Colelitíase e Suas

Complicações
ABNER RAMOS DE CASTRO
CLÍNICA CIRÚRGICA – ANATOMIA CIRÚRGICA
O que é colelitíase?
• É a presença de cálculos no interior da vesícula biliar
• Na maioria das vezes, esses cálculos são formados à base de
colesterol
Revisão da anatomia das vias biliares
• Vias intra-hepáticas
• Ductos hepáticos
• Vias extra-hepáticas
• Formação do ducto colédoco
Revisão das vias biliares
Ducto
Ducto cístico hepático
comum

Ducto
colédoco
Algumas variações anatômicas das vias extra-
hepáticas
Anatomia normal
Algumas variações anatômicas das vias extra-
hepáticas
 O glossário de termos sobre as doenças das
vias biliares
• Colecistolitíase
• Cálculo na vesícula biliar
• Colelitíase
• Cálculo na via biliar (nomenclatura genérica, porém mais usada em relação à
Colecistolitíase)
• Colecistopatia
• Doença na vesícula biliar
• Colecistopatia calculosa
• Doença causada por cálculo na vesícula biliar
• Colecistite
• Inflamação da vesícula biliar
 O glossário de termos sobre as doenças das
vias biliares
• Coledocolitíase:
• Cálculo da via biliar comum (colédoco)
A formação dos cálculos biliares
• 4 fatores principais:
• Supersaturação da bile secretada
• Elevada concentração de bile e colesterol na vesícula biliar
• Nucleação dos cristais de colesterol
• Desmotilidade da vesícula → leva à estase da bile

Cálculos biliares amarelados típicos

Sabiston, Tratado de Cirurgia
A pigmentação dos cálculos biliares
• Cálculos pretos
• Hemólise
• Cirrose
• Tem maior prevalência de estarem localizados na vesícula biliar
• Cálculos castanhos
• Não estão envolvidos com os processos supracitados
• Tem maior prevalência de estarem localizados nos ductos biliares
Cálculos Marrons – Castanhos Cálculos Pretos
Fatores de risco para a Colelitíase

ROHDE, Luiz. Rotinas em Cirurgia Digestiva. Grupo A, 2017. 9788582714713.

Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788582714713/. Acesso em: 22 out. 2021.
Sistematização dos principais fatores de risco
5 F’s
A história natural da doença
• A maioria dos cálculos biliares são assintomáticos
• Quando há cólica biliar, geralmente ocorre após uma refeição,
sobretudo quando há grande ingesta lipídica
• A colecistectomia profilática não se justifica quando não há o
aparecimento de sintomas
O tratamento não cirúrgico
• Injeção de solvente orgânico via cânula vesicular
• Litotripsia extracorpórea por ondas de choque
• Tais métodos não possuem muita efetividade na prática
O diagnóstico
• História clínica compatível
• Crises recorrentes de cólicas biliares,
referidas nas regiões conforme a imagem ao
lado
• Dores após refeições ricas em lipídeos
• Dores que duram por poucas horas
• As dores que persistem por tempo > que 24h
sugerem quadro de Colecistite aguda
O diagnóstico
• Ultrassonografia da vesícula biliar
• Método com grande acurácia para evidenciar os cálculos na vesícula
• Especificidade: 95%
• Sensibilidade: 99%
• (Strasberg S.M., 2008)
 O diagnóstico
• A interpretação do achado ultrassonográfico

Cálculo hiperecóico
Espessura da parede
da vesícula dentro do
limite normal

Sombra acústica
posterior
Tratamento cirúrgico convencional
• Colecistectomia eletiva
• Em cerca de 90 - 97% dos pacientes submetidos à colecistectomia
eletiva, seja aberta ou videolaparoscópica, o procedimento é curativo.
(Courtney M. Townsend., Et al, 2019)
• Opção cirúrgica por videolaparoscopia ou por via aberta convencional
Colangiopancreatografia Endoscópica
Retrógrada (CPRE)
• A colangiopancreatografia endoscópica retrógada (CPRE) é um exame
invasivo usando-se a endoscopia e a fluoroscopia para injetar o
contraste pela ampola de Vater para se obter imagem da árvore biliar.

