Semiologia do abdome

SEMIOLOGIA MÉDICA II

RELEMBRANDO A ANATOMIA E A FISIOLOGIA

➢ Para propósitos descritivos, geralmente a cavidade abdominal é dividida visualmente em quatro
quadrantes. Duas linhas perpendiculares imaginárias cruzando a cicatriz umbilical dividem o
abdome nos quadrantes superior direito, inferior direito, superior esquerdo e inferior esquerdo.
Uma linha se estende do esterno ao púbis, passando pela cicatriz umbilical. A outra linha é
perpendicular à primeira e localizada na altura do umbigo. Outro método de descrição divide o
abdome em nove regiões: hipocôndrio (direito e esquerdo), flanco (direito e esquerdo), fossa
ilíaca (direita e esquerda), epigástrio, mesogástrio (ou periumbilical) e hipogástrio (ou
suprapúbica). Duas linhas paralelas são traçadas perpendicularmente: uma através das margens
costais e outra através das espinhas ilíacas anterossuperiores. O examinador deve reconhecer as
estruturas abdominais localizadas em cada região, como descrito na tabela abaixo.
- Lembre-se que o epigástrio possui uma escavação fisiológica quando o paciente se deita em
decúbito dorsal. Caso essa escavação esteja ausente, pense em pancreatite.

1
Ana Júlia – 81
 ➢ Em razão da localização posterior dos rins, do duodeno e do pâncreas, é pouco provável que
as anormalidades desses órgãos sejam palpáveis nos pacientes adultos. Em crianças, nas quais
os músculos da parede abdominal são menos desenvolvimentos, as massas renais podem ser
frequentemente palpáveis, sobretudo, do lado direito.
➢ Quando o alimento passa pelo esôfago, uma lesão obstrutiva pode produzir disfagia ou
dificuldade para engolir. O refluxo gastroesofágico pode causar dor retroesternal em
queimação. A entrada de alimento parcialmente digerido no estômago estimula o relaxamento
gástrico. Uma falha nesse mecanismo de relaxamento pode causar saciedade precoce ou dor.
O estômago funciona como um reservatório de alimento, secretor de suco gástrico, e promove
movimentos peristálticos com suas paredes musculares. Cerca de 2 a 3L de suco gástrico são
produzidos diariamente pela mucosa do estômago e atuam sobre a digestão de proteínas. O
material cremoso, semilíquido, produzido pela digestão gástrica dos alimentos é denominado
quimo. A secreção do suco gástrico pode causar dor caso haja uma úlcera gástrica. O
esvaziamento intermitente do estômago ocorre quando a pressão intragástrica supera a
resistência do esfíncter pilórico. O esvaziamento completo geralmente ocorre 6 horas após a
dieta. Qualquer obstrução ao esvaziamento gástrico pode causar vômitos.
➢ A entrada do quimo do estômago no duodeno estimula a secreção de enzimas pancreáticas e
a contração da vesícula biliar. O fluxo do suco pancreático é máximo cerca de duas horas após
a refeição; o débito diário é de 1 a 2L. As três enzimas do quimo - lipase, amilase e tripsina - são
responsáveis pela digestão de gorduras, carboidratos e proteínas, respectivamente. Nos casos
de insuficiência pancreática as fezes são pálidas e volumosas com um odor que é mais fétido do
que o normal. O quimo e o efeito neutralizador dessas enzimas reduzem a acidez do conteúdo
duodenal e aliviam a dor da úlcera péptica duodenal. A dor causada pela inflamação aguda
da vesícula biliar ou por pancreatite piora nesta fase do ciclo digestivo.
➢ O alimento digerido continua seu curso através do intestino delgado, onde o processo de
absorção e digestão tem continuidade. A falência na produção da bile ou na sua liberação da
vesícula biliar resulta em prejuízo à digestão e à absorção de gorduras, causando diarreia. Os
cálculos biliares podem resultar da dieta e de predisposição genética.
➢ O fígado produz a bile, destoxifica os bioprodutos da digestão dos alimentos e metaboliza
proteínas, lipídios e carboidratos. O débito diário de bile é de aproximadamente 1L. Diante de
uma função hepática anormal, podemos encontrar icterícia, ascite e coma.
➢ O jejuno e o íleo complementam a digestão e a absorção dos nutrientes. Os sais biliares e a
vitamina B12 são absorvidos no íleo. A coloração escurecida das fezes deve-se à presença de
estercobilina, um metabólito da bilirrubina que é secretado na bile. Caso o fluxo da bile seja
impedido de alcançar o intestino delgado, as fezes se tornam pálidas ou acinzentadas, e são
denominadas alcoólicas ou livres de bile.
➢ O cólon atua removendo a maior parte da água e dos eletrólitos remanescentes do quimo.
Aproximadamente 600ml de líquido chegam ao cólon diariamente, e apenas 200ml são
excretados nas fezes. A função colônica anormal causa diarreia ou constipação. Lesões
diverticulares da mucosa podem causar sangramento e dor caso estejam infectadas. A
obstrução do cólon causa dor de forte intensidade. Os tumores podem causar obstruções e
sangramento.

