301

E Agora, Doutor? que está impedindo a drenagem do liquor para o

Pretende, simultaneamente, ser um desafio ao conhecimento
do médico e ajudá-lo a manter-se atualizado.
Por meio de casos clínicos, serão criadas situações que
demandam a tomada de decisões, envolvendo condutas
diagnósticas e terapêuticas. Dessa forma, passo a passo, as
orientações cabíveis serão apresentadas, servindo de guia ou
de atualização de conhecimentos ao leitor.
Alberto Goldenberg
Editor Associado da einstein
peritônio e causando hipertensão intracraniana.
Nessa situação, deveremos solicitar um ultra-som
(US) de abdômen e uma ressonância magnética (RM)
de crânio.
O US confirmou a presença de um cisto abdominal
englobando o cateter peritoneal, com aproximada-
mente 300 ml. de volume (figura 1) . A RM (figura 2)
e a tomografia de crânio (figura 3) revelaram a presença
de ventrículos laterais e terceiro ventrículo colabados,
quarto ventrículo normal, e a presença de um tumor
de 2,0 cm x 1,5 cm na lâmina quadrigêmea.

Caso clínico-cirúrgico
Sergio Cavalheiro*
* Professor Associado, Livre-Docente, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São
Paulo (SP), Brasil.

Identificação: Oito anos, masculino, natural e

procedente de São Paulo.
Queixa e duração: Paciente referindo há uma semana
dores abdominais incaracterísticas, associadas a cefaléia,
vômitos, e sonolência.
Antecedentes pessoais: Submetido a derivação ventri-
culoperitoneal por hidrocefalia obstrutiva (estenose do
Figura 1. Ultra-som revelando cisto abdominal.
aqueduto de Sylvius) com 40 dias de vida, e revisão
desta derivação com um ano de idade. Submetido a sete
videolaparoscopias abdominais para ressecção de cistos
peritoneais e mudança da localização do cateter perito-
neal nos últimos seis meses.
Antecedentes familiares: Nada digno de nota.
Interrogatório sobre os diferentes aparelhos: Sem alte-
rações do hábito alimentar; sem alterações do hábito
intestinal.
Exame físico: Sonolento, respondendo a ordens simples.
Apresentando estrabismo convergente e sinal de sol
poente. Fundo de olho com edema de papila bilateral.
Dor à palpação da fossa ilíaca direita, com sinal de Blumberg
positivo. Pulso 120 bpm, Pressão arterial 120/80. Tempe-
raturas axilar e retal normais.

E agora, Doutor, diante dessa história, com esses

antecedentes e quadro clínico, quais as hipóteses
diagnósticas, quais os exames complementares que
deveriam ser indicados para auxílio diagnóstico?
Esses antecedentes, quadro clínico e exame físico são Figura 2. Ressonância Magnética de crânio demonstrando tumor na lâmina
sugestivos da presença de um novo cisto abdominal, quadrigêmea e ventrículos colabados.

einstein. 2005; 3(4):301

302

E agora, Doutor, com essas alterações na RM e no

Figura 3. Tomografia de crânio com ventrículos colabados e a presença de
cateter ventricular.
US, qual a sua conduta?
Provavelmente, a causa da hidrocefalia é o tumor na
lâmina quadrigêmea, que causou estenose do aqueduto
de Sylvius. Deveríamos retirar o tumor cirurgicamente?
Deveríamos realizar uma radioterapia localizada? Talvez
devêssemos realizar uma biópsia estereotáxica da lesão?
Qual será a melhor conduta frente a um tumor da
lâmina quadrigêmea? Por que o paciente apresenta
sinais de hipertensão intracraniana, se os ventrículos
são pequenos e o volume do tumor não é grande o
suficiente para causar hipertensão intracraniana?
Os tumores da lamina quadrigêmea são, na sua
grande maioria, gliomas de baixo grau, que raramente
crescem. São os menores tumores do organismo, capazes
de levar o paciente ao óbito, por causa da hidrocefalia
que causam. São passiveis de ressecção cirúrgica, mas,
frente à sua localização e ao caráter benigno da lesão,
não se justifica sua remoção.
Em muitos pacientes que apresentam derivações
ventriculares durante vários anos, os ventrículos não
se dilatam, mesmo com a válvula entupida, ou se o
fazem é de maneira muito discreta, o que explica
porque, mesmo com o cisto bloqueando a drenagem
liquórica, não se verifica hidrocefalia na RM, mas os
pacientes apresentam hipertensão intracraniana.
O que fazer com o cisto peritoneal? Não achamos
que outra videolaparotomia seja indicada, uma vez que
as outras sete não resolveram o problema. Na grande
maioria dos casos, existe uma infecção por germes de
baixa virulência, que acaba desencadeando a formação
do cisto. Estes germes colonizam o silicone da válvula,
mantendo o quadro infeccioso cronicamente. Uma das
possibilidades seria trocar todo o sistema de derivação
ventrículo-peritoneal, mas isso também é difícil de ser
realizado, pois os ventrículos laterais estão colabados.
Outra possibilidade seria trocar o local do cateter
peritoneal, colocando-o no átrio ou na pleura. Isso
também seria arriscado, pois poderíamos predispor a
uma endocardite ou pleurite. Em menos de 30% dos
casos são identificados os agentes infecciosos(1).

E agora, Doutor, qual a conduta?

