AFOGAMENTO

com muita satisfao que apresentamos este resumo, uma vez que a autoria do referido artigo do New England foi capitaneada por um mdico brazuca (Dr. David Szpilman, do CTI do Hospital Municipal Miguel Couto e do Corpo de Bombeiros, ambos do Rio de Janeiro). Gostaramos de homenagear o colega, no apenas pelo fato de ele ter conseguido publicar um artigo de reviso nesta importante revista mdica mas, essencialmente, pelo fato de o artigo ter sido muito bem escrito e apresentar elevada qualidade didtica. Parabns ao Dr. David Szpilman e seus colaboradores! Bem, o tema no poderia ser menos importante para a medicina de emergncia: como abordar a vtima de afogamento? Veremos agora alguns conceitos extremamente teis... EPIDEMIOLOGIA Estima-se que os afogamentos acidentais representem 0,7% das mortes no mundo (algo em torno de 500.000 bitos por ano), concentrando-se, particularmente, em meninos com idade entre 5 a 14 anos. Nos EUA, por exemplo, os afogamentos so a 2a maior causa de morte acidental em crianas pequenas (14 anos), e em pases menos desenvolvidos, como localidades da frica e Amrica Central, a chance de morte por afogamento em crianas chega a ser 10-20 vezes maior que nos EUA. Diversos fatores de risco para o afogamento acidental j foram identificados na literatura, merecendo destaque os seguintes: (1) sexo masculino, (2) idade < 14 anos, (3) uso de lcool, (4) baixa renda, (5) baixo nvel educacional, (6) meio rural, (7) exposio aqutica, (8) comportamentos de risco, (9) falta de superviso profissional, (10) histria de epilepsia. No Brasil, pas dotado de uma enorme extenso costeira, os custos para o sistema de sade com as vtimas de afogamento so parecidos com os custos norteamericanos: 228 milhes de dlares/ano para ns, e 273 milhes de dlares/ano para eles... DEFINIES Segundo a OMS (2002), afogamento o processo de disfuno respiratria decorrente de submerso/imerso em meio lquido. O termo "submerso" refere-se ao posicionamento da via area abaixo da superfcie de uma massa lquida, enquanto o termo "imerso" refere-se entrada de lquido na via area sem que a mesma tenha ficado abaixo da superfice de uma massa lquida. Subdividem-se os afogamentos em FATAIS e NO-FATAIS. Situaes de submerso ou imerso no acompanhadas de disfuno respiratria no devem ser chamadas de afogamento... Em tais casos, se o paciente for resgatado por terceiros, trata-se apenas de um resgate aqutico. Inmeras expresses muito utilizadas no passado - como "quase-afogamento", "afogamento secundrio", entre outras - foram abandonadas pela literatura atual. FISIOPATOLOGIA DO AFOGAMENTO A causa bsica da disfuno respiratria em um afogamento a leso da delicada membrana alveolocapilar pelo lquido inalado (promovendo "lavagem" do surfactante e leso osmtica dos pneumcitos). importante ter em mente dois conceitos: (1) a quantidade de lquido inalado determina a extenso e o grau da leso pulmonar; (2) tanto a gua "salgada" quanto

