UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO -

UNIRIO
DISCIPLINA DE TCNICAS OPERATRIAS E CIRRGICAS
EXPERIMENTAL

TIREOIDECTOMIA

GRUPO:
CAIO AMARAL
JSSICA ESCORCIO
KARINY DAVIS
SAMARAH CHRISTIANO
VANDERSON CHAVES
VINICIUS ROSA

Rio de Janeiro, 2017

 NDICE

1. INTRODUO
1.1 Tireide

2. ANATOMIA
2.1 Irrigao Arterial
2.2 Drenagem Venosa
2.3 Drenagem Linftica
2.4 Inervao
2.5 Variaes anatmicas

3. INDICAES CIRRGICAS
4. CONTRA-INDICAES
5. PREPARAO PR-CIRRGICA
6. TCNICA OPERATRIA
7. COMPLICAES
8. PS CIRURGICO
9. REFERNCIAS
 1. INTRODUO

A tireoidectomia consiste na extirpao total ou parcial da glndula tireide. A

parcial pode acontecer por Lobectomia subtotal, Istmectomia e por
Nodulectomia. utilizada para tratamento de bcio e tumores da tireide.

Os pioneiros da cirurgia dessa glndula foram Kocher, Billroth, Bruberger, Von

Eiselsberg, que mencionaram em fins do sculo XIX seus primeiros
resultados com a tireoidectomia parcial e total, bem como os sintomas de
tetania paratireopriva. J no incio do sculo XX, Halsted juntamente com
cirurgies americanos proporcionaram grandes avanos cirurgia da glndula
tireide.

A deciso pela cirurgia da glndula tireide deve estar embasada no

conhecimento histrico, da fisiologia, da anatomia e da biologia desta
glndula.

- Tireide

Maior glndula endcrina do corpo humano, pesa de 10 a 20g

aproximadamente, envolvida na homeostase em diversas funes como
cardaca, intestinal, cerebral, de produo de calor e metabolismo celular.
Produz hormnios importantes (T3, T4 e calcitonina) e est relacionada com
outros stios importantes, como o eixo Hipotlamo-Hipfise-Tireide.

2. ANATOMIA

A tireide se localiza na regio anterior do pescoo, em plano profundo aos

msculos Esternotiredeo e Esterno-hiideo e anterior traqueia. Se situa no
nvel das vrtebras C5 a T1 e tem relao ntima com outras glndulas, que
so as paratireoides.

Ela consiste em 2 Lobos e 1 Istimo que os conecta. O Istmo se situa

anteriormente ao segundo e terceiro anis da traqueia. A glndula fixada
cartilagem Cricidea e aos anis da traqueia por tecido conjuntivo denso,
circundada por uma fina Cpsula Fibrosa.

Por se tratar de uma glndula bem vascularizada, o conhecimento de sua

vascularizao se faz necessrio para facilitar o procedimento cirrgico e
evitar a possibilidade de hemorragias.

- Irrigao arterial

A irrigao da Tireide se d a partir da Artria Tireidea Superior, Inferior e

Ima.

A Artria Tireidea Superior Direita e Esquerda, so os primeiros ramos da

cartida externa, mandam ramos superior e posterior. Os ramos anteriores se
anastomosam na Linha mediana e cada ramo posterior se anastomosa com
uma Artria Tireidea Inferior. J a Artria Tireidea Inferior vem do Tronco
Tireocervical, que ramo da Artria Subclvia. A Artria Tireidea Ima, nem
sempre presente, supre o Istimo, se situa na linha mediana, pequena e
nica.

- Drenagem venosa

A drenagem venosa se d a partir das Veias Tireideas Inferiores, Superiores

e Mdias drenando para as Veias Jugulares Internas ou Veias
Braquioceflicas.

- Drenagem linftica

A drenagem Linftica se d a partir dos Linfonodos Pr-Larngeos, Pr-

Traqueais e Paratraqueais para os linfonodos Cervicais Profundos Inferiores.

- Inervao

A inervao a partir de ramos Simpticos e Parassimpticos. Do Simptico,

so os Gnglios Simpticos Cervicais Superior, Mdio e Inferior. J do
Parassimptico so os Nervos Larngeos Superior e Recorrente.