ANAMNESE E PRONTUÁRIO MÉDICO

➢ As queixas gastrintestinais são uma causa importante de consulta médica no consultório ou nos
serviços de emergência. Existe uma ampla gama de sinais e sintomas gastrintestinais superiores,
inclusive dor abdominal, pirose (queimadura), náuseas e vômitos, dificuldade ou dor à
deglutição, vômito do conteúdo gástrico ou de sangue, perda de apetite e icterícia. As queixas
gastrintestinais inferiores também são comuns: diarreia, constipação intestinal, alteração do ritmo
intestinal e sangue nas fezes, descrito frequentemente como vermelho-vivo ou preto e pastoso
(semelhante a piche).
2
Ana Júlia – 81
 ➢ Numerosos sinais e sintomas também se originam do sistema geniturinário: dificuldade de urinar,
urgência e polaciúria, hesitação e redução do jato urinário em homens, grande volume de urina,
micção durante a noite, incontinência, hematúria, além de dor no flanco e cólicas provocadas
por cálculos ou infecção renal.
➢ Com frequência é necessário reunir os dados de anamnese coletados com os resultados do
exame físico, na tentativa de explicar os sintomas do paciente. A sua habilidade na coleta da
anamnese e na realização do exame físico são de grande importância para um raciocínio clínico
sólido.
➢ A dor visceral ocorre quando órgãos abdominais ocos, como o intestino ou a árvore biliar,
contraem-se de forma extremamente vigorosa ou são distendidos ou esticados. Os órgãos
sólidos, como o fígado, também podem causar dor no caso de estiramento de sua cápsula
(cápsula de Glisson). A dor visceral pode ser de localização difícil. Tipicamente ocorre próximo à
linha média, em níveis que variam segundo a estrutura envolvida. A isquemia também estimula
as fibras de dor visceral. As características da dor visceral variam, ela pode ser sentida como
corrosão, queimação, cólica ou ser vaga e imprecisa. Quando é intensa, pode associar-se a
sudorese, palidez, náuseas, vômitos e inquietação.
➢ A dor parietal origina-se de inflamação no peritônio parietal. A sensação álgica é constante e
vaga, geralmente mais intensa que a dor visceral, e com uma correspondência de localização
mais precisa sobre a estrutura envolvida. Este tipo de dor é tipicamente agravado pelos
movimentos ou tosse. Os pacientes com esse tipo de dor preferem ficar, em geral, deitados e
imóveis.
➢ A dor referida é percebida em locais mais
distantes, que são inervados
aproximadamente pelos mesmos níveis
espinais que as estruturas acometidas. A dor
referida aparece, com frequência, quando a
dor inicial torna-se mais intensa, parecendo
irradiar-se ou disseminar-se a partir do seu
ponto de origem. Ela pode ser sentida
superficial ou profundamente, mas em geral é
bem localizada. A dor proveniente do tórax, da
coluna vertebral ou da pelve também pode ser
referida para o abdome, um fato que
complica a avaliação do quadro álgico
abdominal.

3
Ana Júlia – 81
 ➢ REGISTRO NO PRONTUÁRIO: Deve ser legível, bem entendível e bem descrita, como o exemplo
- Abdome plano, sem abaulamentos ou retrações, RHA +, S/S, indolor e flácido à palpação
superficial e profunda, associado a mobilização do cólon sigmoide repleto, à percussão
Hepatimetria de “tantos” cm, espaço de Traube livre.
- Se tiver cicatriz deve-se caracterizar o local e a forma. Se tiver desconforto a palpação deve
localizar o quadrante.

O EXAME FÍSICO ABDOMINAL

➢ O exame abdominal de gabarito demanda boa iluminação, um paciente bem relaxado e
coberto de forma conveniente, com exposição do abdome desde a região acima do processo
xifoide até a sínfise pubiana. A região inguinal deve ficar visível, enquanto a genitália permanece
coberta. Os músculos abdominais devem estar relaxados para melhorar todos os aspectos do
exame, mas principalmente a palpação, e para isso o paciente deve estar deitado em decúbito
dorsal, com as pernas descruzadas e com as mãos do lado do corpo. Visualize cada órgão na
região que você estiver examinando. Fique de pé ao lado direito do paciente e proceda de
maneira ordenada à inspeção, ausculta, percussão e palpação do abdome. Avalie o fígado, o
baço, os rins e a aorta.

INSPEÇÃO
❖ Inspecione o abdome, mantendo-se, como sempre, de pé, à direita do leito do paciente. Fique
atento ao peristaltismo ao observar o contorno abdominal. Vale a pena sentar-se ou inclinar-se para
diante, para visualizar o abdome tangencialmente.
❖ Inspecione a superfície, o contorno e os movimentos do abdome, incluindo o seguinte:
- Pele: Cicatrizes ⟶ descreva ou faça um desenho de sua localização (podem ser fisiológicas ou
patológicas). Estrias ⟶ estrias prateadas antigas são consideradas normais (estrias de coloração
rosaviolácea indicam síndrome de Cushing, devido ao aumento do cortisol). Veias dilatadas ⟶
algumas veias de pequeno calibre são normalmente visíveis (veias dilatadas podem ser um indício
de cirrose hepática ou de obstrução da veia cava inferior). Umbigo ⟶ observe o contorno e a
localização, bem como sinais de inflamação ou protrusão, sugestivos de hérnia ventral. Erupções
cutâneas ou equimoses ⟶ Equimoses na parede do abdome são encontradas em pacientes com
hemorragia intraperitoneal ou retroperitoneal.

* Sinal de Cullen: É um sinal médico que é caracterizado equimoses

azuis-pretas na região periumbilical devido à hemorragia retroperitoneal,
associada principalmente à ruptura de gravidez ectópica, mas também
eventualmente presente na pancreatite aguda.

4
Ana Júlia – 81
 * Sinal de Grey Turner: Refere a equimoses nos flancos. Este sinal leva de 24 a 48 horas para
aparecer e prediz um ataque severo de pancreatite aguda. Pode ser acompanhado pelo sinal
de Cullen. Está também associado a pancreatites necrohemorrágicas.

- Contorno: O abdome mostra-se escavado, plano, globoso ou batráquio? Os flancos estão

abaulados ou há alguma protrusão localizada? (observe se há flancos abaulados da ascite;
abaulamento suprapúbico por causa de distensão da bexiga ou útero gravídico; hérnias).
Examine também as regiões inguinal e femoral. O abdome se mostra simétrico? (assimetria sugere
visceromegalia ou massa). Há órgãos ou massas visíveis? (massa na parte inferior do abdome
sugere tumor ovariano ou uterino). Verifique se há hepatomegalia ou se o baço ultrapassou o
gradil costal.
- Peristaltismo: Observe o abdome durante alguns minutos, caso suspeite de obstrução intestinal.
O peristaltismo pode ser visível em pessoas muito magras. As ondas peristálticas estão aumentadas
na obstrução intestinal.
- Pulsações: A pulsação aórtica normal é frequentemente visível no epigástrio. Verifique se há
aumento da pulsação por aneurisma aórtico ou aumento da pressão diferencial.