• Várias doenças benignas, como a coledocolitíase, podem ser

objetivamente tratadas por meios endoscópicos.
Colangiopancreatografia Endoscópica
Retrógrada (CPRE)

A seta indica uma área com falta de enchimento pelo

contraste na CPRE, evidenciando um quadro de
coledocolitíase.
 Cirurgia aberta VS Minimamente invasiva
Colecistectomia videolaparoscópica (CVL) Colecistectomia por incisão subcostal D (de
• Apenas 4 orifícios com 1 – 1,5 cm de Kocher)
diâmetro • Aproximadamente 15cm de incisão

Fonte: Arquivo Pessoal Fonte: Arquivo Pessoal

Anatomia cirúrgica
• Deve-se afastar o infundíbulo
para lateral direita
• “Critical view”
• Formação do Triângulo de
Calot
• Ducto cístico
• Ducto hepático comum
• Borda inferior do fígado
• Conteúdo: Artéria Cística
Cirurgia por videolaparoscopia
• Anestesia geral com bloqueio muscular
• Inicia-se a cirurgia com uma incisão umbilical (técnica aberta de
videolaparoscopia)
• Existe também a opção por técnica fechada, via agulha de Veress
• Deve-se inserir o trocarte e iniciar o pneumoperitônio de forma lenta
e gradual por insuflação de CO₂
• É necessário a passagem de uma sonda nasogástrica para
descompressão estomacal e melhorar a visualização das estruturas
 Melhor
visualização
do fígado e
vesícula

Estômago
diminuindo o
volume após
passagem de
sonda
nasogástrica
Cirurgia por videolaparoscopia

Divulsão dos
tecidos pela
introdução dos
demais trocartes
Cirurgia por videolaparoscopia
Vesícula biliar
 A. cística

Ducto
cístico
Cirurgia por videolaparoscopia

Após a clipagem do
ducto cístico e da A.
cística, devemos
seccionar as duas
estruturas.
Cirurgia por videolaparoscopia

Cerca de 1/3 da
vesícula está solta.
Cirurgia por videolaparoscopia

Liberação do restante
da vesícula.
Cirurgia por videolaparoscopia
• A retirada da vesícula deve ser sob visão direta dos cirurgiões
• Após a retirada, deve-se realizar uma revisão da hemostasia da
cavidade abdominal

Retirada da vesícula sob visão direta

Cirurgia aberta
• Incisão mediana ou subcostal
direita
• Tração do segmento IV do fígado
para expor a artéria cística
• Tração inferolateral do infundíbulo
da vesícula
• Deve-se fazer a ligadura do ducto e
artéria cística
Fonte: Arquivo Pessoal
Complicações
1. Vesícula em Porcelana
2. Pólipo de vesícula
3. Câncer de vesícula
4. Cistos de colédoco
5. Doença de Caroli
6. Síndrome de Mirizzi
7. Colecistite aguda
8. Colangite
Vesícula em Porcelana
• Calcificação e inflamação da parede da vesícula
• Visível em radiografias convencionais, além da TC
Vesícula em Porcelana
• Na USG, é possível notar uma única e grande sombra acústica
posterior
• No RX pode-se evidenciar o formato da vesícula calcificada
Vesícula em Porcelana
• Mais prevalente em idosos
• Inflamação crônica e maior chance de câncer de vesícula biliar (de 10
– 20%)
• Tratamento: colecistectomia
Pólipo de Vesícula
• É um diagnóstico morfológico (formato do achado) dado por exames
de imagem, sobretudo pela ultrassonografia
• Cálculo: apresenta sombra acústica posterior
• Pólipo: não apresenta sombra acústica posterior
Pólipo de Vesícula
• O pólipo benigno é mais prevalente do que o maligno
• Pode ser desencadeado por colesterolose de vesícula
• Acompanhamento ultrassonográfico para verificar a evolução do tamanho
• Múltiplos pólipos → maior chance de ser benigno
• Pólipo focal → maior chance de ser maligno
• Pólipos > 1cm → maior chance de ser maligno
Pólipo de Vesícula
• Para pacientes com maior risco de malignidade, deve-se indicar
colecistectomia
• Indicações de colecistectomia:
• Crescimento do pólipo
• Pólipos maiores que 1 cm
• Pólipos focais, não múltiplos
• Associações a cálculos biliares
Câncer de Vesícula
• A maior parte dos cânceres de vesícula são incidentais
• Após a colecistectomia, o produto da cirurgia é enviado à patologia. Dessa
forma, há grande prevalência da ocorrência de achados cancerosos
incidentais nestas vesículas já retiradas.
• Fatores de risco para câncer de vesícula:
• Idosos
• Associação à colelitíase
• Vesícula em porcelana
• Pólipos
• Tumor mais comum: adenocarcinoma da vesícula biliar
(colangiocarcinoma)
Câncer de Vesícula
• Deve-se estadiar o tumor

