Exames de Imagem do Abdome

Radiografia
Anatomia Radiológica
O raio x simples, exame altamente disponível e de baixo custo, nos oferece uma visão
panorâmica dos órgãos, sendo útil para avaliação de obstruções intestinais, cálculos
renais e ureterais (principalmente os maiores). A avaliação de outras estruturas
também é possível, mas requer maior treinamento e familiaridade com o exame.
Fígado – localizado no hipocôndrio direito, sendo sua borda o norte da
visualização. Idealmente, a borda hepática não deve ultrapassar a borda do rim
direito; nos casos de esplenomegalia, podemos visualizar a borda hepática até
mesmo na fossa ilíaca.

Rins e ureteres – Os rins são localizados mais medialmente e os ureteres

partem deles até a bexiga. Essas estruturas são de difícil visualização no raio x
sem contraste, sendo útil basicamente nos casos de litíase.

Bexiga – localizada dentro da pelve, pode ser bem visualizada, a depender do

paciente.
Músculo Psoas maior – seu trajeto pode ser observado bilateralmente.
Devemos identificar se existe alteração no contorno desse músculo, o que pode
indicar edema – na apendicite, por exemplo, há apagamento do psoas em fossa
ilíaca direita.

Cólons – o raio x oferece boa visualização dos cólons em todas suas partes
(ascendente, transverso, descendente e sigmoide). É possível de se identificar
devido ao seu interior aerado e às austrações.
 Jejuno e íleo – ambos se encontram central e medialmente; o jejuno no terço
superior esquerdo e o íleo no terço inferior direito até a pelve. Não são de tão
fácil observação e distinção sem contraste quanto o intestino grosso, devido a
pouca quantidade de ar.
Ossos – podemos visualizar as costelas, vertebras (processos espinhosos,
processos transversos e pedículos), sacro, pelve (ísquios, íleo e púbis) e fêmur.
Raio X no Abdome Agudo
Nas suspeitas de abdome agudo, indica-se a realização de três incidências: tórax em
pé, abdome em pé e abdome deitado – para que se possa observar o diferente
comportamento de líquidos e gases dentro dos órgãos abdominais.
No abdome agudo, podemos ver níveis formados pela presença de conteúdo nas alças
intestinais, marcados pelo ar – são os níveis hidroaéreos. Quando são múltiplos em
uma mesma alça, denominam-se “níveis hidroaéreos esparsos” e podem indicar
obstrução intestinal. Caso o paciente não consiga ficar em pé, podemos colocá-lo em
decúbito lateral e fazer a imagem, para ver a movimentação do conteúdo intestinal;
virado para o lado esquerdo se quisermos avaliar a presença de pneumoperitônio
(para usar o fígado como referência, pois não é para se ter ar nessa região). O padrão
de “empilhamento de moedas” se dá pelo espessamento da mucosa intestinal,
demarcando as vilosidades intestinais.
Nos casos de obstrução, devemos observar as partes do intestino que vem depois da
parte obstruída (a montante), que estarão vazias, murchas, sem ou com pouco
conteúdo. Nas obstruções do intestino delgado, ao observarmos os cólons – que, em
geral, são mais cheios de ar – veremos que estarão menos cheios, quase que
apagados, devido a ausência de conteúdo, barrado pela obstrução. Então, nas
obstruções teremos conteúdo intestinal mais a jusante do que a montante.

No raio x de tórax também é possível avaliar a presença de pneumoperitônio através

