Cirurgia Anastomoses Intestinais

Definio: aproximao de bordas para dar continuidade ao trnsito intestinal. Indicao: Leso traumtica do tubo digestivo Resseco dos segmentos intestinais (anastomosa-se para dar continuidade ao fluxo intestinal) Derivaes digestivas (ileostomia) em que no futuro seja necessrio reconstruir o trnsito. Tipos de anastomoses: -Trmino- terminal : as bocas se unem terminalmente, proximal e distal. Serve para dar continuidade direta ao fluxo intestinal. Principalmente utilizada nos segmentos do intestino delgado e clon. Manual ou dupla camada, pontos separados ou contnuo. - Trmino-lateral : extremidade terminal anastomosada com a parte lateral da ala, fica perpendicular ala. Geralmente realizada quando no h.

-Latero-lateral: aberturas aproximadas, utiliza-se quando tem a inteno de deixar o trnsito intestinal mais amplo, principalmente quando h doenas inflamatrias nessa regio (doena de Crohn) que h estenose desta (logo tem que fazer anastomose ampla). Geralmente realiza-se na borda ante-mesentrica para no interferir o fluxo sanguneo. Tcnicas de Anastomose: Manual x Mecnica Manual: utiliza fios especficos, sutura contnua(normalmente),fios so inabsorvveis(prolene) ou de absoro muito lenta (PDS ou vicryl) PDS e Prolene so monofilamentares e progridem mais rpido na anastomose: importante para no retardar o procedimento cirrgico. Seda e algodo desuso por causar granuloma = deiscncia e soltura Mecnica: grampos de titnio- no provocam reao inflamatria do organismo. bem mais rpido; 4mm Hemorrdectomia: grampeadores circulares- utilizados no reto e esfago. Os menores so exclusivos para doenas anorretais. Grampeadores lineares: corta-se o excesso e une as margens ( de titnio) A tcnica mecnica mais prtica porm mais cara e a maioria descartvel ( com exceo dos grampeadores lineares) Deve-se verificar se este anel saiu ntegro, pois ao contrrio, significa que a anastomose ficou incompleta. Quando se faz uma endoscopia, colostomia, esses grampos so observados. Sem processo inflamatrio visvel, ao contrrio dos fios, onde se observa uma rea de inflamao, onde se observa muitas vezes, quando em cirurgias malignas obrigatrio biopsi-las suspeitando pela visibilidade, de ser leso maligna. Um exemplo do uso da tcnica mecnica anastomose colo-retal(termino-terminal) onde se usa o grampeador circular.

No momento em que o grampeador ativado, ele corta o excesso e anastomosa o restante. Medicina baseada em evidncias : Evidncias encontradas foram insuficientes para demonstrar qualquer superioridade do grampeador sobre a tcnica manual, principalmente nas anastomoses colorretais, independentemente do tipo de anastomose. Est provado que em anastomoses que envolvam reto e esfago, a anastomose mecnica superior, devido ao acesso, pois um ambiente estreito para realizar um procedimento manual. Alm do reto e do esfago a pelve e a regio superior do abdmen so locais onde h superioridade da mecnica em relao a manual pelo simples fato do acesso. Tcnica de sutura: deve-se obedecer as estruturas da parede intestinal. -Mucosa: Tem circulao, mas no tem resistncia -Submucosa: + vascularizada -Muscular: tem circulao mas pouca de resistncia -Serosa : ausente de circulao O ponto ideal para a unio das alas intestinais a submucosa por ser mais vascularizada e melhor resistncia devido ao colgeno em maior quantidade. Tipos de ponto: Extra-mucosa: no pega a mucosa e sim a submucosa Extra-serosa e extra-mucosa Ponto total : pega parede e as 4 camadas

Enterectomia e Enteronastomose: Sempre obedecendo a vascularizao, preservando-a. Abre o intestino(resseco), resseca a regio e anastomose. Como h contedo entrico, se fizer uma abertura simples e direta vai-se traumatizar a cavidade. Logo deve-se ordenhar(esvaziar) a regio a ser ressecada e clampeia obstruindo a passagem do contudo entrico. Depois resseca-se a regio e anastomosa. importante aproximar o meso para evitar herniaes futuras(hrnia interna- obstruo intestinal-> necrose) Anastomose entero-colnica: Anastomose termino-terminal-> desproporo de dimetros . Pode ser tanto : termino-terminal como termino-lateral da seguinte forma: deve-se ampliar a boca fazendo uma inciso bizelar(angulada) e anastomosa ou diminui-se o dimetro da ala de maior calibre. Remove o intestino excisado com evidente desigualdade luminal. Complicaes: A principal complicao a deiscncia da anastomose, ou seja, sua abertura. Como o contedo das fstulas muito alcalina pode causar dermatite severa. No h substncia que possa inverter essa leso, diferente da cida. Evitando complicaes: A anastomose deve : estar sem tenso, que se aproxime livres.

Ser bem vascularizada: ligada por pedculos : observar como vai estar aps a ligadura=> quando est isquemiado ela muda a sua colorao. E obsreva sangramento de borda -> livre de hematomas ou processos infecciosos -> (sepse) -> anastomose no pode ser realizada-> faz com que o fio se solte Ateno ao estado nutricional do paciente desproteinizado,desnutrido,hepatopata: devese evitar anastomose So se anastomosa quando se tem outra via para derivar. Por exemplo : uma leso no jejuno e no tem-se como expor essa regio para fora porque perder sais, protena, lquido. Vai ficar vazando, drenando o acmulo de lquido. Nessas situaes tem-se que anastomosar mesmo correndo esse risco. Paciente com trombose mesentrica : isquemia de 20 a 30cm de jejuno -> metade do clon transverso E.Tem-se que anastomosar.