Caso Clínico

Paciente branco, sexo masculino, 22 anos, portador de uma lnsuficiência Renal

Crônica (glomerulonefrite crônica), admitido para submeter-se a um transplante renal.
Na admissão puncionou-se, a veia subclávia direita, para fins de monitorização da
pressão venosa central. O controle radiológico do paciente foi absolutamente normal.
Aproximadamente 12h depois o paciente foi submetido a cirurgia de transplante renal.
Esta cirurgia realizou-se sob anestesia geral e ventilação mecânica.
No pós-operatório imediato o paciente queixou-se de dispneia moderada, com
frequência respiratória de 38 ipm. No exame clínico constatou-se uma diminuição
discreta do murmúrio vesicular no hemitórax direito.
(BASILE FILHO et al, 1988)
• Hipóteses diagnósticas?
• Solicitariam algum exame?
• Aplicariam algum tratamento inicialmente?
 RX de tórax revelou um pneumotórax pouco
importante à direita.

O paciente permaneceu em observação,

sendo a evolução favorável, não
necessitando de drenagem torácica.

(BASILE FILHO et al, 1988)

Acesso Venoso Central

Acadêmicas: Alana Bernardo

Vitória Farinha

Preceptor: Dr. Danilo

 INDICAÇÕES

• Monitorização hemodinâmica;
• Manutenção de uma via de infusão de soluções ou medicações;
• Nutrição parenteral prolongada;
• Quimioterapia;
• Hemodiálise urgência;
• Reposição rápida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia;
• Estimulação cardíaca artificial temporária;
• Acesso venoso em pacientes com veias periféricas ruins.

(ARAÚJO, 2003)
 CONTRA-INDICAÇÕES

• Discrasias sanguíneas graves, anticoagulação terapêutica;

• Endarterectomia de carótida ipsilateral;
• Tumores cervicais ou aqueles com extensão intravascular para o átrio direito.

(ARAÚJO, 2003)
 LOCAIS DE INSERÇÃO

1. Veia jugular interna (VJI);

2. Veia subclávia (VSC);
3. Veia femoral (VF);
4. Veia jugular externa (VJE);
5. Veia antecubital.
6. Veia axilar (?)

Preferência: VJI direita ou VSC direita.

(ARAÚJO, 2003)
 COMPLICAÇÕES

1. Punção acidental de carótida, formação de hematomas;

2. Punção acidental de traqueia, lesão de nervo recorrente laríngeo;
3. Embolia aérea, pneumotórax;
4. Trombose, flebite, sepse;
5. Má-posição, perda e embolia do cateter;
6. Lesão cardíaca pelo cateter.

(ARAÚJO, 2003)
 PROCEDIMENTO

• Posicionamento do paciente;
• Localização da veia;
• Kits estéreis;
• Proteção profissional estéril;
• Assepsia e antissepsia.

(ARAÚJO, 2003)
 TÉCNICA VJI

1. Localizar o ápice do triângulo formado pelas duas cabeças do SCM, tendo a

clavícula como base;
2. Palpar a pulsação da artéria carótida (medial a SCM);
3. Usando essas referências anatômicas, posicione a agulha o mais próximo
possível do ápice do triângulo, lateral à artéria carótida.

(ARAÚJO, 2003)
 TÉCNICA VJI

(ARAÚJO, 2003)
 TÉCNICA VJI

1. Posicionar paciente: Trendelenburg, face voltada para lado oposto à punção;

2. Antissepsia da pele e colocação dos campos;
3. Infiltrar pele com anestésico;
4. Com uma agulha 18G + seringa, avançar, num ângulo inclinado de 30º em relação à pele,
apontando-a para o mamilo ipsilateral, aplicando uma leve força de aspiração;
5. Desconectar a seringa e observar se não há fluxo sanguíneo pulsátil (arterial) pela agulha;
6. Deve-se manter o orifício externo da agulha ocluído com o dedo para evitar o risco potencial
de embolia aérea.

(ARAÚJO, 2003)
 TÉCNICA VJI

7. Inserir o fio-guia suavemente para dentro do vaso, que deve progredir sem nenhuma resistência;
8. Retirar a agulha;
9. Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar o conjunto todo para dentro da veia. Em seguida,
remover o dilatador, mantendo o fio-guia em posição;
10. Vestir o fio-guia com o cateter e introduzir o conjunto todo para dentro do vaso. Em seguida,
retirar o fio-guia;
11. Finalmente, realizar o teste do refluxo de sangue através dos lúmens do cateter, que deve ser
livre e fácil;
12. Fixá-lo à pele e aplicar o curativo apropriado.

(ARAÚJO, 2003)
 TÉCNICA VSC

A veia subclávia corre por

baixo da clavícula,
justamente medial ao ponto
hemiclavicular, sendo
anterior à artéria e ao plexo
braquial.

(ARAÚJO, 2003)
 TÉCNICA VSC

1. Demarcar a linha coraco-clavicular (borda superior da cabeça medial da

clavícula à borda inferior do processo coracoide);
2. Demarcar a linha infraclavicular;
3. Identificar o ponto de cruzamento das linhas (geralmente, na região médio-
clavicular), e marcar um outro ponto cerca de 1,5cm (uma polpa digital) para
fora do cruzamento das duas linhas

(ARAÚJO, 2003)
 TÉCNICA VSC

• Punção: rente à borda

inferior da clavícula,
direcionando-a para a
fúrcula esternal;

(ARAÚJO, 2003)
 TÉCNICA VSC

(ARAÚJO, 2003)
 TÉCNICA VF

• Pouco utilizada para a cateterização venosa central prolongada;

• Alto índice de complicações (infecções e trombose);
• Permite a passagem de cateteres de grosso calibre.

