MEGACLON COMPLICAES E CONDUTAS NA URGNCIA

Residente Fabiano Vilas Boas Farias R2 cirurgia geral

OBJETIVOS
Definies. Conhecer os tipos de megaclons. Diferenciar etiologia chagsica e no chagsica. Discutir sobre mtodos diagnsticos. Conhecer complicaes da doena. Abordar tcnicas cirrgicas.

DEFINIO
Megaclon Distrbio funcional da motilidade intestinal, caracterizada por dilatao e alongamento do intestino grosso, com ou sem hipertrofia muscular.

Geraldo Magela Gomes Da Cruz - Coloproctologia - Propedeutica nosolgica, 2000.

No chagsico:
Megaclon

na criana Megaclon no adulto

Chagsico

MEGACLON NA CRIANA

PROPOSIES MEGACLONS NO CHAGSICOS

Megaclon na Criana:
Megaclon

Congnito (Hirschsprung, megaclon aganglionar, aganglionose congnita).

Ausncia

de gnglios parassimpticos mioentricos de Auerbach e Meisser, e hipertrofia das fibras no mielinizadas no segmento aganglionar.

Longo (seg. proximais do Sigmide). Curto (80%) pequena poro do reto. Ultra-curto esfncter interno anal.

PROPOSIES MEGACLONS NO CHAGSICOS Incoordenao do peristaltismo. RN (Neonatal), na criana (infantil) o no adulto (megaclon tardio).

Quadro clnico:
ausncia

de eliminao de fezes ou mecnio (neonatal); distenso abdominal; borborigmos e vmitos.

DIAGNSTICO

PROPOSIES MEGACLONS NO CHAGSICOS Enema opaco: colon dilatado e segmento distal estreitado (aganglionose). Deve-se enfocar segmentos distais do intestino(segmento aganglionar); Reteno de Brio por 24 a 36 horas. Sinal clssico: dilatao do colon e estreitamento distal;

Manometria anorretal: sondagem retal (balo). Objetiva avaliar o reflexo anorretal:

Ausncia de relaxamento

Relaxamento

Bipsia Anorretal/ Swenson: Suco (ambulatorial): amostra mucosa e submucosa. Clssica (em c.c.): amostra toda parede.

RN: 2 cm da linha pectnea . Crianas maiores: 4 cm.

Antomo: Ausncia de gnglios e excesso de troncos nervosos. Biopsia pode falhar em doena ultracurta;

Teste da Acetilcolinesterase: mede indiretamente a atividade da Acetilcolina (aumento da ACTase em 2 a 4 vezes no segmento aganglionico;

Megacolon psicognico, secundrio ou inrcia retal: Aps 2 ano de vida; Erros de treinamento, erros alimentares, distrbios afetivos ou dor durante evacuao. Enema poder ser semelhante ao Hirschsprung, mas manometria retal demonstra reflexo sempre normal. A biopsia tambm normal.

TRATAMENTO - HIRSCHSPRUNG

O tratamento definitivo consiste na remoo completa do segmento intestinal aganglinico e abaixar o segmento normalmente enervado at a pelve, com remoo parcial ou no do reto;

TRATAMENTO CIRRGICO PRELIMINAR:

Colostomia
Obstruo

intestinal no resolvida com medidas

clinicas. Desnutridos, baixo peso e prematuros. Sequelas de cirurgias previas (estenoses, fistulas). Perfuraes do coln.

Em duas bocas ou a Hartmann; Locais: Zona de transio ou proximal (transverso).

TRATAMENTO CIRRGICO DEFINITIVO

Deve ser realizado em criana clinicamente estvel; Tratamento pr-operatrio:

Limpeza

mecnica do coln. Idade e peso: desde RN a 2 anos (10 15 Kg).

TRATAMENTO CIRRGICO

Tcnicas operatrias

TRATAMENTO
Primeira tcnica descrita por Swenson em 1948; 1956: Duhamel; 1964: Soave; modificada por Boley. 1998: De La Torre Mondragon (tcnica totalmente via transanal, sem acesso abdominal).

Todas devem ter resseco colnia delimitada por bipsias e histopatolgicos prvios, ou no ato atravs de congelao.

SWENSON

Tempo abdominal:

Resseco do coln afetado Mobilizao do coln proximal Disseco do reto at perneo. Everso do reto -> onde passado o coln normal Resseco do reto, deixando 1cm Anastomose colorretal Reduo do coln para pelve.

Tempo perineal:

Principal complicao: impotncia sexual (leso de nervos plvicos) Hoje abandonada.

SWENSON

DUHAMEL

Tempo abdominal:

Resseco at reflexo peritoneal. Disseco da parede posterior (evita leso n.) do reto at esfncter interno. Fechamento do coto retal ao nvel da reflexo peritoneal.
Abertura transversa da parede do reto posterior, ao nvel do esfncter interno. Abaixamento e passagem do coln atravs deste orifcio. Anastomose parede posterior. Evitar septos longos (estenoses ou reteno de fezes)

Tempo perineal:

DUHAMEL

SOAVE

Tempo abdominal:
Resseco coln at reflexo peritoneal => coto retal. Mucosa retal dissecada (via endorretal), at linha pectnea.

Tempo perineal:
Disseco e everso da MR. Coln sadio exteriorizado atravs da MR + Sutura. Deixado excesso de coto colnico por 7 dias. Aps, resseco do coto + anastomose com MR. Boley: Anastomose primria no mesmo tempo cirrgico.

