ANAMNESE COM OS PAIS

CLIENTE – DADOS PESSOAIS:

Nome:__________________________________________________________

Idade:_______________________________ D.N:_____/_____ /____________

Endereço:_______________________________________________________
_______________________________________________________________

Fone(s):________________________________________________________
_

Mãe:______________________________________________Idade:________
Profissão:__________________________Escolaridade:__________________

Pai:_______________________________________________Idade:________
Profissão:__________________________Escolaridade:__________________

Irmãos:_________________________________________________________
_______________________________________________________________

Com quem mora?_________________________________________________

Casa ou Apartamento?_____________________________________________

Descreva de forma resumida a rotina familiar do cliente:

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_______________________________________________________________
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DADOS ESCOLARES:

Escola:_________________________________________________________

Endereço:_______________________________________________________
_______________________________________________________________

Fones:__________________________________________________________

Desde quando?
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Professora:______________________________________________________

Outros:_________________________________________________________
QUEIXA.

Comportamentos-problema que motivaram a procura – descrição

atual:___________________________________________________________
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Dimensão do comportamento-problema:

Frequência:______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Intensidade:_____________________________________________________
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_______________________________________________________________

Duração:________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Circunstâncias nas quais ocorre:

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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Histórico do comportamento-problema.

Quando iniciou:__________________________________________________

Como Iniciou:____________________________________________________

Como se desenvolveu até apresentar-se da forma atual?

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_______________________________________________________________
__________________________________________________________

O que ocorre imediatamente antes da ocorrência do problema?

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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
O que ocorre imediatamente depois da ocorrência do problema?

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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Quais as conseqüências gerais do problema?

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_______________________________________________________________

Quais as conseqüências quando o comportamento-problema não ocorre?

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_______________________________________________________________

O que as outras pessoas dizem sobre o problema?

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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

O que você pensa sobre o problema?

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_______________________________________________________________

Houve tratamentos anteriores ou tentativa de resolver o problema mesmo

informal?

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Condições gerais do cliente:

Doenças:________________________________________________________
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Alimentação:_____________________________________________________
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Independência:___________________________________________________
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