ROHDE, Luiz. Rotinas em Cirurgia Digestiva. Grupo A, 2017. 9788582714713.

Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788582714713/. Acesso em: 22 out. 2021.
Câncer de Vesícula
• Deve-se estadiar o tumor

ROHDE, Luiz. Rotinas em Cirurgia Digestiva. Grupo A, 2017. 9788582714713.

Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788582714713/. Acesso em: 22 out. 2021.
Câncer de Vesícula
• O que é mais importante?
• Achados incidentais de tumor de vesícula biliar pós colecistectomia
Cistos de colédoco
• Muito comum em crianças
• Inflamação crônica da mucosa da vesícula
• É um fator de risco para colangiocarcinoma
• Tríade dos cistos de colédoco
• Icterícia
• Dor abdominal
• Massa palpável em flanco direito
Cistos de colédoco
• Classificação:
Classificação de Todani. Tipo I – Dilatação somente do colédoco com ducto hepático comum normal, sendo
subdivido em Ia (dilatação cística com junção pancreatobiliar anormal); Ib (dilatação segmentar com junção
pancreatobiliar normal); e Ic (dilatação difusa com junção pancreatobiliar anormal). Tipo II – Dilatação diverticular
com junção pancreatobiliar normal. Tipo III – Dilatação focal na parede duodenal (coledococele) com junção
pancreatobiliar normal. Tipo IV – Subdividido em IVa (múltiplas dilatações císticas intra-hepáticas e extra-
hepáticas, geralmente com junção pancreatobiliar anormal); e IVb (múltiplas dilatações císticas somente extra-
hepáticas). Junção pancreatobiliar não esclarecida (poucos dados). Tipo V – Dilatações múltiplas ou únicas intra-
hepáticas (doença de Caroli).
Doença de Caroli
• Numerosas dilatações intra-hepáticas
• Cistos congênitos intra-hepáticos (setas brancas)
• Tratamento: ressecção cirúrgica
Síndrome de Mirizzi
• É caracterizada por uma impactação de um cálculo no ducto cístico ou no
infundíbulo da vesícula, com compressão extrínseca e obstrução da via biliar
extra-hepática pelo próprio cálculo ou pelo processo inflamatório.
• Os tipos são: (imagem a seguir)
I) compressão extrínseca do ducto hepático comum/ colédoco por cálculo no
colo vesicular ou ducto cístico;
II) presença de fístula colecistobiliar com erosão de diâmetro inferior a 1/3 da
circunferência do ducto hepático comum/ colédoco;
III) presença de fístula colecistobiliar com diâmetro superior a 2/3 da
circunferência do ducto hepático comum/ colédoco;
IV) presença de fístula colecistobiliar que envolve toda a circunferência do ducto
hepático comum/colédoco;
V) qualquer tipo, mais fístula colecistoentérica
 Síndrome de Mirizzi
Tipos:
Os tipos são: (imagem a seguir)
I) compressão extrínseca do ducto hepático comum/
colédoco por cálculo no colo vesicular ou ducto cístico;
II) presença de fístula colecistobiliar com erosão de
diâmetro inferior a 1/3 da circunferência do ducto
hepático comum/ colédoco;
III) presença de fístula colecistobiliar com diâmetro
superior a 2/3 da circunferência do ducto hepático
comum/ colédoco;
IV) presença de fístula colecistobiliar que envolve toda a
circunferência do ducto hepático comum/colédoco;
V) qualquer tipo, mais fístula colecistoentérica