ABDOMINAL

CR: coto retal

MR: mucosa retal dissecada

CS: coln sigmoide aganglionico CD: coln descendente dilatado

PERINEAL

Everso

Passagem do colon atravs da MR

MR aberta e ressecada deixando 5 cm

amputao

ABORDAGEM CIRURGICA
Megaclon de Segmento Curto: Aps confirmao diagnstica.

Esfincterotomia interna Esfincterotomia posterior + miotomia retal Anorretomiectomia endorretal

COMPLICAES PS-OPERATRIAS

Infecciosas: abscessos plvicos ou perirretal; Deiscncias: irrigao sangunea inadequada do coln abaixado. Estenose anorretal: aps abscesso ou deiscncia. Constipao devido resseco incompleta do coln doente (importncia das bipsias). Fecaloma no reto por septo colorretal longo na cirurgia de Duhamel. Enterocolite ps-operatria: relao com constipao ps-op. (melhora ps esfincterotomia). Outros: aderncias, prolapsos, hrnia incisional...

MEGACLON NO ADULTO

Megaclon no adulto
Andino: alongamento e dilatao do sigmide. Baseia-se pelo quadro clinico e dados epidemiolgicos. Consequente da obstinao crnica persistente. Doenas centrais Pacientes psiquitricos Adquirido Idioptico Aganglionose Segmentar (curta/ultra-curta).

Megacolon Chagsico Forma crnica da doena: destruio dos

gnglios autonmicos do plexo mioentrico .

MEGACLON MEGAESFAGO

SG

Diagnstico:
Quadro

clnico Exames radiolgicos Fixao do complemento para Chagas Reao de Machado Guerreiro

COMPLICAES

COMPLICAES
Fecaloma (65%) Volvo de Sigmide (31,5%)

sinal

de von Whal Necrose Tto endoscpico x tto cirrgico

Colite isqumica (6%) lcera por estase fecal (2,8%) => perfurao!

TRATAMENTO CIRRGICO

TRATAMENTO CIRRGICO - MEGACLON CHAGSICO

Indicado (eletivamente), para formas crnicas no responsivas ao tratamento clnico.

No h padronizao para melhor tcnica.

Duhamel Haddad;

Retossigmoidectomia abdominoperineal com anastomose colorretal retardada (operao de Cutait).

Retossigmoidectomia com abaixamento Endoanal (Simonsen);

CIRURGIA DE DUHAMEL-HADDAD
1 tempo: Fase abdominal:

Disseco do descendente, sigmide e reto posterior. Abaixamento do clon + fechamento do coto retal

Fase perineal:
Descolamento mucoso retal, desde linha pectnea, at encontro com descolamento plvico. Reparo s 3, 6, 9 e 12 horas. Abaixamento do clon e exteriorizao pelo nus.

2 tempo (aps 14 dias)

COMPLICAES DO TRATAMENTO CIRRGICO

Gerais Colorretais

COLORRRETAIS
Leso de bao Hemorragia pr-sacral Leso de ureter Disfuno urinria Disfuno sexual Necrose do Coln Abaixado Abscesso Plvico Retrao do clon abaixado Volvo de Sigmide

MEGACLON - PARTE II: DOENA DE CHAGASJlio Csar Monteiro dos Santos Jnior - TSBCP SANTOS JNIOR JCM. Megaclon - Parte II: Doena de Chagas. Rev bras Coloproct, 2002(4):266-277

Foram realizadas 351 operaes eletivas e 79 de urgncia. Quatro tipos de operaes realizadas em carter eletivo mereceram destaque por terem sido as mais utilizadas:

Retossigmoidectomia anterior (52,71%), Hemicolectomia esquerda (18,23%), Abaixamento de clon Duhamel-Haddad (15,95%) Colectomia total (5,98%).

RETOSSIGMOIDECTOMIA ANTERIOR

COLECTOMIA ESQUERDA

DUHAMEL-HADDAD

RESULTADOS

Hemicolectomia esquerda -> recidiva da constipao intestinal; Retossigmoidectomia anterior comparada operao de Duhamel-Haddad apresentou menor nmero de complicaes e maior recidiva da constipao intestinal; As operaes de urgncia para o tratamento do volvo e do fecaloma apresentaram alta morbimortalidade, exigem resseces intestinais, estomas e reoperaes.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Coloproctologia - Propedutica Geral - Geraldo Magela Gomes Da Cruz, 2000. Coloproctologia : Terapeutica (Vol 3) Geraldo Magela Gomes Da Cruz, 2000. MEGACLON - PARTE I: DOENA DE HIRSCHSPRUNGJLIO CSAR M. SANTOS JNIOR - TSBCP; SANTOS JNIOR JCM. Megaclon - Parte I: Doena de Hirschsprung. Rev bras Coloproct, 2002(3):196-209 MEGACLON - PARTE II: DOENA DE CHAGASJlio Csar Monteiro dos Santos Jnior TSBCP; SANTOS JNIOR JCM. Megaclon - Parte II: Doena de Chagas. Rev bras Coloproct, 2002(4):266-277 Surgical treatment of Chagas megacolon. Critical analysis of outcome in operative methods1. Tratamento cirrgico do megaclon chagsico anlise crtica dos resultados dos mtodos operatrios. Ricardo Luiz Santos GarciaI, Bruna Meyer R. de MatosII, Omar FresIII , Jos Joaquim Ribeiro da RochaIV. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE DO MINISTRIO DA SADE Vol. 38 (Suplemento III), 2005 CONSENSO BRASILEIRO EM DOENA DE CHAGAS.