❖ A inspeção, desta forma, pode ser dividida em:

estática e dinâmica. A inspeção estática envolve
apenas observarmos o abdômen do paciente,
verificando cicatrizes, alterações de pele, estrias,
peristalse visível (o trânsito intestinal se torna visível na
obstrução intestinal, levando ao SINAL DE KUSSMAUL),
equimoses, abaulamentos, circulação colateral,
formato e simetria. A inspeção dinâmica envolve
manobras, como a de Valsalva (pede para o paciente
soprar o dorso da mão ou tossir), ou, ainda, abdominal,
para verificar se o paciente ter hérnia ou distensão do
músculo reto abdominal (causada pela gravidez).

• A CIRCULAÇÃO COLATERAL: A comunicação entre a circulação portal e a sistêmica, na

tentativa de descomprimir o sistema portal ocorre em vários níveis, como em insuficiência

5
Ana Júlia – 81
 cardíaca ou em hipertensão portal/cirrose. Em indivíduos normais, as veias abdominais
geralmente não são visíveis. Quando há obstrução do sistema venoso porta ou veia cava, os
vasos superficiais podem se mostrar distendidos. Os locais onde mais comumente ocorrem as
colaterais porto-sistêmicas são: submucosa do esôfago e estômago, submucosa do reto,
parede abdominal anterior e veia renal esquerda. A extensa comunicação da circulação
portal com a circulação sistêmica pode ser
responsável por manifestações de encefalopatia
hepática, uma vez que grande proporção do
sangue portal é desviado do fígado e não tem
contato com as células hepáticas. Obstrução na
circulação porta (circulação colateral tipo porta):
desenvolvimento da cabeça de medusa (caput
medusae), que se irradiam a partir do umbigo.
Obstrução da veia cava inferior (circulação
colateral tipo cava inferior): veias evidentes de fluxo
ascendente (caudal-cranial) que surgem devido a
uma trombose da veia cava inferior. Obstrução da veia cava superior (circulação colateral
tipo cava superior): veias dilatadas e evidentes de fluxo descendente (craniocaudal) na
superfície da parede torácica.

AUSCULTA
❖ A ausculta fornece informações importantes sobre
a motilidade intestinal. Ausculte o abdome antes de
efetuar a percussão ou a palpação, porque essas
manobras modificam a frequência dos sons
intestinais. Na ausculta também podem ser
encontrados sopros, ou sons vasculares que se
assemelham a sopros cardíacos, sobre a aorta ou
outras artérias do abdome.
❖ Coloque o diafragma do estetoscópio
suavemente sobre o abdome. Ausculte os sons
intestinais e observe sua frequência e características.
Os sons normais consistem em estalidos e gorgolejos,
que ocorrem em uma frequência estimada de 5 a 34 por minuto (é preciso ficar aproximadamente
20 segundos auscultando cada quadrante, pois os RHA são intermitentes). Ocasionalmente são
auscultados borborigmos – gorgolejos prolongados de hiperperistaltismo – que correspondem ao
familiar “estômago roncando”. Como os sons intestinais são amplamente transmitidos pelo abdome,
a ausculta em um único ponto, como o quadrante inferior direito, é, em geral, suficiente.
❖ Lembre-se que o normal ao auscultar as artérias (aorta, renais, ilíacas e femorais) é não ouvir
nenhum som, caso haja sopro (por estenose ou aneurisma - sempre sistólico) aí sim vamos ouvir algo.
❖ Ruídos abdominais e de atrito: Se o paciente for hipertenso, deve-se auscultar o epigástrio e os
quadrantes superiores do abdome à procura de sopros. Em uma fase posterior do exame, quando
o paciente estiver sentado, deve-se auscultar também os ângulos costovertebrais. Sopros
epigástricos restritos à sístole são normais.
- Um sopro com componentes sistólicos e diastólicos em uma dessas regiões é muito sugestivo de
estenose da artéria renal como causa da hipertensão arterial.
- Devem ser pesquisados sopros sobre a aorta, as artérias ilíacas e as artérias femorais ⟶ Sopros
com componentes sistólicos e diastólicos sugerem turbulência do fluxo sanguíneo por causa de
doença arterial aterosclerótica.

6
Ana Júlia – 81
 - Ausculte sobre o fígado e o baço à procura de atritos ⟶ Ruídos de atrito são auscultados em
pacientes com hepatoma, infecção gonocócica peri-hepática, infarto esplênico e carcinoma
pancreático.
PERCUSSÃO
❖ A percussão auxilia a avaliar a quantidade e a distribuição dos
gases no abdome, possíveis massas sólidas ou cheias de líquido e
as dimensões do fígado e do baço. Deve-se percutir
delicadamente os quatro quadrantes do abdome para avaliar a
distribuição do timpanismo e da macicez. O timpanismo costuma
predominar, em função dos gases existentes no sistema
digestório, mas também são típicas regiões esparsas de macicez,
em virtude de haver líquido e fezes.
- Lembre-se: Abdome protuberante e totalmente timpânico
sugere obstrução intestinal.
❖ Pesquise grandes regiões de macicez sugestivas de massa ou um órgão aumentado de
tamanho. Essa observação orientará a palpação. Observe a
transição de timpanismo para macicez das estruturas posteriores
sólidas, nos dois lados de um abdome protuberante.
❖ Percuta brevemente a borda anteroinferior do tórax, acima
das margens costais. À direita, geralmente se observa a macicez
hepática, enquanto, à esquerda, verifica-se o timpanismo
sobrejacente à bolha de ar gástrica e à flexura esplênica do colo
intestinal ⟶ ESPAÇO DE TRAUBE (do 6º ao 11º EI)
❖ As áreas de macicez podem indicar útero gravídico, tumor
ovariano, distensão da bexiga, fígado, cólon sigmoide cheio -
lembre-se que ele é um órgão palpável - ou esplenomegalia. É
mais comum ter uma área de maior timpanismo na região do
hipocôndrio esquerdo (maior eco). Macicez nos flancos é uma
indicação de pesquisa adicional de ascite. No situs inversus (raro),
os órgãos estão invertidos: bolha de ar à direita, macicez
hepática à esquerda.