da separação entre o diafragma e os órgãos abdominais; além disso, esse tipo e
imagem é útil para descartar a possibilidade de doenças torácicas, que podem ser a
origem de dor abdominal.
Variações da radiografia do abdome
EED (esôfago-estômago-duoenografia) e Seriografia - As principais indicações
clínicas para este exame incluem a obstrução das vias por corpos estranhos,
refluxos gastresofágicos, varizes esofagianas, tumores, megaesôfago, hérnia de
hiato, úlceras pépticas entre outras. É utilizado o sulfato de bário como meio de
contraste não iodado e a deglutição é acompanhada por fluoroscopia. Durante
a progressão do contraste no trato digestivo alto, a equipe observa a posição, o
calibre, a permeabilidade, a motilidade e o padrão de revestimento mucoso a
fim de diagnosticar alterações anatomofuncionais.
Trânsito de delgado - avalia todos os segmentos do intestino delgado até o
início do grosso. Pode ser realizado para avaliar a morfologia do intestino e a
sua funcionalidade. É indicado em caso de doença inflamatória intestinal
(doença de Chron, retocolite ulcerativa), diarreia e constipação. O exame é
realizado por meio do uso de fluoroscopia e um agente de contraste (bário)
tomado pela boca.
A diferenciação entre jejuno e íleo se dá pelo aspecto distinto da mucosa, que
no jejuno é mais pregueada (para maior superfície de absorção) e no ílio é mais
lisa.
Enema opaco - avalia o intestino grosso (cólon) e o reto. O exame é indicado
para pesquisa de megacólon, constipação crônica, sangramento nas fezes,
doença inflamatória intestinal (retocolite ulcerativa e doença de Chron). O
exame é realizado por meio da colocação de uma pequena sonda no reto (o
comprimento e a largura da sonda é determinada pela idade e/ou tamanho do
paciente). A sonda será conectada a uma bolsa que contém um agente de
contraste, geralmente bário misturado com água. Enquanto o material de
contraste estiver fluindo pelo intestino, o técnico vai rodar o paciente de um
lado para o outro, a fim de obter diferentes imagens. Este exame dura em
média 45 minutos. Com o avanço da colonoscopia, esse exame é raro de ser
solicitado. Em casos de massas intestinais que recobrem toda a circunferência,
podemos observar estreitamento da luz contrastada, fazendo o “sinal da maçã
mordida”.
Trânsito de delgado

Enema opaco
Sinal da maçã mordida no enema opaco, indicando massa circunferencial
Urografia excretora – hoje é raramente realizado, pois a avaliação do trato
urinário é melhor na TC; pode ser utilizado em crianças. É feito pela injeção de
contraste, que oferece imagens dos rins, trajeto dos ureteres, fístulas, cálculos,
lesões tumorais etc. A maior utilidade é para avaliação do trajeto dos ureteres
e possíveis obstruções; quando se suspeita de cálculos, lembrar das constrições
ureterais, que são os locais mais prováveis de obstrução pelo cálculo: junção
pielo-ureteral (logo após a saída dos rins), cruzamento dos vasos ilíacos (no
início da pelve) e porção intra-mural (ao adentrar à bexiga).
Tomografia Computadorizada

Anatomia Topográfica na TC
A TC pode ou não ter contraste e, em geral, as não contrastadas são mais difíceis de
serem interpretadas, devido a demarcação dos órgãos e estruturas ser menos
evidente. Vale ressaltar que na TC sempre observaremos o paciente dos pés para a
cabeça, invertendo então os lados em relação ao observador.
A anatomia dos órgãos é melhor diferenciada em pacientes com mais gordura visceral.
O exame contrastado é feito em fases, pois, após a injeção do contraste EV, ele será
visualizado primeiro nas veias, depois nas artérias e por fim nas vias urinárias; então
teremos imagens em fases distintas, com melhor visualização de determinadas
estruturas, a depender de onde se encontra o contraste.

Lembrar a escala de densidade: ar  gordura  músculos e órgãos  ossos  metal

Na TC, temos a possibilidade de “correr” o exame, o que facilita a diferenciação dos

