Anatomia Palpatória - Abdominal

INTRODUÇÃO

A anatomia palpatória é realizada pelo deslizamento das polpas digitais sobre a pele, para a
pesquisa das características palpatórias.

A compressão com os dedos polegar e indicador em pinça é realizada para a verificação de

edema, comum em certas condições edematosas, alterações da forma, alterações da pele, etc.

Os métodos de inspeção e de palpação são realizadas conjuntamente porque um complementa

o outro. Sabemos que existe vários tipos de palpação em cada área do corpo humano, como:
palpação articulares, palpação muscular, palpação cardio, palpação respiratório, palpação
vísceras, palpação da pele, etc. através deste trabalho vamos demonstrar palpação abdominal.

ANATOMIA PALPATÓRIA (PALPAÇÃO GERAL)

É importante ou o mais importante método na propedêutica física do abdome, que permite o

reconhecimento da sensibilidade, e o estado de tono normal aumentado ou diminuído da
parede abdominal, da posição e dos caracteres propedêuticos das vísceras abdominais,
devendo ser combinada à palpação reto - abdominal, e vagino - abdominal na mulher,
principalmente quando a condição patológica acha - se no abdome inferior em qualquer dos
sexos.

PALPAÇÃO SUPERFICIAL

A palpação abdominal é, arbitrariamente, considerada em superficial e profunda, sendo a

primeira, aquela que se destina a superfície cutânea da parede e, no máximo, mais de 1 ou
2cm de profundidade, para a percepção da parede muscular, e a Segunda, aquela que vai
explorar as vísceras intra -abdominal e as alterações patológicas, com uma profundidade
aproximada de 5 a 10cm. A palpação do abdome, para que seja suficientemente informativa,
necessita de semiotécnica adequada e esmerada.

SEMIOTÉCNICA DA PALPAÇÃO SUPERFICIAL

a) A palpação deverá, qualquer que seja o processo empregado, ser sempre delicada por dois
motivos:

1 - Nunca se poderá prosseguir a palpação abdominal, quando a pressão da mão do

fisioterapeuta for exageradamente forte, porque provocará a contração involuntária dos
músculos do abdome, impossibilitando a palpação, porque produz dor exclusivamente pela
compressão, sem existir qualquer condição patológica e, ainda, não foi adquirida a confiança e
a colaboração do paciente neste importante método.

2 - Sem a delicadeza e o mínimo de pressão nos dedos ou de toda a mão, o fisioterapeuta

perde, e bastante, a percepção tátil e barestésica, que são as informantes das condições
palpatórias normais e anormais.
b) A palpação do abdome deve ser sempre se iniciar pela palpação superficial de todo abdome
com a mão direita espalmada, e com a extremidade das polpas digitais em movimentos rápidos
e rotativos, colocados, o fisioterapeuta e o paciente, nas posições adequadas, no sentido de
verificar as zonas de hiperestesia cutânea e estado de tonicidades normais ou regionalmente
aumentada, ou hipertonicidade da musculatura abdominal, ambos os estados consequentes
aos reflexos viscero - sensitivos e viscero - motores de Mackenzie, respectivamente.

Em seguida a essa exploração palpatória superficial, passa - se imediatamente à palpação

profunda e deslizante, com a finalidade do reconhecimento dos órgãos abdominais, seus
caracteres normais, das eventuais estruturas anormais - tumores ou inflamações sempre
relacionadas e comparadas às estruturas normais.

PRINCÍPIOS GERAIS DA PALPAÇÃO PROFUNDA E DESLIZANTE DE HAUSSMAN

Foi Glenard, quem primeiramente estabeleceu as regras e demonstrou as vantagens da

palpação metódica, aplicável a todos os pacientes, com o objetivo de determinar a situação
topográfica das vísceras abdominais. Os principais de Glenard foram, em seguida, retomados e
ampliados por Obrastzow e, depois, por Haussman.