PALPAÇÃO
❖ Palpação superficial: a palpação suave do abdome é particularmente útil para identificar dor
à palpação, resistência muscular e alguns órgãos ou massas superficiais. Também serve para
tranquilizar e relaxar o paciente. Mantendo a mão e o antebraço no plano horizontal, com os
dedos juntos e retos sobre a superfície abdominal, palpe o abdome com movimentos
descendentes leves e suaves. Ao deslocar sua mão de uma região para outra, eleve-a um
pouco acima da pele. Palpe todos os quadrantes com movimentos suaves e uniformes.
Identifique órgãos ou massas superficiais, bem como qualquer região de maior sensibilidade ou
resistência à sua mão. Se houver resistência, tente diferenciar a defesa voluntária do espasmo
muscular involuntário. A rigidez involuntária (espasmo muscular) tipicamente persiste, apesar
dessas manobras, sugerindo inflamação peritoneal.

7
Ana Júlia – 81
 ❖ Palpação profunda: este método é, em geral, necessário para delimitar massas abdominais.
Mais uma vez usando as superfícies palmares de seus dedos, palpe todos os quatro quadrantes.
Verifique se há quaisquer massas e registre sua localização, forma, tamanho, consistência,
hipersensibilidade, pulsações e mobilidade com a respiração ou com a mão examinadora.
Correlacione os seus achados com as observações colhidas pela percussão. As massas
abdominais podem ser classificadas de diversas maneiras: fisiológicas (útero gravídico),
inflamatórias (diverticulite do colo intestinal), vasculares (aneurisma da aorta abdominal),
neoplásicas (carcinoma de colo intestinal) ou obstrutivas (bexiga distendida ou alça intestinal
dilatada).

❖ Avaliação de possível peritonite: inflamação do peritônio parietal (peritonite) é um sinal de

abdome agudo. Os sinais de peritonite incluem sinal da tosse positivo, defesa, rigidez,
descompressão dolorosa e dor à percussão. Mesmo antes da palpação, pede-se ao paciente
para tossir e identifica-se onde a tosse provoca dor. A seguir, palpa-se delicadamente o
abdome, começando com um dedo e depois usando a mão para localizar a área de dor.
Durante a palpação, verifique se ocorre defesa, rigidez e descompressão dolorosa. A defesa
abdominal consiste em contração voluntária da parede do abdome, frequentemente
acompanhada por uma “careta” que diminui quando o paciente está distraído (por isso é
importante palpar sempre olhando para o rosto do paciente). A rigidez é uma contração reflexa
involuntária da parede do abdome que persiste em vários exames. A seguir, observe se há
descompressão dolorosa. Deve-se perguntar ao paciente se dói mais à compressão ou à
descompressão. Pressione de forma firme e lenta e, depois, puxe a mão rapidamente. A
manobra é considerada positiva se a retirada da sua mão provocar dor. Deve-se percutir
delicadamente à procura de aumento da sensibilidade.
- Quando esses sinais são positivos, quase duplica a probabilidade de peritonite. A rigidez torna
a peritonite quase quatro vezes mais provável. As causas incluem apendicite, colecistite e
perfuração da parede intestinal.
❖ Caso o paciente já chegue com uma queixa dolorosa específica, começa-se palpando o lado
oposto do local da queixa, para uma boa delimitação.

EXAME FÍSICO ESPECIAL

➢ FÍGADO: A maior parte do fígado fica protegida pela caixa torácica,
o que dificulta a avaliação direta. O tamanho e a forma do fígado
podem ser estimados por percussão e, às vezes, por palpação. A
mão do examinador ajuda a avaliar superfície, consistência e
sensibilidade desse órgão.
1. Percussão (hepatimetria): Meça o limite vertical da macicez
hepática na linha hemiclavicular direita. Localize
cuidadosamente a linha hemiclavicular para evitar medida
inexata. A percussão deve ser leve a moderada, porque a
percussão mais pesada subestima o tamanho do fígado.
Começando em um nível abaixo do umbigo no quadrante

8
Ana Júlia – 81
 inferior direito (em uma região de timpanismo, e não de macicez), percuta suavemente para
cima em direção ao fígado. Identifique a borda inferior da macicez hepática na linha
hemiclavicular. Em seguida, identifique a borda superior da macicez hepática na linha
hemiclavicular. Começando na linha mamilar, percuta de leve, seguindo do som claro
pulmonar para baixo, no sentido da macicez hepática. Afaste cuidadosamente a mama
feminina, para que a percussão possa ser iniciada em uma região adequada de som claro
atimpânico. A seguir, determina-se, em centímetros, a distância entre os dois pontos – o limite
vertical de macicez hepática. Os limites normais do fígado (entre 6 e 12cm) , geralmente são
maiores nos homens do que nas mulheres, e também se mostram maiores nas pessoas altas
do que nas baixas. Se o fígado parecer aumentado de tamanho, delineie a borda inferior
percutindo outras regiões. As medidas do limite do fígado por percussão são mais acuradas
quando o fígado está aumentado e apresenta borda palpável, mas somente cerca de
metade dos fígados com borda abaixo do rebordo costal direito são palpáveis, porém a
probabilidade de hepatomegalia quase dobra quando a borda é palpável.
* Lembre-se: A amplitude da macicez hepática aumenta nos casos de hepatomegalia. A
amplitude da macicez hepática diminui quando o fígado é pequeno ou quando existe ar
livre abaixo do diafragma, como na perfuração de vísceras ocas. Determinações seriadas
podem mostrar redução da macicez com a resolução de quadros de hepatite ou
insuficiência cardíaca ou, menos comumente, com a progressão de hepatite fulminante. A
macicez hepática pode ser deslocada para baixo pelo diafragma rebaixado encontrado na
doença pulmonar obstrutiva crônica. Entretanto, as dimensões do fígado permanecem
normais.
* A macicez do derrame pleural direito ou da condensação pulmonar, se adjacentes à
macicez hepática, podem induzir à superestimativa do tamanho do fígado. O gás existente
no colo intestinal pode provocar timpanismo no quadrante superior direito, mascarando a
macicez hepática, e falsa redução do tamanho estimado do fígado.

