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OXIGENIOTERAPIA NA URGNCIA E EMERGNCIA

British Thoracic Society


Emergency Oxygen Guideline
Oxignio - problema

Auditorias publicadas mostram:

Mdicos e Enfermeiros tm pouco conhecimento sobre


correcta utilizao de oxignio

Oxignio frequentemente administrado sem


prescrio

Quando existe prescrio, raro que o administrado


coincida com o prescrito
Oxignio falta de consenso

Pneumologistas

Intensivistas / Anestesistas

Mdicos de urgncias

Tripulaes de ambulncias
British Thoracic Society
Guideline for emergency oxygen use in adult patients
Endorsed by:
Association of Respiratory Nurse Specialists
Association for Respiratory Technology and Physiology
British Association for Emergency Medicine
British Cardiovascular Society
British Geriatric Society
British Paramedic Association
Chartered Society of Physiotherapy
General Practice Airways Group (GPIAG)
Intensive Care Society
Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee
Resuscitation Council (UK)
Royal College of Anaesthetists
Royal College of General Practitioners
Royal College of Midwives
Royal College of Nursing
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (approved)
Royal College of Physicians (London, Glasgow, Edinburgh)
Royal Pharmaceutical Society of Great Britain
Society for Acute Medicine

ODriscoll BR. Howard LS, Davison AG. Thorax 2008; 63 Suppl VI


Base orientadora
Prescrio dirigida a saturao alvo de O2

Manter SaO2 normal/quase-normal para todos os doentes,


excepto grupos pr-definidos com risco para insuficincia
respiratria hipercpnica
O que normal e o que perigoso?
Intervalo normal da SaO2

Normal para adultos jovens saudveis


aproximadamente SaO2 96-98% (Crapo AJRCCM, 1999;160:1525)
LIGEIRA DIMINUIO COM A IDADE
Estudo em 871 indivduos mostrou pequena reduo de SpO2 em
0.4% com idade > 60 anos Witting MD et al Am J Emerg Med 2008: 26: 131-136
Outro estudo encontrou mdia SpO2 96.7% ( 1.9) em 320
doentes hospitalizados estveis com idade >70 a.
ODriscoll R et al Thorax 2008; 63(suppl Vii): A126
Efeitos da hipxia sbita
(e.g Retirar mscara de oxignio em altitude ou numa cmara
pressurizada)

Alterao mental
Incio, em mdia, com SaO2 64%;
Nenhuma alterao com SaO2 > 84%

Perda de conscincia
Com, em mdia, SaO2 56%

Pilotes de testes em cmaras de descompresso no sentem dispneia


quando diminuda a tenso de oxignio

Akero A et al Eur Respir J. 2005 ;25:725-30


Cottrell JJ et al Aviat Space Environ Med. 1995 ;66:126-30
Hoffman C, et al. Am J Physiol 1946, 145, 685-692
Motivos de utilizao de oxignio
Objetivos da utilizao de oxignio na emergncia

Corrigir ou prevenir hipoxemia potencialmente prejudicial

Aliviar dispneia (s nos casos hipoxmicos)

Oxignio no melhora dispneia se SaO2 for normal!


Ideias erradas sobre oxigenioterapia
Administrao por rotina de oxignio suplementar
til, inofensiva e clinicamente indicada

A capacidade de transporte de O2 praticamente no aumenta

Torna intil a monitorizao da oximetria de pulso como mtodo de


avaliao do estado ventilatrio e de perfuso

Pode impossibilitar o diagnstico precoce e o tratamento


especfico da hipoventilao

S se recomenda oxigenioterapia suplementar


quando a SpO2 se encontre abaixo do valor
alvo ou na doena crtica ou na intoxicao
por CO ou no pneumotrax
John B Downs MD Respiratory care 2003;48:611-20
Oxigenioterapia apenas um elemento
da ressuscitao do doente crtico
A capacidade de transporte de oxignio pelo sangue pode ser
aumentada atravs de:
Assegurar a via area
Aumentar o volume sanguneo circulante
Corrigir anemia grave
Aumentar o dbito cardaco
Evitar / reverter efeitos de Depressores Respiratrios
Aumentar a Fraco de O2 inspirado (FIO 2)

Determinar o mecanismo de produo da hipoxia e tratar a


causa subjacente (e.g Broncospasmo, ICC, etc)

O doente pode necessitar CPAP ou VNI ou EOT/VMI


Definio de limites inferior e
superior seguros para a SaO2
Qual o valor de SaO2 mnimo
recomendado na doena aguda
Saturao Oxignio alvo
Consensos de Cuidados Intensivos Mnimo 90%