Figura 4. Desenho do encéfalo: 1- assoalho do III ventrículo (local da
realização da terceiroventriculostomia); 2- tumor da lâmina quadrigêmea
obstruindo o aqueduto de Sylvius.
Neste caso, achamos que o ideal seria tentar deixar
o paciente sem válvula. Exteriorizamos o cateter
peritoneal no abdômen e o conectamos a um sistema
de derivação ventricular externo. Esvaziamos, então,
o cisto peritoneal, pelo cateter. O líquido era de
coloração xantocrômica, com a presença de 1.200

einstein. 2005; 3(4):302


células linfomonocitárias e duas gramas de proteína.
As culturas mostraram-se negativas. Progressivamente,
fomos aumentando a resistência do cateter peritoneal
e, 72 horas após, ocorreu um mínimo aumento do
tamanho do ventrículo lateral, tornando possível a
introdução de um neuroendoscópio rígido de 6 mm e
a realização de uma abertura no assoalho do terceiro
ventrículo (figura 4), comunicando o sistema ventricular
com o espaço subaracnóideo, normalizando a
circulação liquórica e estabelecendo a absorção do
liquor. Após este procedimento, foram retirados a
válvula e os cateteres. Durante quatro semanas
utilizamos antibioticoterapia de amplo espectro com
cobertura inclusive para fungos. A profilaxia para
fungos foi mantida por seis meses(2).
E agora, Doutor, é possível retirar a válvula de um
paciente dependente? E como acompanhar?
Neste caso foi possível a retirada da válvula.
Semestralmente acompanhamos, através de RM com
estudo de fluxo liquórico, a patência da fenestração.
Sabemos que a abertura do assoalho do terceiro
ventrículo pode fechar e o paciente necessitar de outra
endoscopia cerebral, mas a probabilidade dessa
ocorrência é menor do que 5% .
A terceiroventriculostomia endoscópica deve ser a
primeira opção para pacientes com hidrocefalia
obstrutiva (3) , pois, além de ser efetiva, evita a
implantação de corpos estranhos no organismo, sujeitos
a infecção.
O simples debridamento do cisto na cavidade
peritoneal, sem a troca dos cateteres ou mudança do
cateter peritoneal para outra cavidade, não é efetiva
para controle de tais cistos.
Nosso paciente encontra-se assintomático há dois
anos e com excelente desempenho intelectual.
Referências
1. Salomão JF, Leibinger RD. Abdominal pseudocysts complicating CSF shunting
in infants and children. Pediatr Neurosurg.1999;31(5):274-8.
2. Cavalheiro S, Zymberg ST, da Silva MC. Hydrocephalus in neurocysticercosis
and other parasitic and infectious diseases. In: Cinalli G, Maixner WJ, Saint-
Rose C, editors. Pediatric hydrocephalus. Milano: Springer; 2004. p. 245-57.
3. Gorayeb RP, Cavalheiro S, Zymberg ST. Endoscopic third ventriculostomy in
children younger than 1 year old. J Neurosurg. 2004;100(5 Suppl
Pediatrics):427-9.
303
Refletindo Sobre o Novo
Esta parte da einstein tem como objetivo atualizar o leitor de
forma concisa.
As áreas a serem abordadas neste setor são: clínica médica,
cirurgia, materno-infantil, pediatria, ginecologia/obstetrícia,
medicina de urgência/medicina intensiva, administração em
saúde, medicina baseada em evidências, pesquisa científica,
pedagogia em saúde, oncologia e transplantes.
Eduardo Weltman
Editor Associado da einstein
Basic Science Meets Clinical
Research: 10th North American
Symposium on Acupuncture
Sheraton Fishermans Wharf Hotel, San Francisco, USA,
July 1, 2004. UsichenkoTI, Ma SX
Evid Based Complement Alternat Med. 2004; 1 (3): 343-4.
Comentado por: Marcelo Saad1 e Cristiane Isabela de Almeida2
1
Médico Fisiatra e Acupunturista; Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo
- UNIFESP, Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 2 Médica
Fisiatra, Membro do Corpo Clínico e Chefe de Equipe do Centro de Reabilitação do HIAE, São
Paulo (SP), Brasil.
O Simpósio Anual Norte-Americano em Acupuntura
é a parte científica principal do programa educacional
em Medicina Tradicional Chinesa estabelecido pela
Academia de Pesquisa de Dor em 1979.
O programa cobre vários assuntos no campo de
aplicação clínica da acupuntura, incluindo abordagem
de dor, medicina interna, prática de família, obstetrícia
e ginecologia, medicina intensiva, ortopedia, pediatria,
psiquiatria e muito mais. Entre os relatos científicos
destacaram-se:
- acupuntura pode reduzir a isquemia miocárdica
num modelo animal de isquemia induzida, reduzindo
a demanda do miocárdio por oxigênio, em vez de
aumentar o fluxo de sangue.
- em pacientes hipertensos, as respostas de pressão arterial
ao exercício foram reduzidas em 70,6% após acupuntura.
- acupuntura administrada 1–2 vezes por semana por
2 semanas resultou em diminuição na pressão arterial
sistólica de 20 mm Hg em pacientes com hipertensão.
- em um estudo randomizado controlado não-cego,
a acupuntura reduziu a necessidade de meperidina e
melhorou a satisfação das pacientes durante o parto
einstein. 2005; 3(4):303