* Manobra da “arranhadura”: A manobra de limitação “com

arranhadura” pode ser útil na correta avaliação da borda
hepática. O examinador segura o diafragma do
estetoscópio com a mão esquerda e o coloca abaixo do
rebordo costal direito, sobre o fígado. Enquanto o
examinador ausculta através do estetoscópio, o dedo
indicador direito “arranha” a parede abdominal em pontos
em um semicírculo, equidistntes do esetoscópio. À medida
que o dedo arranha sobre a borda do fígado, haverá
aumento na intensidade do som.

2. Palpação (manobras):
- Método de Lemos Torres ⟶ Coloque a mão esquerda por baixo do paciente, paralela à 11ª
e à 12ª costelas, de modo a sustentá-las bem como as partes moles adjacentes. Lembre ao
paciente que ele pode relaxar apoiado na sua mão. O fígado do paciente é mais fácil de
ser palpado com a mão direita, ao se exercer
compressão para cima com a mão esquerda.
Coloque a mão direita no lado direito do abdome do
paciente, ao lado do músculo reto do abdome, com
as pontas de dedos bem abaixo da borda inferior da
macicez hepática. Peça ao paciente que respire
fundo. Procure sentir a borda do fígado quando ela
desce de encontro às pontas de seus dedos. Se for
palpada, diminua um pouco a pressão da mão que
realiza a palpação, para que o fígado possa deslizar
9
Ana Júlia – 81
 sob as pontas dos seus dedos e seja possível palpar a superfície anterior. Verifique se ocorre
dor à palpação. Se o fígado for palpável, a borda hepática normal é macia, bem delimitada
e regular, com superfície lisa. O fígado normal pode ser discretamente doloroso à palpação.
Fígado de consistência firme ou endurecida, com borda romba ou arredondada e de
contorno irregular, sugere anormalidade hepática.

- Método de Mathieu ⟶ A “técnica do gancho” (mão em

garra) pode ser útil, especialmente quando os pacientes são
obesos. Fique de pé à direita do tórax do paciente e
coloque as duas mãos, lado a lado, sobre o lado direito do
abdome, logo abaixo da borda da macicez hepática.
Pressione com os dedos para dentro e para cima, em
direção ao rebordo costal. Peça ao paciente que respire
fundo. A borda hepática é palpável com as polpas digitais
das duas mãos

- Sinal de Murphy ⟶ Pesquise o sinal de Murphy se a dor espontânea e à palpação no

quadrante superior direito do abdome sugerirem colecistite aguda. Posicione o seu polegar
esquerdo ou os dedos de sua mão direita, em garra, sob o rebordo costal, no ponto onde a
borda lateral do músculo reto fizer intersecção com o gradil costal. Uma alternativa, nos casos
de hepatomegalia, é colocar o polegar ou seus dedos, em garra, por baixo da borda
hepática, em um ponto correspondente mais abaixo. Solicite ao paciente que respire fundo
e observe sua respiração e o grau de hipersensibilidade: o paciente faz parada brusca na
inspiração enquanto você palpa o fígado.

✓ Em qualquer dessas manobras, lembre-se sempre de começar pela crista ilíaca.

➢ ASCITE: Um abdome protuberante, com flancos

abaulados, sugere a possibilidade de ascite. Como o
líquido ascítico se dispõe, tipicamente, segundo a
gravidade, enquanto as alças intestinais repletas de gases
flutuam na parte superior, a percussão das regiões
inferiores do abdome evidencia macicez. Pesquise esse
padrão percutindo de dentro para fora, em várias
direções, a partir da região de timpanismo central. Defina
os limites entre o timpanismo e a macicez (Semicírculo de
Skoda)
- Ascite por aumento da pressão hidrostática ocorre na
cirrose, na insuficiência cardíaca, na pericardite constritiva ou na obstrução da veia cava inferior
ou da veia hepática. Ascite por diminuição da pressão osmótica ocorre na síndrome nefrótica,
na desnutrição e no câncer de ovário.
- Duas outras manobras ajudam a confirmar a existência de ascite, embora ambos possam gerar
equívocos:
* Teste da macicez móvel (macicez de decúbito):
Após delimitar as regiões de timpanismo e macicez,
solicite ao paciente que vire para um dos lados. Percuta
e marque as margens novamente. O indivíduo sem
ascite apresenta as margens entre timpanismo e
macicez relativamente constantes.

10
Ana Júlia – 81
 * Teste da onda líquida (piparote): Solicite ao paciente ou a um
assistente que comprima a linha média do abdome com firmeza,
usando as bordas das mãos. Essa compressão ajuda a interromper
a transmissão de ondas pelo tecido adiposo. Percuta
simultaneamente um dos flancos com a ponta dos dedos, e com a
outra mão tente sentir no flanco oposto um impulso transmitido pelo
líquido. Infelizmente, é comum este sinal permanecer negativo até
que a ascite já seja bem evidente. Além disso, também pode ser
positivo em indivíduos sem ascite.

- Ascite de pequeno volume: Os exames recomendados são

ultrassom ou toque retal (com a palpação do fundo de saco de
Douglas nas mulheres).
- Ascite de médio volume: Presença de macicez móvel. O ideal é
realizar o semicírculo de Skoda (timpânico no centro e maciço ao
redor)
- Ascite de grande volume: Mais de 1,5L. O ideal é a realização do piparote.

