FICHA ANAMNESE PSICOLÓGICA

- Nome: ___________________________________________________
Data de Nasci.: ___/___/___ Estado Civil: ____________________
Escolaridade:__________________ Profissão: __________________
Endereço: ________________________________________________
Tel.: ( ) _______- _______ E-mail: ____________________________

INFORMAÇÕES IMPORTANTES

Hobbies e atividades que pratica: _____________________________________________________

Realiza algum tipo de acompanhamento médico? ________________________________________
Faz uso de Medicamento? __________________________________________________________
Faz uso de Cigarro, álcool ou outras substâncias? _______________________________________
Já fez acompanhamento Psicológico antes? _______________ Por quanto tempo? _____________

IDENTIFICAÇÃO DOS PAIS

Nome do Pai: ____________________________________________ Idade: _________________

Nome da mãe _____________________________________________ Idade: ________________

MOTIVO MANIFESTO DA CONSULTA / QUEIXA PRINCIPAL

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Quando surgiu os sintomas? ____________________________________________________

Antecedentes Familiares? ______________________________________________________
Dados Significativos na Infância: _________________________________________________
Aspectos emocionais: __________________________________________________________

PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:
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