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QUESTIONÁRIO DE HISTÓRICO DE VIDA

Objetivo deste Questionário

O objetivo deste questionário é obter um quadro compreensivo de seu histórico de
vida. No trabalho científico, são necessários registros, visto que eles permitem lidar mais
completamente com os problemas de uma pessoa. Respondendo a estas questões o mais
completa e acuradamente possível, você facilitará seu programa terapêutico. Solicito-lhe que
responda essas questões de rotina em seu tempo livre, ao invés de usar o seu horário de consulta
para fazê-lo.

É compreensível que você possa estar preocupado com o que acontece com a
informação que você fornece sobre sua pessoa, visto que muito desta informação é altamente
pessoal. Registro de casos são estritamente confidenciais. Nenhum Estranho Tem Permissão de
Ver o Seu Registro de Caso sem o Seu Consentimento.

Se você não desejar responder a alguma questão, simplesmente escreva “Prefiro não
responder”.

Data:______________________
1. Dados gerais:
Nome: _____________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________
_____________________________________________Telefone: _____________________
Idade: ______________________________ Ocupação: ______________________________
Por quem você foi enviado? ____________________________________________________
Com quem você está vivendo agora? (Relacione as pessoas) ___________________________
___________________________________________________________________________
Você mora numa casa, hotel, quarto, apartamento, etc? _______________________________
___________________________________________________________________________
Estado civil: (Circule a resposta)
Solteiro; noivo; casado; casado em segundas núpcias; separado; desquitado; divorciado; viúvo.
2. Dados Clínicos
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(a) Descreva, em suas próprias palavras, a natureza de seus problemas principais e a sua
duração:

(b) Dê uma breve descrição da história e desenvolvimento de suas queixas (do início até o
presente):

(c) Na escala abaixo avalie, por favor, a gravidade de seu(s) problema (s):
__________ ______________ _______ ____________ ___________
Levemente Moderadamente Muito Extremamente Totalmente
Perturbador Grave Grave Grave Incapacitador

(d) Quem você já consultou sobre seu(s) problema(s) atual(is)?

3. Dados Pessoais:
(a) Data de nascimento: ___________________ Lugar de nascimento: __________________

(b) Condição da mãe durante a gravidez (o que você sabe):

(c) Sublinhe quais das palavras abaixo se aplicam à sua infância:

Pesadelos noturnos Molhar a cama (enurese) Sonambulismo
Chupar o dedo Comer as unhas Gagueira
Medos Infância feliz Infância infeliz
Outro:

(d) Como era a sua saúde durante a infância?

Relacione as doenças:
(e) Como era sua saúde durante a adolescência?
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Relacione as doenças:

(f) Qual é a sua altura? ________________ seu peso? ___________________

(g) Alguma(s) cirurgia(s)? (Por favor, relacione-as juntamente com sua idade na época)

(h) Qual foi a última vez que você foi examinado por um médico?

(i) Algum acidente?

(j) Relacione seus medos principais:

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

(k) Sublinhe qualquer das condições abaixo que se aplica à sua pessoa:
Dores de cabeça Tonteira Desmaios
Palpitações Problemas de estômago Falta de apetite
Distúrbios intestinais Fadiga Insônia
Pesadelos Ingestão de sedativos Alcoolismo
Sentir tensão Sentir pânico Tremores
Depressão Idéias suicidas Tomar drogas
Incapacidade para relaxar Problemas sexuais Timidez com as pessoas
Não conseguir fazer amigos Super-ambição Não poder tomar decisões
Problemas de memória Dificuldade de concentração Problemas em casa
Problemas financeiros Incapacidade para divertir Sentimento de inferioridade
Não conseguir manter um Não gostar de fins de
emprego semana e férias
Outros:

(l) Sublinhe quaisquer das seguintes palavras que sejam aplicáveis à sua pessoa:
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Sem valor, sem utilidade, “zé ninguém”, “vida vazia”.

Inadequado, estúpido, incompetente, ingênuo, “não consigo fazer nada direito”.
Culpado, mau, moralmente errado, pensamentos horríveis, hostil, cheio de ódio.
Ansioso, agitado, covarde, inassertivo, em pânico, agressivo.
Feio, deformado, não-atraente, repulsivo.
Deprimido, solitário, não-amado, mal-entendido, entediado, inquieto.
Confuso, sem confiança, conflituoso, cheio de remorso.
Digno, simpático, inteligente, atraente, confiante, considerado.
Outros:

(m) Interesses, hobbies e atividades atuais:

(n) Como a maior parte do seu tempo livre é ocupado?

(o) Que grau de escolaridade você completou?

(p) Habilidades escolares; pontos fracos e fortes:

(q) Você já foi ameaçado ou gravemente atormentado?

(r) Você faz amigos facilmente?

Você os mantém?

4. Dados Ocupacionais:
(a) Que tipo de trabalho você está fazendo agora?

(b) Que tipos de trabalho teve no passado?