➢ BAÇO: Quando há aumento de tamanho do baço, isso ocorre no sentido anterior, inferior e
medial, e geralmente se observa a substituição do timpanismo do estômago e do colo do
intestino pela macicez de um órgão sólido. Quando isso ocorre, passa a ser palpável abaixo do
rebordo costal. A percussão sugere, mas não confirma, a esplenomegalia. A palpação pode
confirmar a esplenomegalia, mas às vezes não consegue detectar os baços de grande volume
que não ultrapassam o rebordo costal.
1. Percussão (Espaço de Traube) ⟶ Duas técnicas auxiliam na detecção da esplenomegalia,
ou baço aumentado:
1.1 Percussão da região inferior esquerda da parede torácica anterior, entre o som claro
atimpânico do pulmão acima e o rebordo costal, uma região denominada espaço de
Traube. Durante a percussão ao longo dos trajetos, é possível perceber a extensão lateral
do timpanismo. A percussão é moderadamente acurada na detecção da
esplenomegalia. Se houver macicez à percussão, a palpação detecta corretamente se
há ou não esplenomegalia em mais de 80% dos casos. A ocorrência de esplenomegalia
é pouco provável nos casos de timpanismo acentuado, especialmente na região lateral.
Lembre-se que a existência de líquidos ou sólidos no estômago ou no colo intestinal
também pode provocar macicez no espaço de Traube (portanto, espaço de Traube
preenchido pode indicar esplenomegalia, um grande derrame pleural ou um estômago
muito cheio (obstrução gástrica)).
1.2 Pesquisa do sinal de percussão esplênica: percuta o espaço intercostal mais baixo na
linha axilar anterior esquerda. O som, nesta região, costuma ser timpânico. Em seguida,
peça ao paciente que respire fundo, e torne a percutir. Quando o tamanho do baço for
normal, a nota de percussão permanecerá, em geral, timpânica. A transição de uma
percussão timpânica para macicez durante a inspiração sugere esplenomegalia (sinal
de percussão esplênica positivo).
2. Palpação:
- Técnica bimanual ⟶ Com a mão esquerda, segura-se o paciente, de modo a apoiar e
comprimir para frente a região inferior da caixa torácica e os tecidos moles adjacentes. Com
sua mão direita por baixo do rebordo costal esquerdo, faça pressão para dentro, na direção
do baço. Inicie a palpação em uma altura suficientemente baixa para permitir a detecção
de um possível aumento de baço. Solicite ao paciente que inspire profundamente. Tente
palpar a extremidade ou a borda do baço, descendo de encontro às pontas de seus dedos.
Fique atento a qualquer hipersensibilidade, avalie o contorno esplênico e meça a distância
entre o ponto mais baixo do baço e o rebordo costal esquerdo. A extremidade (ponta) do
11
Ana Júlia – 81
 baço é palpável em aproximadamente 5% dos adultos
normais. As causas incluem diafragma rebaixado e
retificado, como na doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC), e acentuação da descida inspiratória do
diafragma.
* A esplenomegalia pode não ser detectada se o exame
começar em um ponto alto demais do abdome para
palpação da sua borda inferior. A esplenomegalia é oito
vezes mais provável quando o baço é palpável. As causas
incluem hipertensão portal, neoplasias malignas
hematológicas, infecção pelo HIV, além de infarto ou
hematoma esplênico.

- Técnica de Schuster ⟶ A manobra é repetida com o paciente

em decúbito lateral direito e as pernas discretamente flexionadas
na altura dos quadris e nos joelhos. Nessa posição, a gravidade
traz o baço para frente e para a direita, passando a ocupar uma
localização palpável.

➢ RINS:
1. Palpação: Embora os rins sejam órgãos retroperitoneais e habitualmente não sejam palpáveis,
o aprendizado das técnicas de exame ajuda a diferenciar rins aumentados de tamanho de
outros órgãos e de massas abdominais. Massa no flanco esquerdo pode ser uma
esplenomegalia acentuada ou um rim esquerdo aumentado. Suspeita-se de esplenomegalia
quando há uma chanfradura palpável na borda medial, a borda ultrapassa a linha média, a
percussão é maciça e os dedos conseguem palpar profundamente as bordas medial e
lateral, mas não penetram entre a massa e o rebordo costal.
- Manobra de Israel ⟶ Passe para o lado esquerdo do paciente (ideal fazer essa manobra
juntamente com a técnica de Schuster, pois assim o paciente não precisa virar duas vezes, já
que nessa manobra é recomendado que o paciente fique em decúbito lateral e membros
superiores sobre a cabeça). Coloque sua mão direita nas costas do paciente, logo abaixo e
paralelamente à 12ª costela, e com as pontas de seus dedos apenas tocando o ângulo
costovertebral. Eleve a mão, tentando deslocar o rim para frente. Coloque a mão esquerda,
com cuidado, no quadrante superior esquerdo, lateral e paralelamente ao músculo reto do
abdome. Solicite ao paciente que respire fundo. No pico da
inspiração, aperte sua mão esquerda firme e profundamente
no quadrante superior esquerdo, logo abaixo do rebordo
costal, e tente “capturar” o rim entre as suas duas mãos. Os
atributos sugestivos de aumento renal, em vez de
esplenomegalia, são a preservação do timpanismo normal no
quadrante superior esquerdo do abdome e a capacidade de
os dedos do examinador penetrarem na região entre a massa
e o rebordo costal, mas não atingirem profundamente as
bordas medial e inferior da massa.
12
Ana Júlia – 81
 - Manobra de Godet: Com o paciente em ortostase, flete-se o joelho do lado que deseja-lhe
palpar. A seguir, faz-se uma tração anterior com uma das mãos enquanto a outra é usada
na tentativa de palpar o polo inferior do rim.

2. Punho percussão (Sinal de Giordano): A dor pode ser

detectada durante a palpação abdominal, mas deve
também ser pesquisada nos dois ângulos costovertebrais. A
simples compressão da região com as pontas de seus dedos
pode ser suficiente para desencadear dor, mas, se isso não
ocorrer, recorra à punho percussão. Coloque a mão
espalmada sobre o ângulo costovertebral e, a seguir,
desfeche um golpe com a superfície ulnar de seu punho. Use
apenas força suficiente para produzir abalo/vibração
perceptível, porém indolor.

➢ AORTA: Comprima firme e profundamente a região superior do abdome, um pouco à esquerda

da linha média, e identifique as pulsações aórticas. Em pessoas com mais de 50 anos, procure
avaliar a largura da aorta pela compressão profunda da região superior do abdome com uma
das mãos de cada lado da aorta. Nessa faixa etária a aorta normal não ultrapassa 3,0 cm de
largura (média de 2,5 cm). Essa medida não inclui a espessura da parede abdominal. A
facilidade de palpar as pulsações aórticas varia muito em função da espessura da parede
abdominal e do diâmetro anteroposterior do abdome. Os fatores de risco para aneurisma da
aorta abdominal (AAA) são idade de 65 anos ou mais, história de tabagismo, sexo masculino e
um familiar em primeiro grau com história de reparo cirúrgico para AAA.

