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Rafael Sá 17/10/2018
Isadora B.
Pleuropatias
INTRODUÇÃO
Derrames Pleurais
Pneumotórax
Neoplasias Pleurais
DERRAMES PLEURAIS
Exame Físico:
1. Inspeção
Sinais de esforço respiratório
Abaulamento dos espaços intercostais: derrame volumoso
2. Palpação
Expansibilidade pode estar diminuída
Frêmito toracovocal pode estar ausente ou diminuído
3. Percussão
Macicez no local em que a lâmina de líquido é mais espessa
Macicez ausente nos derrames pequenos
4. Ausculta
Murmúrio vesicular está ausente ou diminuído
Pode ocorrer atrito pleural (no início da formação) e estertores bolhosos (limite
superior, promovidos pela área de atelectasia).
Exames Diagnósticos
1. Radiológico:
Opacificação homogênea homolateral obliterando o
seio costofrênico e constituindo, no seu limite superior,
a forma de um menisco côncavo ou parábola
(Parábola de Damoiseau – sinal patognomônico de
derrame pleural).
Derrame de pequeno volume: pode não ser visível na
radiografia. Talvez possa ser visível no Perfil,
obliterando o seio costofrênico posterior, no qual o
ângulo é mais profundo.
Derrame volumoso: desvia as estruturas do
mediastino, exceto quando a atelectasia total está
associada.
Derrame infrapulmonar: localiza-se entre o diafragma e a superfície pulmonar
Radiografia em póstero-anterior (PA): hemicúpula diafragmática está elevada
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Radiografia em Hjelm-Laurell (decúbito lateral – pode falar só Laurell): líquido
pleural mobiliza-se escorrendo para a face lateral do tórax. Diferencia derrame
pleural de espessamento pleural.
Investigação Etiológica
1. Toracocentese
Diagnóstico
Alívio nos derrames volumosos
Aspecto do líquido:
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Amarelo citrino
Amarelo-âmbar
Sero-hemorrágico
Hemorrágico
Translúcido ou Opalescente
Exsudato ou Transudato
Obs.: na toracocentese deve tomar cuidado com lesão do feixe vásculo-nervoso na borda
inferior da costela. Progredir a agulha na borda superior do arco costal inferior ao local de
punção.
2. Biopsia da pleura
3. Análise Bioquímica
Critérios de Light (diferenciar os tipos de derrame)
Exudato:
- Relação proteína do líquido pleural e a sérica é superior a 0,5
- Relação DHL do líquido pleural e a sérica é superior a 0,6
- DHL do líquido pleural é maior do que dois terços do limite superior
normal da DHL sérica
Transudato
PNEUMOTÓRAX
Etiologia
1. Espontâneo Primário
Ruptura espontânea de bolhas subpleurais localizadas no ápice dos pulmões
Biotipo longilíneo
Entre 20 a 30 anos
Dor pleurítica e dispneia aguda
2. Espontâneo Secundário
Indivíduos com doenças pulmonares, principalmente DPOC (Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica)
Grande dispneia
Muitas vezes é necessário realizar drenagem torácica
3. Traumático Iatrogênico
Causado por procedimentos invasivos: toracocentese, aspiração transtorácica por
agulha, punção venosa profunda ou ventilação mecânica.
4. Traumático Não Iatrogênico
Fechado ou Penetrante
Fechado: Não há comunicação do espaço pleural com o ambiente atmosférico,
ruptura da pleura visceral, ar proveniente da árvore traqueobrônquica.
Pneumotórax Hipertensivo: Grande acúmulo de ar. Abaulamento do hemitórax
acometido. Deteriorização cardiovascular. Urgência médica: reduz o retorno
venoso e o débito cardíaco; provoca insuficiência respiratória.
Conduta inicial: Punção com agulha calibrosa no segundo espaço intercostal
anterior até que um dreno torácico seja inserido
Tratamento:
Pequeno volume, paciente saudável: Conduta conservadora, repercussão clínica:
drenagem necessária.
Pneumotórax de pequeno e médio volume: Aspiração com cateter percutâneo do tipo
válvula de Heimlich (unidirecional)
Pneumotórax sintomático ou superior a 30%: Drenagem em selo d’água
Pneumotórax recorrente: Pleurodese (instilação de talco por dreno de tórax).
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NEOPLASIAS PLEURAIS
Caso Clínico
ANAMNESE
HMA: Paciente relata dispneia intensa há cerca de 3 horas associado a dor torácica em topografia
de base do hemitórax direito. Procurou atendimento médico na UBS Cohab, sendo transferido de
ambulância ao Pronto Socorro da Clínica Médica do HRPP.
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ISDA: Geral: nega; Pele e anexos: nega; Cabeça e Pescoço: nega; Oftalmológico: nega;
Cardiológico: nega; Pulmonar: nega; Gastrointestinal: nega; Urológico: nega; Urinário: polaciúria há 3
dias (aumento da frequência urinária); Neurológico: fosfenas (pontos brilhosos) há 2 semanas.
Antecedentes Pessoais:
Antecedentes Familiares: Mãe faleceu devido a IAM (infarto agudo do miocárdio). Avó materna
falecida devido a câncer de ovário.
REG, emagrecido, orientado, taquipneico, AAA (acianótico, anictérico e afebril), corado, mucosas
úmidas, Tax 35,5, FR 25 irpm, PA 90x60 mmHg, FC 96 bpm
Tórax em tonel
Expansibilidade e elasticidade diminuídas em hemitórax direito
FTV diminuído em hemitórax direito
Som timpânico em hemitórax direito
MV diminuído em hemitórax direito
MMII: Ausência de edema de membros inferiores. Pulsos femorais, poplíteos, pediosos, tibiais
anteriores e posteriores normais e simétricos.
Exames Laboratoriais
Hb 11,5g/dl
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Ht 34,5%
Leucócitos 6200
Plaquetas 170.000
Glicemia 90 mg/dl
Creatinina 0,8
TGO 32 TGP 25
Exames Radiológicos: RX tórax PA - Observa-se uma área hiperaereada (parte preta do lado
esquerdo – pouco denso).
CONDUTA IMEDIATA: Toracocentese de alívio (só transferir o paciente quando ele estiver estável).