AULA 36 | 2021

CADERNO
DO
PROFESSOR
POR GRUPO MOVER



 AULA 36 | 2021

CHOQUE
SÉPTICO



 EDITORA

© Grupo MOVER

STARTUP de ensino médico que preza por inovação em suas atividades. Vem realizando
atividades desde 2019 com cursos presenciais e através de suas plataformas digitais.

MOVER… verbo, ação, movimento. Mover, de sair do lugar comum, de fugir a zona de
conforto. Ensino, da paixão dos quatro criadores da empresa pela arte de trocar
conhecimento constantemente. E multiplicar e perpetuar essa arte.

Inovação na proposta da empresa, na forma de ensinar, no formato de seus cursos.

Inovação na cara urbana, industrial, quase que completamente afastada da medicina e
completamente afastada dos clichês. Nada contra eles, mas não combina conosco, nem
com nossas histórias.

Praticamente pulamos dos jalecos amarrotados da graduação e internato, para dentro

de macacões, uniformes e pijamas cirúrgicos. Normalmente a bota ocupava o lugar do
sapato social e os plantões agitados, o lugar da vida em consultório planejado. Pulamos
para dentro da vida que realmente gostaríamos de ter.

Grupo MOVER: Fissurados por Emergência

CASO DA SEMANA
AULA 36 | 2021
Todo mundo levantou para tomar o café da manhã na casa de repouso
“Jesus te Ama", menos seu Jefferson. Estranho. Ele sempre era o
primeiro a se levantar, com a caneca na mão e o prato no outro. Pão
com ovo e café com leite todo dia. No auge dos 89 anos, nem parecia
ter a idade que tem.

Antônia, uma das cuidadoras da casa de repouso, já reparou que,

desde ontem, ele vinha mais quieto, mais calado e que de noite
apresentou uns tremores. Chegou a pedir cobertores a mais e logo
pegou no sono.

— Seu Jefferson! — chamou Antônia.

Ele abriu o olho, mas estava bem sonolento.

Ela ia aproveitar para administrar a losartana de toda manhã, mas

resolveu medir a PA antes, já que ele estava diferente hoje. 90 x 60
mmHg. Para o Hospital Trincheiras, agora!

Na triagem do Trincheiras, foram averiguados os seguintes sinais vitais

e o paciente foi encaminhado para a sala amarela.

Sinais aferidos: PA 90 x 60 mmHg | FC 110 bpm | FR 20 ipm | SpO2 94%

| Dextro 235 mg/dl | Temp 39oC | Glasgow 14.

 1. O que fazer quanto aos sinais acima relatados?

Sintomáticos.

Hiperglicemia sem sinal de cetoacidose diabética ou estado

hiperosmolar hiperglicêmico.

Alteração do nível de consciência sem sinal focal.

Taquicardia não digna de cardioversão.

As pessoas tem uma sede por tratar os sinais e sintomas encontrados

na triagem do paciente. Por enquanto, não tem o que ser feito… a não
ser, tentar descobrir o que está descompensando o paciente nesse
momento.

Nada de tratar hiperglicemia. Nada de tratar taquicardia agora. Nada

disso. Agora outros dois sintomas a gente acaba tratando. Febre e
hipotensão. Sintomáticos e expansão volêmica IV.

***

Você chegou para atender seu Jefferson e pensou logo em um quadro

infeccioso.

2. Quais os dois principais sítios de acometimento para

infecção em pacientes idosos?

Infecção do trato urinário (ITU);

Infecção do trato respiratório (ITR).















 ***

3. Que exames laboratoriais você solicitaria nesse momento?

Os exames que atendem nossa avaliação na tabela do SOFA. Vamos

falar disso mais adiante.

Você estava indo para a sala do lado para pegar o papel de solicitação
de exames, quando a equipe de enfermagem te chama e transfere o
paciente para a sala vermelha. Ele apresentou síncope e a nova
aferição de PA mostrou PA 80 x 40 mmHg.

4. O que é sepse?

Sepse é uma “disfunção orgânica com risco de vida devido a uma

resposta desregulada do hospedeiro à infecção”.