➢ POSSÍVEL APENDICITE: A apendicite é uma causa comum de dor abdominal aguda. É preciso
pesquisar com cuidado sinais de irritação peritoneal (abdome agudo - aqui a ausculta será
ausente ou diminuída) e os sinais adicionais de dor à palpação do ponto de McBurney, sinal de
Blumberg positivo, manobra de Rovsing (mudar o trajeto normal do trânsito intestinal), sinal do
psoas e sinal do obturador. A dor da apendicite inicia-se classicamente no umbigo e desloca-se,
então, para o quadrante inferior direito, onde aumenta com a tosse. Os pacientes idosos relatam
esse padrão com menor frequência que os mais jovens.
- Pesquise cuidadosamente regiões de dor à palpação localizada. Classicamente, o ponto de
McBurney está localizado a 5 cm do processo espinhoso anterossuperior do ílio em uma linha
imaginária traçada entre esse processo e o umbigo. Pesquise defesa, rigidez muscular e
descompressão dolorosa na região de dor à palpação. Pesquise o sinal de Blumberg e a
ocorrência descompressão dolorosa referida: comprima, profunda e uniformemente, o
quadrante inferior esquerdo do abdome e, em seguida, retire rapidamente seus dedos. Procure
o sinal do psoas: coloque sua mão logo acima do joelho direito do paciente e peça que ele
eleve essa coxa contra sua mão. Outra alternativa é solicitar ao paciente que se vire para o lado
esquerdo e estique a perna direita na altura do quadril. A flexão da perna nessa posição contrai
o músculo psoas, enquanto a extensão o alonga. Procure o sinal do obturador: flexione a coxa
direita do paciente na altura do quadril, com os joelhos dobrados, e efetue a rotação interna da
perna na altura do quadril. Essa manobra estira o músculo obturador interno.

CASOS CLÍNICOS (aprendendo sobre prontuários)

➢ Em um exame físico de um paciente com dor abdominal é importante observar e descrever na
história a topografia da dor, estabelecendo o ponto mais doloroso e se a dor é em órgão ou em
parede (abdominal/torácica), caso não seja possível descrever com exatidão. Lembre-se de
utilizar sempre os quadrantes anatômicos (eles nos ajudam a já pensar em um possível
diagnóstico).
13
Ana Júlia – 81
 ➢ CASO 1:
* ID: CFCS, 35 anos, masculino, natural e procedente de Curitiba-PR, casado, evangélico, 1º grau
completo, pedreiro.
* QP: Bola na virilha.
* HMA: Há 1 ano notou abaulamento em região inguinal esquerda, indolor, com início com cerca
de 1-2cm, que desaparece ao repouso e aumenta aos esforços, como levantar peso. Há 3 meses
refere aumento da lesão, associado a dor leve e desconforto no local.
* HMP: Nega comorbidades, cirurgias, transfusões. Refere vacinação em dia.
* CHV: Tabagista 1 maço/dia há 10 anos, etilismo 2-4L de cerveja aos fins de semana, nega
drogadição. Moradia com condições sanitárias adequadas. Em seu dia típico acorda às 5h,
come 2 pães com mortadela, toma café preto e vai trabalhar. Almoça às 11h arroz, feijão,
macarrão, carne ou frango, e salada. Às 15h volta para casa come pão e fruta e descansa.
Janta às 19h semelhante ao almoço e dorme às 21h.
* HMF: Mãe 60 anos com HAS, desconhece o pai e irmãos.
* RS: Sem outras queixas.
* EXAME FÍSICO DO ABDOME: À inspeção estática plano e à manobra de Valsalva abaulamento
na região inguinal esquerda, ausculta com RHA+, sem sopros, à palpação superficial indolor,
flácido, à palpação profunda sem massas, fígado palpável à 2cm abaixo do rebordo costal D,
hepatimetria de 10cm, espaço de Traube livre.
➔ Provável hérnia inguinal (inspeção dinâmica)

➢ CASO 2:
* ID: MAS, 63 anos, masculino, natural e procedente de Curitiba-PR, casado, evangélico, 1º grau
completo, aposentado.
* QP: “Dor abdominal”.
* HMA: Há 6 meses refere distinção abdominal frequentes, associado à obstipação, que alivia
com uso de laxantes. Há 7 dias não consegue evacuar, com piora da distensão, e ontem iniciou
com dor abdominal difusa e vômitos, não conseguindo alimentar-se desde então. Refere ainda
não eliminar flatus há mais de 8 horas.
* HMP: HAS, em uso de losartana há 2 anos. Nega cirurgias, transfusões. Refere vacinação em
dia.
* CHV: Tabagista 1 maço/dia há 10 anos, nega etilismo. Moradia com condições sanitárias
adequadas. Em seu dia típico acorda às 5h, come 2 pães com mortadela, toma café preto e vai
trabalhar. Almoça às 11h arroz, feijão, macarrão, carne ou frango, e salada. Às 15h volta para
casa come pão e fruta e descansa. Janta às 19h semelhante ao almoço e dorme às 21h.
* HMF: Mãe falecida aos 45 anos por câncer de mama. Pai vivo, com 87 anos e saudável.
* RS: Hematoquezia/hemorragia retal cerca de 2 a 3 vezes na semana há 6 meses.
Emagrecimento de 8kg em 2 meses.
* ECTOSCOPIA: REG, taquipneico, hipocorado
* DADOS VITAIS: PA 100x60 FC 110 FR 32 Tax 36,4 PESO 72 H 1,72 CA 88
* C/P: Sem LNM, palpação indolor, tireoide não palpável
* TÓRAX: Expansibilidade simétrica, FTV+ e simétrico, MV+ sem RA. Ictus palpável 5º EI LHC E, BC
2T, sem sopros.
* EXAME FÍSICO DO ABDOME: À inspeção globoso, distendido e dinâmica sem alterações,
ausência de RHA após 2 minutos de ausculta, sem sopros. À palpação superficial, abdome tenso
em porção inferior, com defesa abdominal por dor difusa em todo abdome. À palpação
profunda não palpo massas, com dor à descompressão súbita em todos os pontos. À percussão
hipertimpanismo difuso, hepatimetria 10cm.
* TOQUE RETAL: Inspeção sem alterações, sem fezes em ampola retal, dor em parede anterior,
sem sangue na luva.