A palpação abdominal, segundo Haussman, não deve ser realizada com o fim preestabelecido
de se encontrar qualquer anormalidade, porém deve Ter como objetivo preccípuo, a
determinação da posição e dos caracteres de cada órgãos e, assim, conduz à conclusão
diferencial entre um órgão normal e uma formação anômala do próprio órgão ou de qualquer
outra estrutura.

Normalmente, com o processo de palpação profundo e deslizante de Haussman, são

identificados o estômago na sua grande curvatura e no antro pilórico, o íleo terminal e o ceco,
os cólons ascendente e descendente, O transverso e o sigmóide na sua posição mediana. É
importante assinalar que os ângulos hepáticos e esplênicos dos cólons, não são acessíveis à
palpação profunda e deslizante, a não ser que estejam anormalmente abaixados por tumores
dessas regiões. Na mesma ordem de importância, acham - se os segmentos proximal e distal
do sigmóide, que pela situação anatômica muito profundamente situada na bacia, não poderão
ser explorados, devendo sempre, nas suspeitas de lesões nessas localizações, ser completada
a exploração propedêutica pela relevografia e trânsito com o enema opaco nos cólons pêlos
raios X e pela sigmoidoscopia para a verificação da porção distai do cólon sigmóide.

A aorta abdominal é facilmente explorada, assim como as artérias ilíacas, pela palpação
profunda e deslizante, sendo facilmente identificadas pela situação anatómica e pela
característica pulsatilidade.

CARACTERES PROPEDÊUTICOS QUE DEVERÃO SER DESCRITOS PARA TODA E

QUALQUER VÍSCERA.

a) Forma-Semelhante ao órgão normal ou deformado.

b) Consistência - Mole, dura, pétrea. O tubo gastrointestinal, caracteristicamente, muda de

consistência durante a palpação, o que diferencia dos órgãos parenquimatosos normais ou
estruturas anormais.

c) Limites - Em todos os sentidos, do órgão palpado, e seus diâmetros.

d) Mobilidade - Os órgãos abdominais apresentam motricidade própria, o que lhes proporciona

uma mobilidade espontânea. Tal é a mobilidade e a consistência das alças intestinais do
intestino fino que normalmente não poderão ser identificadas, a não ser no ileoterminal, que
apresenta um meso curto.

As outras mobilidades são: a respiratória, a de postura e a manual.

A mobilidade respiratória: é percebida principalmente nos órgãos situados mais próximo do
diafragma, embora, fisiologicamente, todas as vísceras abdominais a apresentem, com
exceção dos grandes vasos arteriais e venosos. A mobilidade respiratória é percebida tanto na
inspiração quanto na expiração, e a fixabilidade expiratória somente será possível nos órgãos
que não têm contiguidade anatómica com -o diafragma. Este elemento propedêutico, o da
fixabilidade expiratória, é importante na propedêutica especial dos tumores infra e
retrocavitários.

A mobilidade de postura: é freqüente, normalmente, nas posições ereta, e nos diferentes

decúbitos, sendo o exemplo mais comum representado pêlos rins, principalmente, o direito, que
é palpado em decúbito dorsal ou lateral esquerdo em uma posição, e normalmente se mobiliza
2 a 4cm, na posição ereta. De grande valor propedêutico, entretanto, é a imobilidade postural
(e também, principalmente, a manual) de um órgão reconhecidamente móvel, ou de qualquer
estrutura patológica, o que indicará a fixação por fibrose inflamatória ou neoplásica, aos planos
profundos.

A mobilidade manual: nos órgãos com meso, e limitada pelo tamanho desses mesos, que são
curtos no estômago, no ceco, no ileoterminal e no sigmóide, e longos no cólon transverso e no
restante do intestino fino pelo mesentério. O epíploon, que normalmente também não palpável,
poderá sê-Io quando for sede de tumores metastáticos ou de fibrosos inflamatórias,
apresentando a mobilidade característica no sentido transversal. O sentido da mobilidade dos
outros órgãos citado corresponde à sua situação anatómica e de seus mesos. A mobilidade
manual, quando ausente em um órgão que devia apresentá-Ia, ou em qualquer estrutura
anormal que também se mostre imóvel, indica a sua fixação por processo fibrótico, inflamatório
ou neoplásico, aos planos profundos.

