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ANAMNESE VASECTOMIA OU LAQUEADURA

Data: _____/_____/______

IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE:

NOME: _______________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: _________________________________________________________

SEXO: ________________________________________________________________________

IDADE: _______________________________________________________________________

ESCOLARIDADE: ________________________________________________________________

OCUPAÇÃO PROFISSIONAL: ______________________________________________________

ENDEREÇO: ___________________________________________________________________

TELEFONE: ____________________________________________________________________

E-MAIL: ______________________________________________________________________

ESTADO CIVIL: _________________________________________________________________

NOME DO (A) CÔNJUGE: _________________________________________________________

ESCOLARIDADE E PROFISSÃO DO (A) CÔNJUGE: ______________________________________

TELEFONE DE UM FAMILIAR OU DO (A) CÔNJUGE : ____________________________________

FILHOS: ______________________________________________________________________

RENDA FAMILIAR: ______________________________________________________________

RELIGIÃO:_____________________________________________________________________

DATA DE PREENCHIMENTO DE MANIFESTAÇÃO DE VONTADE: __________________________

MÉDICO: _____________________________________________________________________

DATA PREVISTA PARA A CIRURGIA: ________________________________________________

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GENOGRAMA

QUESTIONÁRIO

1. Quais métodos contraceptivos utiliza ou já utilizou?

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2. Qual o procedimento que deseja realizar Laqueadura ou Vasectomia? Por que optou
por este procedimento?
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3. É possível realizar a reversão do procedimento cirúrgico ao qual se submeterá?

Explique.
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4. O seu cônjuge concorda com o procedimento?

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5. Já passou pelo falecimento de algum filho?

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6. Qual o tempo de convivência conjugal? Como está o relacionamento?

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7. Vocês moram na mesma casa? Quantos filhos residem com vocês?

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8. Para você qual o número ideal de filhos para um casal? E para seu cônjuge?
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9. Qual idade e data de nascimento de seus filhos?

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10. Se mulher, já sofreu algum aborto? Quando?

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11. Já teve depressão? Quando? Já fez uso de medicação?

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12. Você se acha ansioso (a)? Já fez uso de medicação?

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13. Já passou com o médico psiquiatra? Se sim, qual a queixa.

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14. Você já pensou em suicídio? Quando?

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15. Já fez psicoterapia? Se a resposta for positiva fale o porquê e quando?

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16. Tem algum problema de saúde? Está em tratamento? Faz uso de alguma medicação?
(clínico ou psiquiátrico)
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17. Você se considera: De 0 a 10,

( ) impulsivo(a) ( ) nervoso(a)

( ) com pouca tolerância a frustração

( ) com baixa auto-estima ( ) preocupado (a) demais

( ) resolvedor (a) dos problemas dos outros

18. Qual a sua expectativa quanto à cirurgia? O que pode mudar em sua vida após a
realização da mesma?
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19. Caso mude de ideia após o procedimento, o que poderá ser feito?
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20. A decisão pelo procedimento partiu de quem?

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21. Você considerou continuar utilizando ou utilizar outros métodos contraceptivos?

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22. Qual a posição de sua família com relação à realização do procedimento?

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23. Como acredita que será a relação sexual após o procedimento?

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24. Conhece alguém que já realizou a cirurgia? Se sim, como foi a experiência desta
pessoa?
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25. Já realizou algum tipo de cirurgia? Como foi o processo anestésico?

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26. Você se sente determinado (a) e seguro (a) para realizar a cirurgia?
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27. Está ciente dos riscos e complicações assim como os benefícios da mesma? O que acha
sobre essas possibilidades?
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28. Você tem alguma dúvida sobre a cirurgia, cuidados pré e pós-operatórios? Tem alguma
dúvida que não perguntou ao médico?
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29. Observações e pontuações do (a) psicólogo (a):

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Eu, __________________________________________________________________________
portador do RG nº __________________________ e CPF nº
____________________________, confirmo todas as informações passadas e estou ciente das
orientações recebidas pelo(a) psicólogo(a) nessa entrevista.

Sem mais,

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Assinatura do(a) avaliado(a)

______________________________________
Assinatura do(a) psicólogo(a)