a gua "doce" acabam exercendo o mesmo efeito patognico... O quadro parecido com o que acontece na SDRA (sndrome do desconforto respiratrio agudo), em que o plasma transuda dos vasos capilares pulmonares para o interior do espao alveolar, alterando a troca gasosa por intermdio de um grave distrbio ventilao/perfuso (distrbio V/Q - reas perfundidas porm no ventiladas). O resultado final a hipoxemia grave (por edema agudo de pulmo nocardiognico). Podem surgir tambm reas de atelectasia e/ou broncoespasmo. Se a hipoxemia for grave e persistente o paciente acabar evoluindo com parada cardiorrespiratria (PCR). O ritmo de parada mais comumente observado no afogamento a assistolia, em geral precedida por um perodo de AESP (atividade eltrica sem pulso) e, anteriormente, bradicardia. Fibrilao ventricular e taquicardia ventricular sem pulso (FV/TV) so ritmos menos frequentes no afogamento, porm, podem ser observados em pacientes coronariopatas (por efeito da hipoxemia) ou nos indivduos cujo afogamento foi precipitado por uma PCR arrtmica coincidentemente dentro da gua, secundria, por exemplo, a uma isquemia miocrdica aguda... Nos pacientes que evoluem para PCR, o risco de leso neurolgica irreversvel essencialmente idntico ao de uma vtima de PCR no relacionada a afogamento. No entanto, como muitos pacientes afogados desenvolvem hipotermia (principalmente no afogamento em guas geladas), notrio que o risco de sequelas neurolgicas nestes indivduos, quando sobrevivem, menor do que nas demais situaes (a hipotermia acaba exercendo um mecanismo de "neuroproteo"). Estima-se que para cada 1 C de queda na temperatura corporal central o consumo de oxignio do crebro reduz-se em cerca de 5%, ou seja, a durao da sobrevida neuronal na vigncia de hipxia pode aumentar sobremaneira em pacientes hipotrmicos. CONDUTAS NOS DIFERENTES CENRIOS 1) RESGATE E RESSUSCITAO DENTRO D'GUA Em locais vigiados por salva-vidas profissionais cerca de 6% das vtimas de afogamento necessitam de avaliao mdica de emergncia, sendo a taxa de afogamentos graves (com evoluo para PCR), em torno de 0,5% (dados do Corpo de Bombeiros do Rio de Janeiro, em sua extensa casustica registrada de 1977 a 1991). J em locais no vigiados por esses profissionais (resgate por leigos) at 30% das vtimas de afogamento acaba evoluindo para PCR! importante recordar que um leigo no treinado, na tentativa de salvar uma vtima de afogamento, pode acabar se tornando ele prprio outra vtima de afogamento... Um conceito bsico sobre segurana aqutica que para tentar um resgate na gua o socorrista deve levar consigo algum objeto flutuante - ex.: bia, colete, galho de rvore - pois isso o ajuda a no se afogar na hora de remover o paciente... Se a vtima estiver consciente ela deve ser retirada da gua o mais rpido possvel, a fim de que sejam iniciadas as manobras de suporte bsico de vida. Se a vtima estiver inconsciente, a ressuscitao idealmente deve ser iniciada de imediato, consistindo, nica e exclusivamente nesta situao, em ventilao isolada. No se deve tentar palpar pulsos ou realizar compresses torcicas dentro da gua! Alm de perigosas, tais tentativas so comprovadamente impraticveis e fteis. Se o paciente estiver irresponsivo e no retomar o ritmo respiratrio aps algumas ventilaes, assume-se que ele esteja "parado" e a conduta passa a ser a sua retirada da gua o mais rpido possvel (para que a RCP seja realizada em terra firme). Vale lembrar que em cerca de 0,5% dos afogamentos o paciente tambm apresenta leso da coluna cervical (acidentes de mergulho, jet ski e outros esportes