A relao da tireide com o Nervo Larngeo Recorrente, com o ramo externo

do Larngeo Superior e com o Sistema Simptico Cervical de maior
importncia cirrgica.

Dentro da embriologia, percebe-se que a glndula tireide um derivado

mpar da faringe embrionria, o que explica sua inervao esta ligada aos
Nervos Larngeos.

- Variaes anatmicas

As variaes anatmicas se fazem importante para abordagem cirrgica.

Como por exemplo o Cisto Tireoglosso (entre a base da lngua e a cartilagem
tireidea) e o Lobo Piramidal ou Pirmide de Lalouette, que um lobo
alongado e fixo ao stmo.

3. INDICAES CIRRGICAS

A tireoidectomia indicada nas seguintes situaes:

- Bcio com hiperfuno (hipertireoidismo) e bcios txicos (tireotoxicose): o

objetivo reduzir o parnquima, que se encontra altamente funcionante, a fim
de reestabelecer a funo normal (eutireodismo). A operao ser
diferenciada se o bcio for difuso ou se for nodular.
- Bcio simples:
 a) Malignidade: quando houver suspeita de malignidade seja por
histria clnica, alterao no exame fsico ou em exames
complementares.
b) Compresso: quando existem sinais de compresso de estruturas
como traqueia, vasos e mais raramente, via digestiva e nervo larngeo
recorrente. O objetivo aliviar os sintomas clnicos causados pela
compresso;
c) Intratorcico: indicada para bcios intratorcicos primrios (ectopia)
e tambm secundrios (relacionados a bcios cervicais ou
mergulhantes) mesmo na ausncia de sintomas compressivos visto
que, posteriormente, esses sintomas possam aparecer;
d) Resistncia ao tratamento clnico: quando o bcio no responde
terapia hormonal supressiva por mais de 2 anos;
e) Comprometimento da esttica;
f) Dishormogenticos: so geralmente multinodulares. A cirurgia
indicada nos casos associados com o carcinoma da tireide e nos
casos de inutilidade funcional.

- Neoplasias: Nos tumores benignas (adenomas) a cirurgia semelhante

quelas para bcios nodulares, pois a morfologia semelhante. Nos
malignos, sendo sempre indicada a tireoidectomia total.

4 CONTRA-INDICAES

Casos em que a cirurgia de tireide deve ser evitada:

- Hipertireoidismo severo incontrolado: devido ao risco da tempestade

tireidea no intra ou ps-operatrio;
- Gravidez: deve ser evitada devido aos riscos da anestesia para o feto,
entretanto, em casos de cncer agressivo ou comprometimento da via area,
a cirurgia indicada. Caso seja realizada a cirurgia eletiva, prefere-se que
seja realizada no segundo trimestre, se possvel.

5 PR-OPERATRIO

Para realizar um procedimento cirrgico, o processo pr-operatrio

importante, e ele pode ser dividido em mediato e imediato. O mediato consiste
no perodo desde a indicao da cirurgia at a vspera dela (24h antes), e
est relacionada com a preparao psicolgica do paciente e fsica (avaliao
de possveis pontos negativos para a cirurgia, por exemplo). J o perodo pr-
operatrio imediato, aquele que vai da vspera, at o momento cirrgico, e
nessa fase est o foco do nosso trabalho.

A fase pr-operatria imediata vai ter uma avaliao inicial, onde ser feita
uma anamnese, para tentar identificar possveis fatores de risco para o
procedimento, alm de compreender a relao risco-benefcio, para melhor
tomada de deciso quanto ao paciente. Alm disso, nessa avaliao inicial,
deve-se definir a melhor conduta anestsica intra-operatria, e colher dados
com o paciente para tentar elaborar um plano de avaliao de risco cirrgico.
Deve haver uma investigao de bcio e sopros retroesternais, outro ponto
chave a investigao por aspirao do material com agulha fina, e
investigao citolgica para um diagnstico mais preciso. De maneira geral
ainda se realiza avaliao de TAP e TTP, para avaliar riscos de sangramento.
Ademais deve-se retirar medicamentos antiagregantes ou anticoagulantes,
como o AAS, ou Heparina, pelos mesmos motivos.