A identi cação precoce da sepse reduz a mortalidade. No entanto, as

apresentações variam e o diagnóstico requer um alto índice de
suspeita e ferramentas de triagem aplicadas de maneira apropriada.

Nem sempre a SEPSE vem apenas da virulência do agente ou da

resposta exagerada do hospedeiro. É uma mistura heterogênea
dessas duas coisas. Eu preciso pensar em sepse logo, agora. Eu
preciso começar as medidas agora. Mas para isso eu preciso saber o
que é SEPSE.

Essa disfunção orgânica generalizada pode afetar diversos órgãos e

sistemas. No SEPSIS-3 essa disfunção foi traduzida como SOFA maior
ou igual a dois. Na classi cação atual, a disfunção deve ocorrer para







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 que eu tenha SEPSE. Sem disfunção não há diagnóstico.

5. O que é Choque Séptico?

Choque séptico é quando, apesar de corretamente hidratado, há

hipoperfusão tecidual pela sepse.

De forma sucinta e simpli cada, podemos falar que a sepse causa:

disfunção em qualquer célula e qualquer órgão; aumento
desregulado dos agentes in amatórios, como interleucinas, etc.; leva
a aumento da permeabilidade vascular; perda do tônus vascular
(hipovolemia por perda de líquido para o espaço intersticial +
hipotensão), que leva a hipóxia celular, lesão celular (mecanismos
multifatoriais), ativação e desregulação da cascata de coagulação,
com formação de trombos na microvasculatura, prejudicando mais
uma vez a oferta de oxigênio para a célula; desvio do metabolismo
aeróbio para anaeróbio; aumento da produção de lactato, e por m,
culminando com a disfunção de órgãos.

Uma crítica que a gente faz a nova de nição é que a de nição

poderia ser SEPSE + CHOQUE = CHOQUE SÉPTICO.

Mas como é um artigo cientí co, temos de utilizar algo mais

pragmático. Por isso que a PAM maior ou igual a 65 mmHg com
necessidade de vasopressor E lactato maior que dois mmol/L fazem
parte da de nição.

Entretanto muitos são os motivos para hiperlactatemia e em alguns







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 pacientes ainda não houve tempo hábil para subir o lactato, deixando
lacunas para o diagnóstico.

6. Qual a definição do Consenso Internacional (SEPSIS-3)?

De acordo com as terceiras de nições do Consenso Internacional

para Sepse (SEPSIS-3) e Choque Séptico:

— Sepse  é uma “disfunção orgânica com risco de vida causada por

uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção”, com
uma pontuação SOFA ≥ 2.

— Choque séptico  é “um subconjunto de sepse em que

anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas particularmente
profundas estão associadas a um maior risco de mortalidade do que
somente com sepse”, identi cado clinicamente por uma necessidade
de vasopressor para manter uma PAM ≥ 65 e lactato sérico ≥ 2 mmol/
L, na ausência de hipovolemia.

Nenhuma dessas de nições é perfeita, mas elas focam nossa atenção

em dois pontos-chave que juntos ajudam a delinear o choque séptico:

— Hipotensão

— Hiperlactatemia - geralmente é um re exo da produção aeróbia de

lactato devido à epinefrina endógena. Pode ser grosseiramente
conceituado aqui como uma medida da liberação de epinefrina
endógena do paciente. O lactato  NÃO  é  especí co para o choque





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 séptico, pois pode ser elevado por qualquer estado de choque,

estresse siológico, beta-agonistas, convulsão ou disfunção hepática.
As de nições formais são mais relevantes para os ensaios clínicos do
que o manejo à beira do leito de pacientes.  Essas ferramentas
contundentes são inadequadas para direcionar o manejo do
paciente.  Em vez disso, um diagnóstico de choque séptico deve ser
feito com cuidado em uma  base  INDIVIDUAL, usando o julgamento
clínico e considerando os seguintes fatores:
— Tipo de infecção subjacente:
— Grau de instabilidade hemodinâmica
— Grau de hiperlactatemia:

***

Doc! Vamos pedir os exames para fechar o diagnóstico do paciente?

7. O que é o escore SOFA? Que exames solicitar para avaliar

no escore?

SOFA pontua 5 critérios em uma escala de 0 a 4, com pontos

adicionais baseados na relação PaO2/FiO2  (fração inspirada de
oxigênio) e estado de ventilação mecânica, para um total de 0-24
pontos.