14
Ana Júlia – 81
 ➔ Neoplasia intestinal (massas, RHA diminuídos, fecaloma) ⟶ obstrução e isquemia das alças
intestinais (essa isquemia irá provocar a liberação de vários fatores inflamatórios) ⟶ pode evoluir
para abdome agudo grave. É preciso fazer toque retal (60% dos casos de obstrução intestinal é
em reto e sigmoide, por isso o exame retal). O tratamento cirúrgico é o mais indicado nesse caso
(ileostomia).

➢ CASO 3:
* ID: MAS, 13 anos, feminino, natural e procedente de Curitiba-PR, católica, estudante da 7ª série
do ensino fundamental.
* QP: “Dor abdominal”
* HMA: Há 2 dias iniciou com dor mesogástrica, náuseas e calafrios, fez uso de paracetamol e
bromoprida com alívio. Ontem retomou os sintomas, associado a uma evacuação em pequeno
volume com fezes amolecidas. Há cerca de 3 horas a dor abdominal piorou de intensidade, com
localização em fossa ilíaca direita, melhora se ficar imóvel e piora com movimentos bruscos como
o trepidar do carro.
* HMP: Nega comorbidades, cirurgias, transfusões. Refere vacinação em dia.
* CHV: Nega tabagismo, nega etilismo, nega drogadição. Moradia com condições sanitárias
adequadas. Em seu dia típico acorda às 6h, come 1 pão de queijo, toma achocolatado e vai
para a escola. Almoça às 13h arroz, feijão, carne ou frango, e salada. Às 15h come pão e fruta
e descansa. Janta às 21h semelhante ao almoço e dorme às 23h.
* HMF: Pais e irmãos saudáveis.
* RS: Sem outras queixas.
* ECTOSCOPIA: REG, taquipneico, hipocorado
* DADOS VITAIS: PA 100x62 FC 110 FR 32 Tax 38,4
* C/P: Sem LNM, palpação indolor, tireoide não palpável
* TÓRAX: Expansibilidade simétrica, porém superficial, FTV+ e simétrico, MV+ sem RA. Ictus
palpável 5º EI LHC E, BC 2T, sem sopros.
* EXAME FÍSICO DO ABDOME: À inspeção estática respiração predominantemente torácica,
plano, à ausculta RHA diminuídos difusamente, sem sopros. À palpação superficial abdome tenso
com dor difusa. Sinal de Rovsing +, sinal do psoas presente, dor à descompressão súbita. À
percussão hepatimetria 8cm, Traube livre.
➔ Provável apendicite. Pode ser cisto ovariano, ovário roto, peritonite (o movimento brusco pode
piorar a dor), ou até mesmo, pneumoperitônio.

➢ CASO 4:
* ID: MAS, 53 anos, masculino, natural e procedente de Curitiba-PR, católico, mecânico.
* QP: “Barriga inchada”
* HMA: Há 2 meses iniciou com aumento do volume abdominal, indolor, progressivo, associado
a edema em tornozelos. Há 2 dias refere dificuldade de respirar quando deita, pelo volume
abdominal. Nega alteração das fezes ou diurese. Nega emagrecimento.
* HMP: Nega comorbidades, cirurgias, transfusões. Refere vacinação em dia.
* CHV: Tabagista 40 maços/ano, etilismo 1-2L destilado ao dia desde os 30 anos. Nega
drogadição. Em seu dia típico acorda às 6h, come 1 pão de queijo, toma café e vai trabalhar,
15
Ana Júlia – 81
 ocasionalmente necessita de uma dose de destilado para se sentir desposto ao trabalho. Almoça
às 13h arroz, feijão, macarrão, carne ou frango, e salada. Às 15h come pão e fruta e descansa.
Janta às 21h semelhante ao almoço e dorme às 23h.
* HMF: Pais e irmãos saudáveis.
* RS: Mastalgia há cerca de 6 meses.
* ECTOSCOPIA: REG, eupneico, normocorado
* DADOS VITAIS: PA 100x62 FC 110 FR 32 Tax 36,4 PESO 72 H 1,68 CA 120
* C/P: Sem LNM, palpação indolor, tireoide não palpável.
* TÓRAX: Telangiectasias, ginecomastia, expansibilidade simétrica, FTV+ e simétrico, MV+ sem RA.
Ictus palpável 5º EI LHC E, BC 2T, sem sopros.
* MEMBROS: Edema em MMII até tornozelo, em MMSS presença de eritema palpar e unhas de
Terry.
* EXAME FÍSICO DO ABDOME: À inspeção estática abdome globoso, protuberante, circulação
colateral tipo portal evidente, inspeção dinâmica sem abaulamentos. Ausculta RHA+, sem
sopros. À palpação superficial, indolor, tenso, porém desprezível, à palpação profunda sem
massas. À percussão timpanismo na região mesogástrica e macicez no restante, hepatimetria 5
a 6cm, Traube ocupado, piparote +
➔ Ascite: Aumento da pressão no sistema venoso ⟶ porta; ou diminuição do gradiente osmótico
dentro do sistema ⟶ hipoalbulinemia (desnutrição, alta excreção, falta de produção); ou
alguma situação que secrete ativamente líquido para dentro do peritônio. Presença de
ginecomastia, eritema palmar, telangectasia (aranha vascular), unha de Terry, hiperreflexia
(asterix), perda do tecido subcutâneo da palma da mão (sinal de desnutrição). Esvaziar a veia
(se encher de cima para baixo o problema é tóraco-abominal).

Tríade de Charcot: É o nome que se dá ao conjunto dos

três sinais e sintomas que levam à suspeição do
diagnóstico de colangite, processo de infecção das vias
biliares. Os três sinais e sintomas da tríade de Charcot são:
1. Icterícia (pigmentação amarelada da pele,mucosas e
escleróticas por acúmulo de bilirrubina).
2. Dor abdominal;
3. Febre com calafrios.
Dá-se o nome de pêntade de Reynolds quando, para
além da Tríade de Charcot, estiverem presentes
hipotensão e alteração do estado mental.

16
Ana Júlia – 81