aquticos). Em tais casos, deve-se imobiliar o pescoo do paciente, transportando-o na posio vertical (para reduzir a chance de broncoaspirao de vmito). 2) RESSUSCITAO INICIAL FORA DA GUA Fora da gua, a vtima deve sempre ser colocada em decbito dorsal, com cabea e tronco no mesmo nvel (geralmente em paralelo margem da praia ou coleo hdrica). Se houver movimentos respiratrios espontneos, colocamos o paciente em "posio de recuperao" (decbito lateral). Se no houver respirao, as manobras de suporte bsico de vida (BLS) devem ser iniciadas de imediato, e uma equipe de suporte avanado de vida (ACLS) deve ser acionada. Aqui h uma importante diferena em relao ao BLS de casos no relacionados a afogamento... Sabemos que, de acordo com a ltima verso das diretrizes (2010), a sequncia de procedimentos iniciais do BLS mudou de "ABC" para "CAB". No paciente que faz parada cardiorrespiratria por causas cardiognicas (ex.: isquemia miocrdica aguda seguida de FV/TV), o mais importante no BLS "massagear" o corao, isto , realizar compresses torcicas de qualidade o mais rpido possvel, interrompendo-as somente o mnimo necessrio, at a chegada do desfibrilador! Tanto assim que socorristas leigos podem prescindir das ventilaes, fazendo apenas a RCP at a chegada do desfibrilador... Pois bem: nos afogamentos, vimos que a causa da PCR a hipoxemia grave. Se o doente ficou hipoxmico at seu corao parar, a primeira conduta a ser tomada, antes mesmo da "massagem" cardaca, VENTILAR E OXIGENAR O PACIENTE!!! Desse modo, no BLS do afogamento, a sequncia inicial ainda o "ABC" (Airway, Breathing, Circulation - via area, ventilao e circulao)... Inclusive, nos casos de afogamento preconiza-se a administrao de at 5 ventilaes antes de iniciar a massagem cardaca! Aps essas 5 ventilaes pode ter incio a sequncia: 30 compresses torcicas para cada 2 ventilaes, at que o paciente se recupere, o socorrista fique exausto ou a equipe de suporte avanado chegue ao local... NOS CASOS DE PCR POR AFOGAMENTO NO DEVEMOS REALIZAR COMPRESSES TORCICAS ISOLADAS - PRECISO, ANTES DE MAIS NADA, VENTILAR O PACIENTE! A PRIMEIRA ETAPA DO ATENDIMENTO, APS ABERTURA DAS VIAS AREAS, MINISTRAR AT 5 VENTILAES. 3) RESSUSCITAO AVANADA FORA DA GUA Aps chegada da equipe de socorro mdico, equipada com instrumentos para o suporte avanado de vida, o paciente afogado deve ser clinicamente estadiado em 6 grupos (Tabela 1). Pacientes com histria de submerso/imerso, porm responsivos, com ausculta pulmonar normal e ausncia de tosse, no so classificados como "afogamento" (estes so os "resgates aquticos" - ver anteriormente). Tais indivduos podem ser liberados para casa sem maiores investigaes. O ltimo grupo representado na tabela abaixo definido como "afogamento fatal" e, para estes, evidentemente, nenhuma medida de ressuscitao precisa ser tentada, j que a chance de sobrevida nula. Tabela 1 Paciente responsivo. Ausculta pulmonar normal. Tosse presente. GRAU 1 GRAU 2 GRAU 3 Paciente responsivo. Ausculta pulmonar mostrando estertores limitados a alguns campos pulmonares. Paciente responsivo. Ausculta pulmonar mostrando estertores

difusos (edema agudo de pulmo). Presso arterial normal. GRAU 4 Paciente responsivo. Ausculta pulmonar mostrando estertores difusos (edema agudo de pulmo). Presso arterial reduzida ou choque. Paciente no responde e no respira (administrar 5 ventilaes imediatamente, checando o pulso depois). Pulso carotdeo presente. Paciente no responde e no respira (administrar 5 ventilaes imediatamente, checando o pulso depois). Pulso carotdeo ausente. Submerso < 1h, ausncia de sinais bvios de morte (ex.: livor, decomposio orgnica)

GRAU 5

GRAU 6

Paciente no responde e no respira. Pulso carotdeo ausente. AFOGAMENTO Submerso > 1h ou presena de sinais bvios de morte (ex.: livor, FATAL decomposio orgnica) De acordo com a classificao acima, traamos condutas apropriadas. Observe tambm na Tabela 2 as taxas mdias de sobrevivncia para cada situao... Tabela 2 Na ausncia de comorbidades que demandem maiores investigaes, Sobrevida = 100% liberar o paciente. Oxigenioterapia a baixo fluxo, observao por 6-8h no servio de Sobrevida = 99% emergncia (manter a SpO2 entre 9296%). Oxigenioterapia a alto fluxo (15 l/min com mscara facial) ou intubao orotraqueal e ventilao mecnica Sobrevida = 95-96% invasiva. Internao em terapia intensiva. Mesma conduta respiratria do grau 3, acrescida de infuso intravenosa/intrassea de solues cristaloides isotnicas/drogas Sobrevida = 78-82% vasoativas, caso a hemodinmica no melhore aps a normalizao da SpO2. Intubao orotraqueal e ventilao mecnica invasiva sempre. Restante Sobrevida = 56-69% idntico ao grau 4. RCP (ressuscitao cardiopulmonar) Sobrevida = 7-12% seguindo a sequncia "ABC". Caso o procedimento seja bem-sucedido,