A validade preditiva do escore SOFA para mortalidade fora da UTI

medida pelo AUROC é de 0,79 (IC 95% 0,78-0,80).

Crítica: o SOFA foi desenvolvido para mensurar disfunções orgânicas

em pacientes de UTI, assim como o Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation (APACHE) e Logistic Organ Dysfunction Score

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 (LODS).  Em uma validação retrospectiva para sepse fora da UTI, o

SOFA foi superado por outros escores. 

Conclusão: o SOFA tem um bom desempenho na UTI, mas não se

destina a ser uma ferramenta de triagem de sepse ou guiar a
reanimação.





 Para não restar nenhum tipo de dúvida. O SOFA é antigão. Foi criado
para avaliar disfunções em pacientes no ambiente de UTI. O SEPSIS-3
ressuscitou esse escore esquecido. Disfunção = SOFA maior ou igual a
dois.

***

Será que meu paciente tem critério para fechar o diagnóstico de

SEPSE? Mas preciso mesmo esperar todos esses exames saírem para
fechar o diagnóstico?

— Mas a gente pode triar o paciente e já iniciar o tratamento, não? —

disse o seu subconsciente.

8. Quais ferramentas de triagem estão disponíveis?

QSOFA: qSOFA foi sugerido pelo SEPSIS 3.0 como um escore para
ser usado a beira leito (por não depender de parâmetros
laboratoriais) na busca por pacientes graves (com maior risco de
morte). O qSOFA não dá diagnóstico de sepse e não descarta sepse.

— Use em pacientes adultos internados no hospital com suspeita

de sepse;
— NÃO use em pacientes com menos de 18 anos (não validado).

NEWS: é um escore usado para identi cação de pacientes em estado

crítico (tanto na triagem do hospital, quanto em leitos de enfermaria),
usando 6 parâmetros de sinais vitais, prontamente disponíveis à beira
leito, sem necessidade de exames laboratoriais:

— Frequência respiratória;

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 — Saturação de oxigênio;
— Temperatura;
— Pressão Arterial Sistólica;
— Frequência cardíaca;
— Nível de consciência.

SIRS (Síndrome de Resposta In amatória Sistêmica): apesar de ser

mais sensível que o qSOFA, não é tão especí co para sepse. E precisa
de exames laboratoriais para pontuação completa do escore.

— Critérios (2 dos seguintes):

— Temperatura > 38°C (100,4°F) ou < 36°C (96,8°F);
— FC > 90 bpm;
— FR > 20 ipm ou PaCO2 < 32 mmHg;
— Contagem de leucócitos > 12.000/mm3  ou < 4.000/mm3  ou
bastões > 10%.

9. Existe padrão ouro para triagem de sepse?

Não existe um padrão ouro para o rastreamento da sepse. As

ferramentas desenvolvidas para uso fora da UTI devem ser aplicadas
a pacientes com infecções conhecidas ou suspeitas, e não a todos os
pacientes do pronto-socorro ou enfermaria de hospital geral.

Um trabalho (Usman et al, 2018) comparou o NEWS ao qSOFA e ao

SIRS para detecção de sepse e estrati cação de risco, concluindo que
foi o escore mais acurado para detecção precoce de sepse e choque
séptico, e mortalidade relacionada a sepse. E isso se deve ao fato de
ter uma maior especi cidade que o SIRS, com mínima diminuição da
sensibilidade, sendo portanto uma boa ferramenta a ser considerada
para triagem de paciente séptico no Departamento de Emergência.

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 Porém, ainda é necessário um estudo retrospectivo de validação para

essa nalidade.

***

Saíram os resultados dos exames solicitados (em anexo no nal).

10. Como fechamos o diagnóstico de sepse? Realmente

precisávamos dos exames?

Presença de uma infecção ou suspeita de infeção + uma pontuação

igual ou superior a 2 no escore SOFA.

Ele já pontuava 2 só com os achados clínicos. No caso havia

hipotensão e nós iniciaremos drogas vasoativas. Para vocês não
brigarem com a gente, se você falou que precisava esperar os
exames, ótimo, também está certo.