LACERDA, Patrícia de Souza; RUIZ, Manuel Rios; MELO, Ana; et al. Mirizzi syndrome: a surgical
challenge. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), v. 27, n. 3, p. 226–227,
2014. Disponível em: <https://www.scielo.br/j/abcd/a/PjcJM3D3zd55VsYxhXhXgTN/?lang=pt#>.
Acesso em: 23 Oct. 2021.
Colecistite aguda
• Caracterizada por modificações inflamatórias na parede da vesícula
biliar
• Ocorrência de febre e dor no quadrante superior direito
• Hipersensibilidade à palpação e sinal de Murphy
• O tratamento é a colecistectomia
Colecistite aguda
• O sinal de Murphy

O sinal de Murphy acontece quando o paciente reage em sua

respiração de forma rápida à palpação profunda da vesícula
biliar. Dessa forma, palpa-se o ponto biliar ou ponto cístico, no
hipocôndrio direito e pede-se para o paciente inspirar
profundamente.
Colecistite aguda
• Diagnóstico:
• Exame inicial: US para evidenciar a vesícula biliar (sensibilidade de 90% para
colecistite) → gera dor, chamado sinal de Murphy Ultrassonográfico
• Achados:
• Espessamento hiperecóico da parede da vesícula
Colecistite aguda
• Exemplos de colecistite em ultrassonografia
Colecistite aguda
• Caso a US for duvidosa, deve-se realizar uma TC de abdome
Colecistite aguda
Critérios de Tóquio

Vista do CONDUTA ATUAL NA COLECISTITE AGUDA. Uninga.br. Disponível em: <http://revista.uninga.br/index.php/uninga/article/view/2747/2016>. Acesso em: 28 Oct. 2021.
Colecistite aguda
Grau de Severidade para a Colecistite – Critérios de Tóquio

• Grau I (Leve)
Não atende aos critérios do Grau II ou Grau III. Pode ser definido como colecistite
aguda em paciente hígido, sem disfunção orgânica ou com alterações inflamatórias
leves da vesícula, tornando a colecistectomia um procedimento seguro e com
baixo risco cirúrgico
• Grau II (Moderado)
Pelo menos um dos seguintes1. glóbulos brancos > 18.000 / mm32. Massa dolorosa
palpável no quadrante superior direito3. Duração dos sintomas > 72 horas4.
Marcador inflamação local (gangrena, colecistite enfisematosa, abscesso
pericolecístico, abscesso hepático, coleperitônio)
Vista do CONDUTA ATUAL NA COLECISTITE AGUDA. Uninga.br. Disponível em: <http://revista.uninga.br/index.php/uninga/article/view/2747/2016>. Acesso em: 28 Oct. 2021.
Colecistite aguda
Grau de Severidade para a Colecistite – Critérios de Tóquio

• Grau III (Grave)

Pelo menos um dos seguintes:1. Disfunção cardiovascular: hipotensão no
tratamento com dopamina ≥ 5ug/kg/min ou qualquer dose de norepinefrina.
Disfunção neurológica: rebaixamento do nível de consciência3. Disfunção
respiratória: PaO2/FiO2 <3004. Disfunção renal: oliguria, creatinina sérica> 2,0
mg/dL5. Disfunção hepática: INR> 1,56. Disfunção hematológica: plaquetas
<100.000/mm3

Vista do CONDUTA ATUAL NA COLECISTITE AGUDA. Uninga.br. Disponível em: <http://revista.uninga.br/index.php/uninga/article/view/2747/2016>. Acesso em: 28 Oct. 2021.
Colangite
• Obstrução e inflamação das vias biliares
• Na maior parte dos casos:
• Obstrução da árvore biliar por cálculos
• Menos prevalente:
• Neoplasias
• Estreitamentos biliares
• Infestações parasitárias
• Fístulas biliodigestiva
• Anormalidades congênitas dos ductos biliares
Colangite
• É uma causa de abdome agudo inflamatório!
• Principais constituintes bacterianos:
• E. coli
• Enterococus
• Klebissiella

Obstrução das Proliferação

Colangite
vias biliares bacteriana
Colangite

Dor
Icterícia abdominal
Tríade de Charcot

Febre
 Colangite
Dor
Icterícia abdominal
Tríade de Charcot
Febre

Hipotensão Pêntade
Alterações da consciência de
Reynolds
 FIM!
OBRIGADO!