Surviving Sepsis Campaign Entre 88-95%

Mas estes doentes encontram-se com nveis intensivos de


monitorizao e ratios de enfermagem elevados

Recomenda-se mnimo SpO2 94% para


a maioria dos doentes combinao
de quase normal com segurana
Exposio a altas concentraes de
oxignio pode ser prejudicial
Ocorre atelectasia de absoro mesmo com FIO2 30-50%
Shunting intra-pulmonar
Hipoxemia ps-operatria (ao retornar a ar ambiente)
Risco para doentes com DPOC
Vasoconstrio coronria
Aumento da Resistncia Vascular Sistmica
Diminuio do ndice Cardaco aps cirurgia coronria
Possvel leso de reperfuso aps EAM
Hiperoxemia associa-se a maior AUMENTO de mortalidade nos sobreviventes de PCR
Oxigenioterapia AUMENTOU mortalidade em doentes no-hipxicos com AVC leve-moderado

Recomenda-se limite superior SpO2


98% para maioria dos doentes
combinao de normal com segurana
Downs JB. Respiratory Care 2003; 48: 611-20 Harten JM et al J Cardiothoracic Vasc Anaesth 2005; 19: 173-5
Kaneda T et al. Jpn Circ J 2001; 213-8 Frobert O et al. Cardiovasc Ultrasound 2004; 2: 22
Haque WA et al. J Am Coll Cardiol 1996; 2: 353-7 Thomaon aj ET AL. BMJ 2002; 1406-7
Ronning OM et al. Stroke 1999; 30 : 2033-37 Kilgannon JH et al. JAMA 2010; 302: 2165-71
Alguns doentes tm risco de reteno de
CO2 e acidose quando recebem doses
altas de oxignio
Doena pulmonar crnica hipxica
DPOC
Asma crnica grave
Bronquiectasias / Fibrose qustica

Doena da parede torcica


Cifo-escoliose
Toracoplastia
Doena Neuromuscular
Obesidade-hipoventilao
Qual o limite inferior de oxignio na
DPOC agudizada
OxyHaemoglobin Dissociation Curve
Na DPOC pO2 > 50 mmHg
previne a morte
SaO2 > 85%

SaO2
(Manter SpO2 88% para compensar erros
do oxmetro e assegurar SaO2 >85% )
Murphy R, Driscoll P, ODriscoll R Emerg Med J 2001; 18:333-9

mmHg

PaO2

Recomendao: mnimo Sp02 - 88% para


maioria dos doentes DPOC
Qual o limite superior seguro de oxignio
na DPOC agudizada?
47% de 982 doentes com exacerbao de DPOC estavam hipercpnicos
chegada ao hospital

20% tinham acidose respiratria (pH < 7.35)

5% tinham pH < 7.25 (com provvel necessidade de UCI)

Maioria dos doentes hipercpnicos com pO 2 > 75 mmHg estavam


acidticos (equivalente a SaO2 > ~ 92%)
i.e. Receberam oxignio em excesso Plant et al Thorax 2000; 55:550

LIMITES SUPERIORES RECOMENDADOS


Manter PaO2 < 75 mmHg e
SpO2 92% na DPOC agudizada
Saturaes alvo recomendadas

As saturaes alvo resultam de consensos

Fundamentao para saturaes alvo uma combinao de


normalidade e segurana

Maioria dos doentes


94 - 98%

Risco de insuficincia respiratria hipercpnica

88 92%*
* Ou saturao pr-especificada para o doente individualmente (e.g.: carto de alerta)
Protocolo Utilizao de Saturao Alvo

O2 prescrito por saturao alvo


(semelhante a esquema de Insulina
segundo BMT)

Adaptar escolha do dispositivo de


entrega de O2 e o dbito / fluxo
administrado para manter SpO2 alvo

SpO2 alvo deve integrar o processo


clnico - na prescrio e na
monitorizao
Segurana dos doentes em risco de
insuficincia respiratria tipo 2
Saturao alvo mais baixa para estes doentes (88-92%)

Educao dos doentes e profissionais de sade

Utilizao controlada de oxignio atravs de mscaras de Venturi

Utilizao de cartes de alerta de oxignio

Entrega a doentes de alto risco de mscaras Venturi pessoais


CARTO ALERTA DE OXIGNIO
Nome: ______________________________

Tenho risco de insuficincia respiratria tipo II com nveis de CO2 elevados.