Aqui cabem alguns comentários. Lembrar sempre do diagnóstico e

buscar sempre fechar esse diagnóstico. Mas tratar assim que houver
suspeição.

***

Diagnóstico fechado e con rmado. Vamos iniciar o tratamento, o mais

rápido possível.

Suspeitei tratei. Não dá pra esperar sair resultado de exame. Nesse

contexto aqui já fechamos o diagnóstico. Mas o tratamento começa
assim que qualquer um dos escores de triagem forem positivos.

Estabilização hemodinâmica e busca da etiologia.






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 11. Qual racional do tratamento precoce para sepse?

O tratamento precoce da sepse reduz a mortalidade. No entanto,

apesar das recomendações agressivas para uma série de medidas,
nem todas são bem apoiadas pelas evidências ou indicadas para
todos os pacientes.

***
— Doc, hoje tem ringer lactato, viu?
— Que bom!
— Vamos iniciar nossa expansão volêmica? Antibiótico também?

12. Paciente chegou, suspeitei de sepse. 30 ml/kg para todo

mundo?

O protocolo baseado em bundles, Early Goal Direct Therapy EGDT,

popularizado após o trabalho do Rivers, preconizou tratamento
agressivo e rápido com grandes quantidades de uidoterapia. Nesse
trabalho, Rivers conseguiu mostrar uma incrível diminuição da
mortalidade com a sua estratégia em comparação ao tratamento
usual, mas isso não foi repercutido.

Não há nada de um livro de receitas aqui. A atualização da Surviving

Sepsis Campaign 2018 sugere o início de uma administração rápida
de 30 mL/kg de cristalóide para pacientes com hipotensão ou lactato
≥ 4, enquanto as Diretrizes Canadenses de 2008 sugerem que “um
bolus inicial de 1–2 L de cristalóide ou 500 – 1000 mL de colóide
devem ser administrados durante 30-60 minutos e repetidos
conforme necessário para corrigir a perfusão do tecido e/ou

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anormalidades da pressão arterial”. Os estudos ProCESS, ARISE e

ProMISe não trazem clareza quanto à quantidade ideal de líquido
para sepse e choque séptico.

Em geral, a  ressuscitação com  uidos inicial  deve ser su ciente  para

manter a PAM ≥ 65 mmHg, enquanto a perfusão do órgão-alvo é
mantida (débito urinário adequado, nível de consciência, enchimento
capilar e diminuição do lactato).  É razoável ter como alvo uma PAM
de 60 ou 55 mmHg em pacientes mais jovens e saudáveis, ou 70-75
mmHg em pacientes com hipertensão não tratada
conhecida.  Avaliação beira leito com ferramentas como POCUS
(medida de veia cava) podem auxiliar na determinação se um
paciente com sepse foi ressuscitado com volume adequado ou não,
mas NÃO devem ser usadas isoladamente nessa determinação.

Outras medidas, como CO2 expirado, variabilidade da pressão de

pulso e teste passivo de elevação da perna para avaliar a capacidade
de resposta a uidos também podem ser integradas na tomada de
decisão. Mesmo para pacientes com história de insu ciência cardíaca
ou que apresentem sinais de insu ciência cardíaca aguda, devem ser
administrados bolus de cristaloides para manter a perfusão adequada
do órgão-alvo.

Qual problema do excesso de volume e o quê ele faz?

O choque séptico é primariamente um estado vasoplégico, com
dilatação arterial e venosa, como resultado de incapacidade da
musculatura vascular contrair. Provavelmente isso se deve ao aumento
na produção de óxido nítrico, ativação dos canais de potássio ATP-
dependentes, resultando em hiperpolarização da membrana das
células musculares, aumento na produção de peptídeos natriuréticos
(que é sinérgico com o óxido nítrico) e relativa de ciência de

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 vasopressina. A dilatação arterial resulta em hipotensão arterial

sistêmica. Porém, mais importante, a venodilatação profunda ocorre
no leito vascular cutâneo e esplâncnico, aumentando o volume de
sangue não estressado, diminuindo o retorno venoso e o débito
cardíaco.