e) Ruídos espontâneos ou provocados à palpação - O material contido no estômago e no

intestino fino normalmente é líquido, ou de consistência pastosa fina até a forma aquosa, e de
gases. Com a motricidade própria do estômago normal e do intestino fino normal, poderão ser
ouvidos à distância, ou percebidos à palpação, roncos (só gases), borborigmo (ruídos aéreos
de tonalidade alta, ao contrário do ronco que é grave) e gargarejo (ruído hidroaéreo de bolhas
grossas), porém, são episódicos e isolados. A sua continuidade ou aparecimento periódico
regular, sempre identifica uma psícógena, assim como a repetição da sua percepção em
intervalos pequenos de observação palpatória, também sugere situações patológicas.

f) Dor presente ou não - Este elemento propedêutico necessita ser judiciosamente julgado. Se
a compressão palpatória for feita com -a mínima pressão suficiente para a identificação do
órgão, a presença da dor tem valor, porém as pressões fortes poderão provocar dor em órgãos
normais.

SEMIOTÉCNICA DA PALPAÇÃO PROFUNDA E DESLIZANTE

Deve observar, com rigor, as seguintes regras:

a) Posição do doente: Colocar o paciente em posição cómoda, com a qual se obtenha o

completo relaxamento da parede anterior do abdome, e, ao mesmo tempo, não restrinja a
liberdade de movimento do examinador. Estes objetivos se alcançam com Q decúbito dorsal,
pernas em extensão e braços estendidos ao longo do corpo. Em casos especiais, as posições
intermediárias, ^m decúbito lateral obliquo direito e esquerdo, favorecem a palpação das fossas
ilíacas e flancos, em pacientes obesos ou com ascite de moderada quantidade. Para tanto,
fazer o paciente apoiar a sua região lombossacra externa da coxa do fisioterapeuta.

b) Posição do Fisioterapeuta: Deverá ficar à direita ou à esquerda do paciente, de acordo com

a região e o órgão a ser examinado; deverá. Preferentemente, quando empreender uma
palpação inicial geral do abdome, Ter todos os movimentos dos braços e, principalmente, das
mãos, inteiramente livres; para isto, deverá sentar - se à beira do leito ocupado pelo doente,
bem junto a este.
c) Posição das mãos do examinador: A exploração manual do abdome é feita usando uma mão
somente, ou as 4uas conjuntamente.

As mão que palpam devem ser colocadas de tal modo, que os seus maiores eixos sejam
perpendiculares ao eixo longitudinal da porção do estômago e do intestino ou de borda do
fígado e do baço que se queira palpar.

As seguintes táticas poderão ser usadas:

1- Mãos espalmadas, paralelas com os dedos em garra, na palpação da borda do fígado.

2- Mãos esticadas e obliquas com dedos em garra ou não, na palpação da grande curvatura do
estômago ou do cólon transverso.

3- Mãos sobrepostas, a mãos superior faz a compressão e a inferior faz a palpação.

4- Bordas radial e ulnar das mãos. Serão utilizados os quatro últimos dedos, ou somente três
ou dois dedos de cada mão. Quando a palpação é bimanual, as mãos devem ser colocadas em
posição tal que os eixos longitudinais não sejam paralelos, mas formem um ângulo agudo de
abertura voltada para o fisioterapeuta.

d) Dobras da pele e penetração das mãos: Colocadas às mãos na posição escolhida,

geralmente a das "mãos esticadas e oblíquas", procede - se ao enrugamento ou
pregueamento, o maior possível, da pele do abdome, para cima, com a finalidade de poder
executar a penetração e depois o deslizamento com a pele e não sobre a pele. Depois de feito
o deslizamento, repete - se o enrugamento, fixando com uma das mãos a região que acabou
de ser explorada.

e) Fase de deslizamento: Atingindo dos planos profundos em duas ou três expirações e com a
pele do abdome enrugada, o fisioterapeuta mantém a profundidade conquistada, e realiza o
deslizamento no sentido que é variável conforme o segmento a ser explorado.