órgãos, pois podemos acompanhar seu trajeto nos diferentes cortes. É interessante
que comecemos a avaliação do abdome pelo tórax, para observar as estruturas
adentrando o peritônio (aorta, esôfago, veias).
Aorta descendente – se encontra medialmente, levemente deslocada à
esquerda, a frente das vértebras.
Esôfago – está logo à frente da aorta e atrás do coração (no meio dos dois),
podendo se observar a parede muscular (mais cinza) e seu interior com ar
(preto, caso não haja contraste).
Veia ázigos – se encontra medialmente, levemente deslocada à direita, ao lado
da aorta.
Diafragma – é observado como uma faixa lateral, melhor visualizado no lado
esquerdo, pois à direita tem íntima relação com o fígado. A imagem formada a
medida que descemos o corte é de um leque, ou em onda.
Fígado – é visto como uma massa cinza do lado direito, logo no início do
abdome, abaixo do diafragma.
Baço – massa de densidade muito semelhante a do fígado, localizada à direita,
mais posterior e lateralmente, tendo relação bem próxima com a parede
torácica.
Pâncreas – podemos visualizar a cabeça do pâncreas no corte ao nível do terço
inferior do fígado e, a medida em que subimos o corte em direção a cabeça do
paciente, podemos ver o corpo e cauda do pâncreas. A localização é bem
medial, sendo visto bem no centro do abdome. A densidade radiográfica é
também muito semelhante à do fígado e do baço.
Estômago – acompanhando o trajeto do esôfago, podemos observar a
alteração do lúmen ao cruzar o diafragma (hiato diafragmático) e se tornar o
estômago, caracterizado pelo conteúdo líquido e aéreo em seu interior.
 Podemos diferenciar as porções estomacais descendo o corte (esôfago – fundo
do estômago – corpo – antro – piloro).
Duodeno – a primeira porção é vista logo em seguida do piloro, como uma leve
volta. Depois, descendo, temos a segunda porção do duodeno, a terceira – que
atravessa o abdome – e a quarta, que é visualizada subindo o corte, à
esquerda, onde se junta ao jejuno.
Jejuno e íleo – tem lúmen mais delgado e a gordura ao seu redor é escura,
como a do tecido subcutâneo.
Válvula íleo-cecal e ceco – localizado na fossa ilíaca direita, marca a divisão
entre intestino delgado e grosso; podemos encontrar devido a diferença no
aspecto dos dois intestinos.
Apêndice – é visto na base do ceco, podendo estar anterior, posterior a esse,
ou ainda cruzando ao lado oposto; para localizar o apêndice, devemos tomar
de norte a base do ceco e então seguir a imagem até o apêndice, já que esse
pode estar em diversas posições. Na imagem, se apresenta como uma pequena
alça intestinal. Quando há inflamação, geralmente não terá ar em seu interior e
a gordura que o envolve estará borrada ou mais esbranquiçada (perdendo o
aspecto semelhante a gordura subcutânea).
Intestino grosso – terá início no ceco, estando mais anterior, próximo a parede
do abdome e pode ser seguido para ver todas as suas partes (descendente,
transverso e ascendente). O cólon sigmoide, reto e ânus ficam mais inferiores e
mais mediais, sendo visualizados já mais próximo a pelve.
Vesícula biliar – se encontra medialmente ao fígado, sua imagem radiográfica é
bem semelhante a ele.
Colédoco – parte da vesícula biliar, passa atrás da cabeça do pâncreas e
termina na porção inicial do duodeno. O contraste facilita muito sua
visualização.
Glândulas adrenais – encontram-se posterior e medialmente, nos cortes acima
das lojas renais. A imagem formada é de um traço fino, identificado tomando
os rins como referência.
Rins – posteriores e mediais; é possível visualizar alguma alteração em sua
composição conforme se corre o exame.
Ureteres – seu início se dá após a pelve renal (ela é mais escura que o
parênquima renal, devido ao conteúdo líquido em seu interior); podemos
acompanhar todo o trajeto dos ureteres pelo retroperitôneo até a bexiga. A
identificação é melhor ao uso de contraste.
Bexiga, vesícula seminal e próstata – são localizadas já na pelve; a bexiga mais
anterior e a próstata mais centralizada e inferior (mais ou menos ao nível do
acetábulo).