(c) O seu trabalho atual o satisfaz? (Se não, em que aspecto você está insatisfeito?)
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(d) Quanto você ganha?______________________ Quanto você gasta? _________________

(e) Ambições:
No passado:

No presente:

5. Informação Sexual:
(a) Atitudes paternais com relação ao sexo (por exemplo, houve instrução sexual ou discussões
em casa?)

(b) Quando e como você obteve sua primeira informação sobre sexo?

(c) Você alguma vez experienciou ansiedades ou sentimentos de culpa provenientes de sexo
ou masturbação? Se “sim”, por favor explique.

(d) Dê quaisquer detalhes relevantes com relação a sua primeira ou subsequentes experiências
sexuais:

(e) Sua vida sexual presente é satisfatória? Se “não”, por favor explique.

(f) Dê informação sobre quaisquer reações heterossexuais (e/ou homossexuais) significativas:

6. Histórico Menstrual:
Idade da primeira menstruação: ____________ Você foi informada ou ela veio como um
choque? _____________________________
É regular? ______________________ Duração: ____________________________________
Você tem cólicas? ________________Data da última menstruação: _____________________
Suas regras afetam seu humor? __________________________________________________

7. Histórico Conjugal:
Há quanto tempo você está casado(a)? _____________________________
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Há quanto tempo você conhecia seu companheiro(a) antes do noivado? __________________

Idade do marido/mulher: ______________________
Ocupação do marido/mulher: ___________________________________________________
Personalidade do marido/mulher (em suas palavras):

Em que áreas há compatibilidade?

Em que áreas há incompatibilidade?

Como você combina com a família de seu marido/mulher? (Incluindo cunhados e cunhadas).

Quantos filhos você tem? _____________ Por favor, relacione sexo e idades:

Algum de seus filhos apresenta problemas especiais?

Algum detalhe relevante com relação a abortos?

Forneça detalhes de matrimônio(s) anterior(es):

8. Dados Familiares:
(a) Pai:
Vivo ou morto? _______________ Se morto, qual a idade na época da morte?__________
Causa da morte: ___________________________________________________________
Se vivo, qual a idade agora? _______________
Ocupação: _______________________________________________________________
Saúde: __________________________________________________________________

(b) Mãe:
Viva ou morta? ______________ Se morta, qual a idade na época da morte? __________
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Causa da morte: ___________________________________________________________

Se viva, qual a sua idade agora? ________________
Ocupação: _______________________________________________________________
Saúde: __________________________________________________________________

(c) Irmãos:
Número de irmãos: ____________Idade dos irmãos: _____________________________
Número de irmãs: _____________Idade das irmãs: _______________________________
Relacionamento com os irmãos:
No passado:

No presente:

Dê uma descrição da personalidade de seu pai e sua atitude para com você (no passado e no
presente):

Dê uma descrição da personalidade de sua mãe e sua atitude para com você (no passado e no
presente):

De que maneira você foi punido por seus pais quando criança?

Dê uma impressão do clima de seu lar (isto é, o lar no qual você cresceu. Mencione o estado de
compatibilidade entre seus pais e entre os pais e os filhos):

Você podia confiar em seus pais?

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Se você tem padrasto ou madrasta, dê a sua idade quando seu pai ou sua mãe se casou
novamente:

Dê um esboço de sua educação religiosa:

Se você não foi criado por seus pais, quem o(a) criou, e entre que idades?

Alguém (pais, parentes, amigos) alguma vez interferiu no seu casamento, ocupação, etc.?

Quais são as pessoas mais importantes em sua vida?

Algum membro de sua família sofre de alcoolismo, epilepsia, ou qualquer coisa que possa ser
considerada como um distúrbio mental? Forneça detalhes.

Há outros membros na família sobre os quais é relevante dar informação sobre doenças, etc.?

Relate quaisquer experiências atemorizantes ou perturbadoras não mencionadas previamente:

Relacione quaisquer situações que o(a) fazem sentir-se particularmente ansioso(a):

Relacione os benefícios que você espera receber da terapia:

Relacione quaisquer situações que o(a) fazem sentir-se calmo(a) ou relaxado(a):

Você já perdeu o controle de temperamento (chorando ou agredindo)? Se “sim”, por favor

descreva.
Autodescrição:
Por favor, complete o seguinte:
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Eu sou _____________________________________________________________________
Eu sou _____________________________________________________________________
Eu sou _____________________________________________________________________
Eu sou _____________________________________________________________________
Eu sinto ____________________________________________________________________
Eu sinto ____________________________________________________________________
Eu sinto ____________________________________________________________________
Eu sinto ____________________________________________________________________
Eu penso ___________________________________________________________________
Eu penso ___________________________________________________________________
Eu penso ___________________________________________________________________
Eu penso ___________________________________________________________________
Eu desejo ___________________________________________________________________
Eu desejo ___________________________________________________________________
Eu desejo ___________________________________________________________________
Eu desejo ___________________________________________________________________

Use os espaços brancos destas páginas para dar uma descrição de você, como seria descrito:
(a) Por você mesmo
(b) Por seu(sua) marido/esposa, se casada(o)
(c) Por seu(sua) melhor amigo(a)
(d) Por alguém que não gosta de você