P.f., utilize a minha mscara de Venturi ___ % para atingir

Saturao de oxignio de _____ % a _____ % durante exacerbaes.

Utilizar ar comprimido para administrar nebulizaes (com oxignio nasal a 2 l/min).

Se no houver ar comprimido, limitar nebulizaes com oxignio a mximo de 6 minutos.


Riscos de hipoxemia sbita na
carbonarcose
Se se encontra um doente com hipercpnia grave
devida a oxigenioterapia excessiva (e.g pH 7.23 Pa CO2 100
PaO2 260)

NO suspender oxigenioterapia abruptamente.


PaCO2 est muito elevada o que provoca baixa PAO2
pela Equao do Gs Alveolar (PAO2 PIO2 PACO2/RER )
Passagem sbita a ar ambiente PAO2 = 150 100 = 30 mmHg (PaO2 mais baixa)

mais seguro reduzir O2 para 35% (se o doente est


acordado) ou chamar UCI / iniciar ventilao mecnica
(se o doente est sonolento).
Prescrio de
Oxignio
Prescrio de Oxignio

OXIGNIO
Colocar crculo sobre saturao alvo DATE FIM
88-92% 94-98% Outra ___

Dispositivo / dbito ________


S.O.S. / Contnuo

Saturao no necessria

(Saturao est indicada na maioria dos casos excepto em


cuidados paliativos terminais)
DDMMAA
Oxignio em cuidados paliativos
Maior parte da dispneia em doentes com cancro
tem causas especficas
Obstruo ao fluxo areo, infeces ou derrame
pleural: objectivo tratar a causa

Oxignio alivia dispneia nos doentes


neoplsicos com hipxia

Morfina e Midazolam tambm podem aliviar


dispneia
Dispositivos
Mscara de Alta Concentrao com
Reservatrio
Mscara (Hudson) simples com Reservatrio
no re-inalvel (valvulado).

Doentes Crticos / Trauma.

Ps-paragem cardaca ou respiratria.

Entrega O2 em concentraes (FIO2) entre 60 e


80% ou superiores.

Eficaz para tratamento a curto prazo.


Cnula (culo) nasal
Adequada para maioria dos doentes com
insuficincia respiratria tanto tipo I como tipo II.

2-6L/min entrega aprox. 24-50% FIO 2

FIO2 depende do dbito de oxignio e do


Volume/minuto, fluxo inspiratrio e padro
ventilatrio do doente.

Confortvel e bem tolerado.

No re-inalvel.

Baixo custo.

Preferido pelos doentes (comparando com


mscara facial)
Mscara facial simples
(Concentrao mediana, performance varivel)

Utilizada em doentes com insuficincia respiratria


tipo I.

Entrega concentrao de O2 varivel entre 35% e


60%.

Baixo custo.

Dbitos 5-10 L/min

Dbito mnimo de 5 L/min para evitar acumulao de


CO2 e resistncia ventilao
Mscaras Venturi (Performance fixa)
Entrega de concentrao constante de O2
em todo o ciclo respiratrio (inspirao e
expirao).

Mscaras Venturi 24-40% so rigorosas.

Mscara Venturi 60% entrega ~50% FIO2

No doente com TAQUIPNEIA (FR >30/min)


o dbito de oxignio deve ser aumentado
em 50% (no debitmetro, no trocar a
mscara).

O aumento dos dbitos (no debitmetro)


no aumenta a concentrao de oxignio
na mscara.
Operao da vlvula de Venturi

Ar

O2
O2 +
Ar

Ar

Com mscara Venturi 24%, dbito de oxignio 2 l/min fornece fluxo de 51 l/min de gs total.
Com mscara Venturi 28%, dbito de oxignio 4 l/min fornece fluxo de 44 l/min de gs total.
Debitmetro de Oxignio
Centro da esfera indica o debito correcto.

Diagram ilustra correcto posicionamento do


debitmetro para proporcionar fluxo de 2 litro /minuto
Escolha de
dispositivo e de
dbitos em cada
situao
Oxigenioterapia padro no passado

Doentes Agudos Doentes Estveis


Oxigenioterapia na actualidade

Doentes DPOC
Crticos selecionados

Maioria dos doentes


Muitos doentes necessitam oxignio em
altas doses para normalizar saturao
Pneumonia grave
ICC grave
Grande Trauma
Sepsis e Choque
Atelectasia major
Embolia pulmonar
Fibrose pulmonar
Etc etc etc
Recomendaes

Prescro por alvo


Antes de Gasimetria
Doente Crtico*?