Devemos observar a parede abdominal em busca de descontinuidades (diástese ou

hérnias), principalmente próximo a cicatriz umbilical. Nos homens, olhar também o
canal inguinal em busca de hérnias – para identificar esse canal, podemos descer o
corte até os testículos e subir seguindo os vasos testiculares – que se apresentarão
como bolsas de ar ou mesmo alças intestinais.

Hérnia umbilical – no saco herniário, podemos ver alça intestinal e gordura cavitária

Hérnia inguinal à direita – observar a presença de alça intestinal no canal inguinal

Ultrassonografia
Cuidados antes da USG de abdome

Jejum de, no mínimo, 6h, para evidenciar as vias biliares (que estarão mais
cheias) e reduzir o conteúdo dos intestinos (para diminuir a interposição
gasosa);
O paciente deve estar com a bexiga cheia, tanto para a avaliação desse órgão
quanto para a formação de janela acústica e melhorar a imagem dos órgãos
adjacentes, como ureteres, útero, reto e próstata.
Analgesia para o paciente, tanto para alívio da condição como para facilitar o
exame em abdome doloroso.
Avaliar a mobilidade do paciente, pois – em alguns exames – é necessário a
variação de posição do paciente para melhor obtenção das imagens.
O ambiente de realização da USG deve ser apropriado, com luminosidade
adequada e privacidade para o paciente.

Principais Indicações da USG abdominal

Avaliação das vias biliares

Avaliação do parênquima hepático, renal e do baço
*O pâncreas pode ser difícil de ser observado, principalmente quando há gases
intestinais; pode ser melhor observado nos pacientes mais magros
Avaliação de vasos sanguíneos com Doppler
*Aneurismas, aterosclerose, estenoses, hiperfluxo, hipofluxo, trombos
Apendicite
Inflamações do intestino
*Doença de Chron, retocolite
Pesquisa de líquido livre abdominal
*FAST, ascite
Avaliação das vias urinárias
*nefrolitíase, litíase ureteral, hidronefrose, resido pós-miccional

O exame de abdome total não inclui a avaliação da parede abdominal em busca de

hérnias, imagens dos ovários, útero e próstata; nesses casos, quando se deseja
observar essas estruturas, devemos especificar o pedido.

Para avaliar a próstata, é melhor pedir a USG de abdome inferior, pois a USG transretal
não tem um campo de imagem muito amplo, sendo utilizado mais para fazer biopsias
prostáticas do que para a avaliação do órgão.

Anatomia Ultrassonográfica

A identificação e diferenciação da anatomia na ecografia é melhor quando visualizada

em movimento, ou seja, com as variações de posição do transdutor. Somente o
examinador tem certeza das imagens, pois ele quem fez a avaliação em movimento,
observando melhor as características de cada órgão.

Como o transdutor é posicionado em diferentes partes do abdome durante o exame,

sua posição na parede abdominal é associada às noções de anatomia topográfica,
facilitando a identificação dos órgãos e estruturas.

Apendicite e Inflamações intestinais

Nessas situações, é comum que o laudo ultrassonográfico venha com as seguintes

alterações, denominadas “padrão da inflamação de alças”: espessamento da alça
(parede mais grossa que 3mm), hipoecogenicidade de alça, redução da
compressibilidade (devido ao edema), aumento da ecogenicidade do tecido adiposo
adjacente, líquido livre.

Apendicite aguda – observar o espessamento da parede e alteração na coloração da

gordura mesentérica

Estenose hipertrófica do piloro

Estenose hipertrófica do piloro é a obstrução do lúmen do piloro por hipertrofia

muscular do piloro, podendo causar obstrução quase que completa do estômago. A
principal faixa de ocorrência se dá entre a terceira e sexta semana de vida, sendo rara
a ocorrência após 12 semanas. O diagnóstico é feito por ultrassonografia abdominal e
o tratamento é cirúrgico.

No ultrassom, a avaliação é feita logo após a amamentação, posicionando a criança em

decúbito lateral direito, fazendo a imagem também desse lado. Observa-se aumento
de tamanho e hipertrofia das paredes do piloro. A imagem se assemelha ao rabo de
um rato.