PALPAÇÃO DO MÚSCULO PSOAS (NOÇÕES GERAIS)

1° - O músculo psoas insere - se nas apófises transversas da 12a vértebra dorsal e das quatro
primeiras vértebras lombares, e daí se dirige para baixo, para fora e para frente, obliquamente,
atravessa a bacia na goteira da face anterior da bacia, e tem a sua inserção inferior no
pequeno trocanter do fémur.

2° A função do psoas é a flexão da coxa sobre a bacia.

PALPAÇÃO DO MÚSCULO PSOAS

1° - Com as mãos obliquas e justapostas, inicia - se a palpação, depois de aprofundar as mãos

com o pregueamento prévio da pele, ao nível de dois dedos transversos acima do umbigo, e
sentindo o plano profundo resistente determinado pelo próprio músculo.

2° - Com o pregueamento da pele, inicia - se o deslizamento em ziguezague, no sentido de

perceber borda direita, a massa muscular e a borda esquerda do músculo, elevando - se
previamente a 45°, o membro inferior correspondente e em extensão.

3° - Em manobras sucessivas de novos pregueamentos da pele, sem a perda do contato da

percepção do músculo e suas bordas, o ziguezague vai se processando até os limites
palpatórios da bacia, sempre com o membro inferior em flexão a 45° com plano horizontal do
leito.

CARACTERES PROPEDÊUTICOS
1° - Palpa - se o músculo psoas como massa muscular consistente, dura, de 5cm de largura
aproximadamente, e que se termina, no ziguezague, nas bordas finas e bem delimitadas,
direita e esquerda.

2° - Continuando a palpação profunda e deslizante, com o pregueamento prévio da pele, se

sempre fixando as porções já exploradas: do lado direito, ao nível da fossa ilíaca direita será
percebido o ceco, às vezes o íleo terminal e, às vezes, a porção direita do cólon transverso, e
do lado esquerdo, a porção mediana do cólon sigmóide.

3° - Percebidas essas formações dos cólons, a palpação contínua até os limites palpatórios da
bacia, sempre com as mesmas condições de semiotécnica acima expostas.

4° Nos processos de psoíte primária ou secundária às inflamações dos órgãos abdominais em

geral e em particular, às inflamações do ceco, do apêndice, do sigmóide, dos ovários e das
trompas, a dor provocada deverá ser referida na sua exata localização e, principalmente, bem
identificada se no psoas, se nas grande valor propedêutico na informação dos processos
referidos sendo um dos principais argumentos contra a validade dos já comentados" pontos
dolorosos".

PALPAÇÃO DO ESTÔMAGO (NOÇÕES GERAIS )

1° - Existem três tipos morfológicos principais de estômago; conforme os tipos constitucionais:

a) Estômago em "chifre de novilho" (picnico ou brevilíneo),

b) Estômago em "J" (longilíneoou astênico).
c) Estômago em "anzol" (normolíneo ou antiético).

2° Da variação morfológica depende a maior ou menor acessibilidade do estômago à palpação.

O estômago do tipo "a" é o mesmo acessível, e o tipo de "c" é o mais acessível.

3° - Da variabilidade morfológica depende, também, a variabilidade da área de projeção do

estômago na parede anterior do abdome. Esta depende, igualmente, do estado de repleção ou
de vacuidade gástrica, e das vísceras vizinhas.

4° - De uma maneira geral, a grande curvatura do estômago, que é a porção comumente

palpável, pode ser palpada, desde a 12a vértebra dorsal até o promontório lombossacro. A
pequena curvatura é rarissimamente palpável; o antro pilórico, estatisticamente, é a porção do
estômago mais frequentemente palpável depois da grande curvatura e para a direita desta.

PALPAÇÃO DA GRANDE CURVATURA. (PRINCÍPIOS GERAIS).

1° - A palpação de grande curvatura do estômago obedece aos princípios gerais que regem o
processo de "palpação profunda e deslizante".