Sim tratar com MAC No


ou Ambu
Risco de insuficincia
respiratria hipercpnica?

No SpO2< 85%? Sim alvo SpO2 88-92% ou valor


de carto de alerta at GSA

No alvo SpO2 94-98% Iniciar com Venturi 24 ou


28%
Iniciar com
culo nasal (2-6 l/min)
ou mscara facial (5-10
l/min)
*Doena crtica: paragem cardio-respiratria, choque, trauma major e TCE, submerso / afogamento, anafilaxia,
hemorragia pulmonar major, intoxicao monoxido carbono.
Risco de insuficincia
respiratria hipercpnica? Sim alvo SpO2 88-92% ou valor de
carto de alerta at GSA

Iniciar com Venturi 24 ou


Reduzir FiO2 se SpO2 > 92%
28%

Fazer Gasimetria

pH < 7.35
e
PaCO2 > 45 mmHg
ou
doente em exausto

Considerar VNI ou
IPPV
Sim alvo SpO2 88-92% ou valor de
carto de alerta at GSA

Reduzir FiO2 se SpO2 > 92%

Fazer Gasimetria

pH < 7.35 pH > 7.35 e


e PaCO2 > 45 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg
ou
doente em exausto Manter SpO2 88-
92% com mnima
FiO2
Considerar VNI ou
IPPV Repetir GSA em 30-60
minutos
Sim alvo SpO2 88-92% ou valor de
carto de alerta at GSA

Reduzir FiO2 se SpO2 > 92%

Fazer Gasimetria

pH < 7.35 pH > 7.35 e


PaCO2 < 45 mmHg
e PaCO2 > 45 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg
ou
doente em exausto Manter SpO2 88- Manter SpO2 94-98%
92% com mnima mnima FiO2 excepto
FiO2 se prvia VNI ou IPPV
Considerar VNI ou
IPPV Repetir GSA em 30-60
minutos
Titulao de Oxignio
Tabela indica converso de valores apenas APROXIMADOS.

Venturi 24% (azul) 2-4l/min OU culo Nasal 1L

Venturi 28% (branca) 4-6 l/min OU culo Nasal 2L

Venturi 35% (amarela) 8-10l/min OU culo Nasal 4L

Venturi 40% (encarnada)10-12l/min OU Mscara facial simples 5-6L/min

Venturi 60% (verde) 15l/min OU Mscara facial simples 7-10L/min

Mscara Reservatrio com oxignio a 15 L

Se necessrio usar MAC, deve-se obter apoio diferenciado imediatamente


Monitorizao

Registos devem incluir saturao de oxignio e


o dispositivo de suplementao.

Dispositivos e dbitos devem ser ajustados


para manter saturao de oxignio nos valores
alvo.
Modelo de registos respiratrios
Frequncia respiratria, saturao de Oxignio e oxigenioterapia
Reavaliao clnica se SpO2 fora de alvo
Oxignio Contnuo / SOS / Nenhum Valor alvo: 88-92% 94-98% Other_____

Frequncia
Respiratria

SpO2 %

Dispositivo ou Ar
ambiente

Dbito O2 L/min

Rubrica*

Cdigos para registos


Aa Ar ambiente (Doente sem oxigenioterapia suplementar)
AX Medio em ar ambiente no doente com O2 em SOS
AW Medio em ar ambiente em doente em desmame de oxigenioterapia
ON culo nasal
M F Mscara facial simpler
V24 Venturi 24% V28 Venturi 28% V35 Venturi 35% V40 Venturi 40% V60 Venturi 60%
H28 Oxignio Humidificado a 28% (H 35, H40, H60)
MAC Mscara de alta concentrao com reservatrio
TM Mscara de traqueostomia
CPAP Doente em CPAP (Boussignac)
VNI Doente em ventilao mecnica no invasiva
Outro Outro dispositivo

* Todas as alteraes devem ser identificadas

Se o doente est medicamente estvel, dentro do valor alvo de saturao, durante dois perodos consecutivos de avaliao, considerar o desmame da oxigenioterapia
(excepto se includo em protocolo teraputico pr-definido)
Resumo

1. Prescrio de oxigenioterapia para valor alvo definido por grupo de


doente
94 - 98% para maioria dos doentes (adultos)
88 - 92% se risco de hipercpnia (ou se definido previamente para um
doente individualmente)

2. Administrar oxignio para alcanar saturao alvo

3. Monitorizar saturao e mant-la no valor alvo

4. Desmamar dose de oxignio e suspender quando estabilizado