GRAU 1

GRAU 2

GRAU 3

GRAU 4

GRAU 5

GRAU 6

restante idntico ao grau 5. Nenhuma interveno mdica AFOGAMENTO necessria. Encaminhar o corpo para Sobrevida = zero FATAL o instituto mdico-legal. 4) ESTABILIZAO CLNICA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Observe na Tabela 3 os pontos-chave dos cuidados intensivos de uma vtima de afogamento. Tabela 3

Sistema Respiratrio

A estratgia ventilatria a ser adotada nas vtimas de afogamento a mesma para os portadores de SDRA (hipercapnia permissiva/baixo volume corrente). Raros pacientes apresentam leso pulmonar grave a ponto de necessitarem de estratgias hericas como a ECMO (oxigenao com membrana extracorprea)... Vale ressaltar que, no afogamento, a velocidade de recuperao da funo pulmonar bem maior do que na SDRA, j que o fator causal desses pacientes um agente exgeno e transitrio. No h benefcio com a corticoterapia, mas esta pode ser considerada na vigncia de broncoespasmo refratrio s drogas broncodilatadoras.

Infeces

Um estudo mostrou que apenas uma pequena frao das vtimas de afogamento desenvolve pneumonia verdadeira (cerca de 12%). O diagnstico desta infeco, na prtica, acaba sendo dado de forma excessiva e imprpria, devido presena de manifestaes inflamatrias sistmicas secundrias leso pulmonar aguda e ao aspecto radiolgico do lquido exgeno contido no espao alveolar... No h indicao de ATB profiltico no afogamento! A melhor conduta monitorar o doente diariamente, observando a curva trmica, a evoluo do leucograma, e as mudanas no quadro radiolgico. Em pacientes intubados pode-se acompanhar tambm o aspecto da secreo respiratria. O surgimento ou persistncia de febre, leucocitose, instabilidade hemodinmica, infiltrados radiolgicos novos aps 3-4 dias e secreo respiratria, indica a coleta de material (ex.: por broncofibroscopia) e incio de ATB emprico de amplo espectro, contemplando a microbiota nosocomial. Curiosamente, afogamentos em gua de piscina (enriquecida com cloro) raramente evoluem com pneumonia bacteriana...

Sistema Circulatrio

Na maioria das vezes, em pacientes vtimas de afogamento, a hemodinmica melhora espontaneamente aps estabilizao da oxigenao sangunea e da ventilao. Pacientes que se mantm instveis devem receber reposio volmica com solues cristaloides isotnicas e, eventualmente, aminas

vasoativas.

Sistema Neurolgico

Em pacientes que permanecem comatosos, uma conduta de constante monitorizao neurolgica e controle de quaisquer fatores que possam aumentar o metabolismo cerebral deve ser instituda. Por exemplo: em tais pacientes deve-se manter nveis glicmicos normais, assim como se deve otimizar as presses parciais de oxignio e dixido de carbono no sangue. A hipotermia teraputica (manter artificialmente a temperatura corporal central entre 32 e 34 C por 24h) pode ser benfica.

Complicaes raras

Uma sndrome de resposta inflamatria sistmica (SIRS) pode se instalar na vtima de afogamento. Conforme j explicamos, deve-se avaliar com muito cuidado este achado, de modo a no interpret-lo - sempre - como indcio de infeco respiratria (pneumonia). A ocorrncia de injria renal aguda pelo afogamento (por hipxia renal, s vezes por rabdomilise/hemlise intravascular) tambm possvel.

PREVENO A conduta mais eficaz para reduzir a morbimortalidade associada ao afogamento a PREVENO. Cada caso de afogamento deve ser entendido como uma falha do sistema de preveno institudo, o qual, por conseguinte, deve sempre ser revisado e fortalecido. Estima-se que at 85% dos casos de afogamento no mundo poderiam ser prevenidos!!! Os meios mais eficazes de se fazer isso so: (1) superviso por guarda-vidas profissionais, (2) instrues claras para o uso de piscinas, (3) tecnologias de resgate, (4) legislao, (5) campanhas de educao do pblico geral. FONTE: N Engl J Med 366;22. Nejm.org; May 31, 2012