2° - O deslizamento deve ser realizado sempre durante a expiração.

3° - O deslizamento deve iniciar - se na parte mais alta do epigástrio, e dirigir - se para baixo,
até perder o contato com a coluna vertebral, depois do promontório.

4° - A grande curvatura está habitualmente situada acima da cicatriz umbilical, porém a sua
sede, é lógico, não é fixa.

CARACTERES PALPATÓRIOS DA GRANDE CURVATURA E SIGNIFICAÇÃO

PROPEDÊUTICA.

1° - A grande curvatura caracteriza-se pela presença de um degrau, que é percebido sobre a

coluna vertebral e desloca - se com os movimentos respiratórios, ascendendo na expiração.

2° - Quando comprimida, a grande curvatura frequentemente é notada com um ruído de

gargarejo típico, na fase expiratória. Quando se deixa de perceber esse ruído, o estômago está
vazio, e é manobra útil mandar o paciente ingerir água porque, juntamente com ela, ocorre a
ingestão de certa quantidade de ar e, assim, as condições necessárias para o aparecimento do
gargarejo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PROPEDÊUTICO.

1° - Com o cólon transverso:

a) O estômago é palpado como um degrau, o transverso como um cilindro.

b) Quando se palpam dois cilindros, o superior é o estômago e o inferir é o transverso.
c) Quando somente se palpa um cilindro, o critério estatístico recomenda considera - Io como
sendo o cólon transverso.
d) Um cordão único à esquerda da linha mediana é sempre o cólon transverso.

2° - Com o pâncreas - o pâncreas nunca apresenta gargarejes se for palpável em condições

patológicas.

3° - Com o duodeno - o duodeno tem forma tubular. Como um dedo polegar ou pouco mais,
fornece ruídos de gargarejo fino e é sempre mote.

4° - Com o antro pilórico.

PALPAÇÃO DO ANTRO PILÓRICO, PRINCÍPIOS GERAIS E CARACTERES

PALPATÓRIOS.

1° - Depois de identificada a grande curvatura do estômago, continuar a palpar, seguindo a

mesma semiotécnica geral da palpação profunda e deslizante, para a direita e em continuação
da grande curvatura até o limite direito do abdome.

2° Normalmente, a palpação do antro pilórico identifica um cordão depressível, cilíndrico em

continuação a grande curvatura, produzindo-se inconfundível e característico "ruído da
bisnaga".

PALPAÇÃO DA PORÇÃO TERMINAL DO ÍLEO - PRINCÍPIOS GERAIS E TÉCNICAS

1° - A palpação da porção terminal do íleo (Íleo ascendente) é possível porque tem um

pequeno meso, e a sua posição anatómica é sobre o psoas.

2° Os princípios da palpação do íleo terminal são os da palpação profunda e deslizante.

3° A semiotécnica é a mesma que para a palpação do ceco. As mãos devem deslizar, porém
um pouco para dentro e obliquamente em ângulo de menor grau, quase paralelas à linha
mediana.

CARACTERES PROPEDÊUTICOS À PALPAÇÃO.

1° - Consistência dura ou flácida, em fita ou em cilindro, diâmetro mais reduzido que dos
segmentos eólicos, mobilidade igual a do ceco, podendo apresentar gargarejo.

2° - O diagnóstico diferencial é como o ceco.

3° A porcentagem de palpabilidade é grande, porém menor que a do ceco.

PALPAÇÃO DO CECO - PRINCÍPIOS GERAIS E SEMIOTÉCNICA

1° - Posição do doente - a mesma indicada nos princípios gerais da palpação profunda e

deslizante.

2° - Posição do Fisioterapeuta - à direita do paciente, sentado na mesa de exame ou leito, de

frente para a cabeça do paciente.

3° - Posição das mãos e dedos - as indicadas na semiotécnica geral da palpação profunda e

deslizante.

4° - Primeiro tempo - penetrar com as mãos ao nível da cicatriz umbilical até alcançar o psoas,
o qual deve ou não estar contraído. Penetrar sempre durante a expiração.

