PSIQUE- CLINICA PSICOLOGICA

Rua: 07 de Setembro, n 701- sala 01.

Centro-Norte Teresina-PI
Telefones: 3222-2291/ 998118 4405
Cep:64000210

ANAMNESE (ADULTO)
1-DADOS SOBRE O CONSULENTE:
-Nome:..............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
-Idade:....................... Data do Nascimento: ................/............................../.................................
-Sexo:............................... Naturalidade:........................................................................................
-Grau de Instrução:...............................................................Religião:.............................................
Praticante? ( ) sim ( )não
-Outros cultos Religioso? ( ) sim ( )não
Quais:- .............................................................................................................................................

2- FILIAÇÂO:
-Nome do Pai:...................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
-Idade:....................... Profissão:.......................................................................................................
-Naturalidade:...........................................Grau de instrução:..........................................................
-Nome da Mãe:.................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
-Idade:....................... Profissão:.......................................................................................................
-Naturalidade:...........................................Grau de instrução:..........................................................
Quantidade de Irmãos:......................................................................................................................
-Ordem de Nascimento:....................................................................................................................

3-ENDEREÇO RESIDENCIAL:.....................................................................................................
..........................................................................................................................................................
-Fone fixo:..............................................Celulares:.........................................................................

4-CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS:
-menos de um salário mínimo ( )
-um salário mínimo ( )
-de 2 a 3 salários ( )
- de 4 a 8 salários ( )
-Acima de 8 salários ( )
-Quantas pessoas trabalham em sua família?
( ) 2 pessoas ( ) 1 pessoa ( )4 pessoas ( )5 pessoas
-Quem são?......................................................................................................................................
-Numero de Dependentes:...............................................................................................................
Família reside em :
( ) casa própria ( )casa alugada ( )casa cedida
-OBSERVAÇÔES:
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-Consulta psicológica anteriormente?

( ) sim ( )não
-Encaminhado por quem?
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5-MOTIVO DA PROCURA? (Queixa Principal e Secundária).

Queixa Principal:..............................................................................................................................
-Queixa Securária:............................................................................................................................
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6-HISTÓRICO DAS DIFICULDADES RELATADAS: (DESDE QUANDO APRESENTA A

QUEIXA; CORRELAÇÃO COM FATOS DA VIDA).
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7-DINAMICA DO RELACIONAMENTO:
-social:..............................................................................................................................................
-lazer:................................................................................................................................................

8-DINAMICA NAS ÁREAS ESCOLAR E PROFISSIONAL:

a) Na Escolar (entrada, fracasso/sucesso, história escolar, dificuldades, mudanças de escola,
comportamento).
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b) Profissional. ( forma de admissão, mudanças de emprego, mudança de função, dificuldades,
realização profissional).
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9- AREA DE SAÚDE:
a) Pessoal (estado de saúde, tratamento, medicamentos)
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b)FAMILIAR(histórico geral, estado de saúde repetitivo, tratamento).
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10- ASPECTOS SIGNIFICATIVOS PERCEBIDOS DURANTE A ANAMENESE:

-postura geral:............................................................................................................................
-cuidados pessoas:......................................................................................................................
-fluência verbal:.........................................................................................................................
- organização cognitiva (idéias/ pensamentos):.........................................................................
...................................................................................................................................................
-tques/hábitos/manipulação:......................................................................................................
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11-SÍNTESE DA ANAMNESE REALIZADA:

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PROFISSIONAL