A sepse é caracterizada por um aumento da expressão e ativação de

moléculas de adesão endotelial com adesão e ativação de plaquetas,
leucócitos, células mononucleares e ativação da cascata de
coagulação. Isso resulta numa injúria endovascular difusa, trombose
microvascular, gaps entre as células endoteliais e desintegração do
glicocálix endotelial. Além disso, também temos depressão da função
cardíaca: 50% dos pacientes com choque séptico apresentam
disfunção sistólica do VE, e a disfunção diastólica do VE tem se
mostrado comum e de relevância no manejo desses pacientes. Pela
curva de Frank-Starling, sabemos que há um limite até quando a
quantidade de uído melhora o débito cardíaco, e após esse platô
não há benefício para função cardíaca, podendo levar à piora da
disfunção, e à congestão pulmonar e de todos os tecidos.

Portanto, hidratação vigorosa e agressiva em alguns pacientes pode

signi car piora da disfunção cardíaca e aumento de líquido no espaço
intersticial, sem contribuir com melhora da perfusão tecidual,
podendo chegar a congestão pulmonar.

13. Quando devo iniciar DVA?

A atualização da Surviving Sepsis Campaign 2018 sugere iniciar

norepinefrina se o paciente estiver hipotenso  DURANTE ou APÓS
a ressuscitação com uidos para manter uma PAM ≥ 65 mmHg.
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 Não há necessidade de esperar 2-3L de cristalóide para entrar. Um

estudo mais recente, o CENSER, foi o primeiro estudo prospectivo
randomizado analisando vasopressores na sepse.  Pacientes na
Tailândia presumivelmente sépticos, com PAM < 65 mmHg, foram
randomizados para receber norepinefrina 0,05 mcg/kg/min sem
titulação por 24 horas ou placebo.

O resultado primário foi o controle do choque em 6 horas.  Isso foi

de nido como PAM sustentada > 65 mmHg (> 15 minutos) e 2 horas
consecutivas de débito urinário > 0,5 ml/kg/h ou diminuição do
lactato sérico > 10% do nível inicial de lactato.  76% no grupo de
norepinefrina precoce vs 48% do grupo de controle alcançou a
resolução do choque em 6 horas. A mortalidade foi menor no grupo
de norepinefrina precoce (16% vs 22%), mas não estatisticamente
signi cativa.  Este estudo é consistente com dados anteriores que
sugerem que o início precoce da norepinefrina em choque séptico é
preferível, embora grandes RCTs estejam pendentes.  Atualmente, o
estudo CLOVERS está em andamento, comparando os vasopressores
iniciais à ressuscitação com uidos IV.

Sabemos que podemos administrar norepinefrina por meio de catéter

venoso PERIFÉRICO com segurança e rapidez, se feito com cuidado
por meio de um grande IV proximal, com checagem das
extremidades de hora em hora.  Um catéter central não é uma
prioridade na fase inicial de ressuscitação.

Quanto de DVA devemos iniciar? Qual o meu alvo?

Comece com 5 mcg/min e titule imediatamente após cada veri cação

de PA a cada minuto. Isso provavelmente exigirá que você que ao
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 lado do leito!
Meta: PAM > 65 mmHg!

Qual droga iniciar?

O dogma tradicional favorece uma sequência especí ca de

vasopressores para todos os pacientes (geralmente começando com
norepinefrina, depois com adição sequencial de vasopressina e,
nalmente, epinefrina). 

Para a maioria dos pacientes, a norepinefrina é uma boa escolha. No

entanto, a seleção de pressores pode ser individualizada com base na
siologia do paciente, conforme mostrado abaixo.

O único pressor que  NÃO DEVE ser usado é a dopamina (com base
em evidências de danos em ECRs prospectivos).

Simpli cando tudo. Quando iniciar drogas vasoativas? AGORA. Que

droga? NORADRENALINA.

Agora? Sim! Agora! Ou após testar responsividade a volume com

uma pequena alíquota 250ml a 500ml de Ringer Lactato ou junto
com a expansão volêmica. Raros são os casos em que não
necessitaremos de NORADRENALINA em nosso BUNDLE. Continua
sim sendo droga de escolha.

14. Podemos iniciar DVA em veia periférica?

Sim! Pode ser iniciada em veia periférica, contando que seja de bom
calibre.
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 DEVEMOS.