O uso de Ultrassonografia vai ter um papel fundamental, pois um exame

de triagem, sem uso de radiao (Tireoide tem sensibilidade relativamente
elevada a radiao). Nela possvel observar a presena de calcificaes,
ndulos, presena de carcinomas com presena de proliferao vascular,
presena de bcio multinodular.

A prova de funo tiroidiana tambm deve ser feita, para observar

possveis alteraes de TSH srico, T4 total e srico, T3 total e srico, para
aumentar a acurcia do diagnstico.

Valores Normais:
TSH srico 0,15 a 4,2 Mui/l
T4 total 55 a 150 nmol/l
T4 srico 12 a 28 pmol/l
T3 total 1,5 a 3,5 nmol/l
T3 srico 3 a 9 pmol/l

Essa avaliao feita principalmente nos pacientes com queixas clnicas,

onde ir avaliar um possvel hipotireoidismo, ou uma tireotoxicose. Esse
quadro de tireotoxicose caracterizado como um hipertireoidismo, que deve
ser tratado adequadamente com medicaes antitireoidianas, dentre elas o
Metimazol e o Propiltiuracil, sendo o Metimazol a droga de escolha, devido a
baixa hepatotoxicidade e baixa teratognese em grvidas. Caso isso no
ocorra podem haver complicaes, como a tempestade tireotxica. Essa se
caracteriza por manifestaes clnicas como febre, taquicardia, fibrilao
atrial, delrio, coma e bito. O uso de outras drogas, por exemplo, os
betabloqueadores buscam estabilizar os sintomas do hipertireoidismo, com o
uso de betabloqueadores por exemplo, como o Atenolol, ou Propanolol,
reduzindo efeito cardacos e possveis complicaes como a prpria
Fibrilao Atrial.

Quando h possvel compresso da traqueia, por bcios multinodulares,

recomenda-se a realizao de uma TC ou um RX, para melhor avaliao.
Esta TC ou RX ajudaro a guiar as aes cirrgicas. E outro exame
complementar que imprescindvel, a laringoscopia, para avaliar a
integridade das cordas vocais, antes e depois do procedimento, pois as
leses do nervo laringorrecorrente so bastante comuns nesse tipo de
cirurgia.
 Ainda se faz necessrio o uso de iodo (Lugol) em cirurgias de bcio txico,
principalmente, devido ao seu alto ndice de sangramento, pois h aumento
da vascularizao e da friabilidade por uso de drogas antitireoidianas. Ento
administra-se Lugol cerca de 10 gotas por dia, durante os 10 dias antes da
operao, para evitar esse sangramento. Caso ainda ocorram sangramentos,
se faz necessrio usar dreno de Penrose, para evitar o hematoma ps-
operatrio.

6 TCNICAS OPERATRIAS

A medicao pr-anestsica muito importante pois influencia no

metabolismo j que a tireoide possui funo endcrina. A anestesia deve ser
sempre geral, com entubao endotraqueal e nos casos de tireotoxicose
deve-se evitar atropina, devido a ativao simptica j existente (tempestade
tireidea).

O cirurgio se mantm a direita do paciente. O doente colocado em

decbito dorsal com coxim sobre os ombros promovendo hiperextenso dos
ombros e sobre mesa inclinada, porm deve-se tomar cuidado para no
exagerar na extenso e, consequentemente, dificultar o afastamento dos
msculos pr-tireoidianos.

realizada incisura em colar, perpendicular pele, a 2 dedos da frcula

esternal, para abertura da mesma e do tecido subcutneo. O comprimento da
incisura ir variar de acordo com o tamanho do bcio ou tumor. Para se ter
uma cicatriz menos perceptvel, a incisura realizada sobre uma das pregas
de flexo do pescoo. Aps a inciso, deslocam-se os retalhos. O retalho
cranial deslocado at a parte inferior da cartilagem tireidea e o retalho
caudal at a frcula esternal. Pina e cauteriza-se os vasos que sangram.
Coloca-se compressas sobre os lbios dos retalhos. Aps isso, ocorre a
abertura da rafe mediana, primeiramente com bisturi e depois com tesoura. A
rafe pode estar contralateralmente ao lado de maior volume do bcio ou
tumor. Caso o bcio seja grande, e de difcil visualizao com simples
afastamento dos msculos pr-tireoidianos, pode-se seccionar os mesmos,
uni ou bilateralmente. A seco no deve ser feita na altura e nem muito
abaixo da inciso em colar.

