientes?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
j) O que você acha que o terapeuta poderá fazer por você e quanto tempo você acha que a sua terapia
deverá demorar? __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
k) Em poucas palavras, em que você acha que consiste a terapia? ___________________________________
________________________________________________________________________________________

11) HISTÓRIA SEQUENCIAL:

Favor resumir as suas memórias e experiências mais significantes entre as seguintes idades:
0–5: ____________________________________________________________________________________
6–10:____________________________________________________________________________________
11–15:___________________________________________________________________________________
16–20:___________________________________________________________________________________
21-25:___________________________________________________________________________________
26-30:___________________________________________________________________________________
31-35:___________________________________________________________________________________
36-40:___________________________________________________________________________________
41-45:___________________________________________________________________________________
46-50___________________________________________________________________________________
51-55:___________________________________________________________________________________
56-60: ___________________________________________________________________________________
61-65: ___________________________________________________________________________________
Acima de 66 anos: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

12) PALAVRAS DEFINIDORAS:

Utilize o espaço restante para apresentar definições de você (como elas seriam feitas por):
a) Por você mesmo: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
b) Por seu cônjuge (se você for casado) : _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________
c) Por seu melhor amigo: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
d) Por qualquer pessoa que não goste de você: __________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Fonte: http://tede.biblioteca.ucg.br/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=235