Eu devo estabilizar o paciente AGORA. Paciente instável para passar

CENTRAL CORRENDO? Não. Estabilize com DVA em acesso
periférico e então pegue seu CENTRAL em PAZ!

E lembre. Paciente MORTO não necessita de droga vasoativa, nem em

central, nem em acesso central.

15. Quando devemos passar uma PAI?

Pacientes com choque séptico, em uso de DVA.

Atenção, observe que uma pressão arterial invasiva (PAI) radial pode
subestimar a pressão arterial média (PAM) em comparação com uma
linha arterial femoral em até 5 mmHg no choque séptico inicial e > 5
no choque avançado, levando a doses mais altas de norepinefrina do
que o necessário.

Con gure o monitor para pressão arterial (PA) a cada 3 a 5 minutos.

16. E os antibióticos?

Sabemos que a cada hora que passa em que os antibióticos  NÃO

são  iniciados no choque séptico, a sobrevida cai — é uma bomba-
relógio.

O que pode NÃO ser o caso da sepse SEM choque séptico.

Nas diretrizes do Survival Sepsis Campaing, no entanto, isso fez com

fossem exigidos antibióticos na primeira hora após a triagem do




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 paciente para qualquer pessoa com suspeita de sepse como parte do

pacote de gerenciamento de sepse. Tem havido uma grande   reação
contra essa ordem, porque acabaríamos dando antibióticos caros
para muitos pacientes que não precisam deles, possivelmente nos
distraindo de outros possíveis diagnósticos de risco de vida e
contribuindo também para a resistência aos antibióticos. Esta diretriz
pode não ser segura, nem viável.  Um artigo de revisão recente no
Annals of EM analisou a evidência de sobrevida no contexto do
manejo dentro de uma hoa e concluiu que não havia evidência de
nível alto ou moderado apontando benefício [23]. Em vez de sugerir a
administração de antibióticos dentro de 1 hora após a chegada ao ED,
o especialista recomendou a administração de antibióticos dentro de
uma hora após o diagnóstico ter sido feito.

Com que rapidez os antibióticos devem ser administrados na sepse e

no choque séptico? 

Uma vez tomada a decisão de administrar antibióticos intravenosos,

eles devem ser administrados durante 5 minutos (em vez dos 30
minutos habituais) para atingir o efeito máximo o mais cedo
possível.  A exceção é a vancomicina, que deve ser administrada
lentamente. 

Quais antibióticos são melhores para sepse sem origem aparente?

Também sabemos, a partir de um estudo do Chest em 2009, que a

escolha inadequada de antibióticos diminui a sobrevida na
sepse.  Portanto, é importante escolher seus antibióticos com
sabedoria, com base nos antibiogramas locais.  Trabalhe com sua
equipe de para desenvolver diretrizes locais e, de preferência,









 integrá-las em seu EMR.  Resista ao impulso de administrar

piperacilina-tazobactam e vancomicina a todos os pacientes
sépticos.  Isso pode resultar em taxas de resistência mais altas e
ausência de bactérias importantes, como organismos produtores de
toxinas que requerem clindamicina, ou Legionella que requer
ampicilina.  Isso destaca a importância de pesquisar precocemente a
fonte de infecção.  O tórax, a urina e o abdômen são as fontes de
infecção principais que não são imediatamente óbvias no exame
clínico.  Depois disso, não se esqueça da linha de sepse e meningite,
pois essas requerem a remoção da linha e a LP precoce.

Sep-1h: Cada hora de atraso para início da antibioticoterapia, a

sobrevida na sepse diminui, logo o tempo é crucial aqui. As novas
recomendações do Surviving Sepsis Campaign a rmam que é para
começar a antibioticoterapia em menos de uma hora após a triagem
do paciente.

Qual antibiótico administrar? O ideal é seguirmos as recomendações

da CCIH do nosso hospital, de acordo com o per l da nossa região e
sempre fazermos busca ativa do foco da infecção.

***

Dúvidas? Perguntas? Sugestões? Reclamações?

Fale com a gente no CHAT do TELEGRAM

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 “A vida é como andar de

bicicleta. Para manter o
equilíbrio, você deve continuar
se movendo.”
[Albert Einstein]