5° - Segundo tempo - atingido o piano profundo, sem deprimir com força, deslizar sobre o
psoas obliquamente, de cima para baixo e de dentro para fora, até atingir a arcada inguinal.
Mantendo o psoas contraído, tubo íleo - cecal torna - se mais acessível; depois de alcançar o
tubo cecal, antes de praticar o ressalto, procurar com os últimos dedos da mão direita a ampola
cecal, seguindo o seu contorno.

CARACTERES PROPEDÊUTICOS PALPATÓRI0S

1° - Paipabilidade - é bastante freqüente desde que a semiotécnica seja adequada.

2° - Consistência - quase sempre elástica e, menos freqüentemente, apresenta - se dura e de

pequeno calibre. A consistência pode variar durante um mesmo exame, característica comum e
normal a todos os segmentos do tubo gastrointestinal.

3° - Forma - em pêra, com a porção mais volumosa para baixo. Pode ser também cilíndrica, em
degrau ou achatada.

4° - Diâmetro - variável, porém quase sempre maior que a porção terminal do íleo.

5° - Mobilidade - apresenta, os tipos de mobilidade descritos, sendo mais frequente e nítida a

manual.

6° - Ruídos Hidroaéreos - freqüentemente apresenta gargarejes. Pode apre4sentar, também,

vascolejo, obtido pela sucussão, quando a distensão é grande. Na distensão com atonia pode
ser obtido também o ruído de patinhação.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PROPEDÊUTICO

1° - Com a parte ascendente do íleo - pela diferença de calibre e consistência. Às vezes é

impossível fazer - se a diferenciação do tubo íleocecal.

2° - Com o rim ptosado ou ectópico - pela ausência de ruídos hidroaéreos e a consistência

firme com diâmetros maiores do rim direito.

3° - Com o cólon transverso - quando este ocupa posição baixa; aí, o

cordão interno é o transverso, e o externo é o ceco.
4° Com as fibras musculares do músculo grande oblíquo do abdome, nos indivíduos magros -
ausência de fenómenos acústicos nestes, e por tomarem - se mais duros, resistente,
superficiais, mais finos e, por vezes, fasciculadas, quando o paciente contrai a parede anterior
do abdome pela flexão da nuca ou do tronco.

PALPAÇÃO DOS CÓLONS ASCENDENTE E DESCENDENTE - PRINCÍPIOS GERAIS E

SEMIOTÉCNICA

1° - Segmentos de palpação menos fácil, em razão de se situarem profundamente nos flancos

direito e esquerdo.

2° - O plano de resistência, sobre o qual se realiza o deslizamento, é fornecido pela

compressão de massa muscular da região lombar externa com a palma de uma das mãos,
aproximando - a da parede anterior do abdome.

3° - O plano profundo é explorado pela mão direita quando se palpa o cólon ascendente, e pela
esquerda quando se palpa o descendente. O fisioterapeuta ficará à direita para o cólon
ascendente, a à esquerda para o cólon descendente.

4° - A palpação é, pois, monomanual, com os dedos em garra, ou com a borda cubital da mão
direita e esquerda, respectivamente.

5° - Primeiro tempo - aprofundar a mão que palpa até o plano resistente, durante a expiração e
próximo da cicatriz umbilical.

6° - Segundo tempo - deslizar de dentro para fora, transversalmente, obedecendo os princípios

gerais da palpação profunda e deslizante.

CONCLUSÃO

Em resumo e em conclusão, a falta de execução da propedêutica física com semiotécnica

precisa e esmerada do abdome, por falta dos respectivos conhecimentos e/ou, também, pela
super - valorização dos exames subsidiários, que também tem, cada um, o seu limite de
validade de diagnóstico, condiciona o vício cada vez mais difundido entre os fisioterapeutas e,
pior ainda na instrução e na inadequada orientação do estudante, DE CADA VEZ MENOS
EXAMINAR O PACIENTE PELAS PROPEDÊUTICAS FÍSICA E FUNCIONAL, e cada vez mais
super - valorizar os exames subsidiários.