Aps a exposio da regio, faz-se uma cuidadosa inspeo cirrgica a fim

de confirmar os diagnsticos semiolgicos e seguir para a escolha do tipo de
cirurgia a ser realizada.

7 PS-OPERATRIO
8 COMPLICAES
Atualmente a tireoidectomia uma cirurgia segura, com baixas taxas de
morbimortalidade. Dentre as principais complicaes, podemos citar, a
paralisia do nervo larngeo recorrente e a hipocalcemia definitiva.

Existem as complicaes de natureza geral, como: hematoma, soroma,

supurao e bito. E as de natureza especfica que so explicadas a seguir.

A hipocalcemia pode ser secundria a trauma cirrgico, desvascularizao,

remoo inadvertida de glndulas paratireoides, reoperaes e em casos de
tireoidectomia total

As Hemorragias podem ocorrer durante o processo operatrio e serem

facilmente contidas, ou no ps operatrio, sendo o principal risco no a perda
de sangue em si, mas a possibilidade de compresso da traquia e a
consequente asfixia.

O Hipotireoidismo uma complicao tardia, raramente ocorrendo no 2o ou

3o ms aps a cirurgia. Acreditam que esteja mais relacionado ao aspecto
funcional do que a quantidade da glndula remanescente. Um detalhe
importante que essas alteraes apresentam-se de forma mais agressiva
em crianas e jovens, visto que ainda se encontram em processo de
desenvolvimento esqueltico e nervoso.

A Paralisia do nervo larngeo recorrente rapidamente notada devido a

alterao na qualidade da voz ou por sua perda total. Outro sinal
caracterstico quando o paciente tenta tossir mas no h o carter explosivo
normal, e sim um rudo de rpida exalao. Pode apresentar tambm
dificuldade de ingerir lquidos. E caso haja leso dos dois nervos recorrentes
o paciente apresentar grave incapacidade funcional da laringe, tanto pelo
aspecto fonatrio quanto pelo respiratrio, devido ao carter obstrutivo.

A Leso do ramo lateral do nervo larngeo superior no provoca efeitos

imediatos, mas pode levar reduo da voz, que pode ser transitria ou
permanente.

Se houver Perfurao da Traqueia deve-se atentar para a possibilidade de

aspirao de sangue para os brnquios.

Tambm pode desenvolver Sndrome de Claude-Bernard-Horner e Crise

tireotxica.

Outras possveis complicaes seriam as Recidivas, as Infeces e as

Cicatrizes, que em sua maioria so quase imperceptveis.

9. REFERNCIAS

https://www.ufrgs.br/telessauders/nossos-
servicos/teleconsultoria/regulasus/
PANIERI, Eugenio; FAGAN, Johan OPEN ACCESS ATLAS OF
OTOLARYNGOLOGY, HEAD & NECK OPERATIVE SURGERY , V. 1; 2016

http://openbooks.uct.ac.za/ENTatlas/index.php/entatlas/catalog/book/1

GOFFI, Fabio Schmidt. Tcnica cirrgica: Bases anatmicas,

fisiopatolgicas e tcnica da cirurgia. 4 ed. Rio de Janeiro: Atheneu,
2007.

GRAY, Henry. Grays Anatomia. 29ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan

S.A., 1988.

VALMONDES, Marco Aurlio et al. Anlise retrospectiva das

tireoidectomias realizadas por residentes de cirurgia geral em
hospital universitrio. Rev. Bras. Cir. Cabea Pescoo, Sp, v. 37, n. 2,
p.67-70, jun. 2008. Disponvel em: <http://www.sbccp.org.br/wp-
content/uploads/2014/11/art_22.pdf>. Acesso em: 11abr. 2017.

LORENZI, Geraldo. Complicaes da Tireoidectomia. Disponvel em:

<http://www.revistas.usp.br/revistadc/article/viewFile/57698/60753>.
Acesso em: 11 abr. 2017.