(ARAÚJO, 2003)
 TÉCNICA VF

1. Localizar o ligamento inguinal e

palpar a artéria femoral logo abaixo
do mesmo;
2. A veia femoral corre justa e
medialmente à artéria. A sua
localização é relativamente fixa,
permitindo um alto grau de sucesso
da punção.

(ARAÚJO, 2003)
Drenagem Torácica
Pneumotórax Simples
Definição

● O pneumotórax resulta da entrada de ar no espaço virtual entre a pleura

visceral e a parietal;
● Tanto o trauma penetrante como o fechado podem causar pneumotórax;
● A laceração pulmonar com vazamento de ar é a causa mais comum de
pneumotórax após um trauma fechado.

ATLS 10°edição, 2018

ATLS 10°edição, 2018
Pneumotórax Hipertensivo
Definição
● O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há vazamento de ar, tanto do
pulmão como através da parede torácica, para o espaço pleural por um
sistema de "válvula unidirecional".

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Quando drenar?
● Simples

Pequeno → avaliar em 24 horas;

Grande → realizar drenagem;

Exceções
● Hipertensivo

Toracocentese → Toracostomia

ATLS 10°edição, 2018

Toracocentese de alívio
Adultos: realizar no 4° ou no 5° espaço intercostal, entre a linha axilar média e
anterior;

Crianças: no 2° espaço intercostal, na linha hemiclavicular.

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Técnica

1. Avaliar o tórax e as condições respiratórias do paciente;

2. Administrar altas concentrações de O2, instalar ventilador se necessário;
3. Identificar o 5 ou 4° EIC, entre a linha axilar média e anterior;
4. Preparar o tórax para uma cirurgia;

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Técnica - Toracocentese

5. Anestesiar localmente;

6. Posicionar o paciente;

7. Manter o Luer-Lok na porção distal do cateter, inserir um cateter sobre a agulha

(5 cm de comprimento) através da pele e direcionar a agulha justa superiormente
à costela para dentro do espaço intercostal.

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Técnica - Toracocentese

8. Puncionar a pleura parietal;

9. Remover o Luer-Lok e ouvir o repentino escape de ar quando a agulha

ultrapassar a pleura parietal, indicando que o pneumotórax foi aliviado;

10. Remover a agulha e reposicionar o Luer-Lok na porção distal do cateter.

Deixar o cateter plástico no local e fixá-lo com fita ou aplicar um pequeno curativo
sobre o local de inserção.

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 Técnica - Toracocentese

11. Preparar para a drenagem de tórax (definitivo).

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Toracostomia

● Tratamento definitivo: drenagem intercostal (toracostomia) em selo d'água,

com a introdução de um dreno tubular no 4° ou no 5° espaço intercostal,
imediatamente anterior à linha axilar média (ou seja, entre a linha axilar
média e anterior, sendo que mais próxima da primeira), na linha mamilar.

ATLS 10°edição, 2018

Técnica

1. Determinar o local da drenagem ­ usualmente no nível do mamilo (5° espaço

intercostal) imediatamente anterior à linha axilar média do lado afetado. Em caso
de hemotórax, pode ser usado um segundo dreno torácico;

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Técnica - Toracostomia

2. Preparar cirurgicamente o tórax no local predeterminado para a inserção do

dreno e cobrir com os campos cirúrgicos;

3. Anestesiar localmente a pele e o periósteo do arco costal;

4.Fazer uma incisão transversa (horizontal) de 2 a 3 em, no local predeterminado,

e dissecar de forma romba as partes moles junto à borda superior do arco costal.

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Técnica - Toracostomia

5. Perfurar a pleura parietal com a ponta de uma pinça hemostática e introduzir o

dedo enluvado na incisão para evitar lesões de outros órgãos e para remover
aderências, coágulos, etc. Quando o tubo estiver no local adequado, remover o
clampe do tubo.

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Técnica - Toracostomia

6. Pinçar a extremidade proximal do dreno de toracostomia e introduzi-lo no

espaço pleural na extensão desejada. O tubo deve ser direcionado
posteriormente junto à parede interna da caixa torácica;

7. Observar o embaçamento do tubo torácico com a expiração ou prestar atenção

para verificar se existe fluxo de ar.

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Técnica - Toracostomia

8. Conectar a extremidade do dreno de toracostomia a um sistema de selo

d'água;

9. Fixar o dreno no local com fio de sutura;

10. Aplicar um curativo oclusivo e fixar o dreno ao tórax com esparadrapo;

11. Fazer uma radiografia do tórax;

12. Obter gasometria arterial e/ou conectar um monitor de oximetria de pulso, se

necessário.

ATLS 10°edição, 2018

Referências bibliográficas
ATLS - Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons. 10a. Ed. 2018.

ARAÚJO, Sebastião. Acessos Venosos Centrais e Arteriais Periféricos – Aspectos Técnicos e Práticos. Revista
Brasileira Terapia Intensiva, Campinas, v. 15, n. 2, abr. 2003.

BASILE FILHO, A. et al. Pneumotórax tardio: uma complicação do cateterismo da veia subclávia. Revista Brasileira de
Anestesiologia, [s. l], v. 38, n. 3, p. 223-227, jun. 1988.