Admissão de Paciente em UTI

Disciplina: Enfermagem em Unidade

de Terapia Intensiva

Enfa. Esp.Kelen Gomes

 Admissão do Paciente em UTI
As internações eletivas são normalmente decorrentes de procedimentos cirúrgicos.
Quando a cirurgia é programada, realiza-se a reserva de leito em UTI. Como a reserva de
leito em UTI é feita considerando o quadro clínico do paciente e a probabilidade de
complicações operatórias, muitas vezes o leito é reservado e não utilizado.
Os responsáveis pela UTI devem elaborar rotinas e procedimentos descrevendo os
critérios clínicos que são considerados para a admissão do paciente.
 Admissão do Paciente em UTI

As internações de urgência/emergência
Podem ser provenientes de pronto-socorros, unidades de internação e centro
cirúrgico (transferência interna). Nesses casos há uma alteração no quadro clínico do
paciente, sendo necessários cuidados intensivos. Os responsáveis pela UTI devem elaborar
rotinas e procedimentos descrevendo os criterios clínicos que são considerados para a
admissão do paciente. Há necessidade também de elaboração de protocolos de conduta
para a situação de falta de leito para atendimento de pacientes nessas condições.
 Admissão do Paciente em UTI
As internações provenientes de transferência

externa (outra instituição) seguem a rotina de contato para solicitação de vaga, com
fornecimento de informações sobre o estado clínico do paciente. O ideal é que esse
contato seja entre médicos. Após a liberação de vaga, é indicado que haja contato entre os
enfermeiros, para fornecimento de informações detalhadas.
 Admissão do Paciente em UTI

Responsabilidades dos Profissionais no Processo de Admissão

Para que a admissão do paciente para a UTI seja realizada de forma rápida e segura,
poderá ser estabelecido um protocolo que descreva as atividades de responsabilidade
das equipes envolvidas. Uma sugestão de protocolo para o recebimento de um paciente
na UTI compreende as seguintes fases:
1. Solicitação de vaga/leito disponível: A unidade origem solicita a vaga para o médico
responsável pelo plantão e discute com o enfermeiro o melhor leito a ser designado para
o paciente. A unidade de origem será responsável pelo transporte e pela segurança do
paciente, mantendo suas condições clínicas e hemodinâmicas;

2.Enfermeiro do setor de origem: O enfermeiro transmite por telefone o caso do paciente

ao enfermeiro da UTI, com dados relevantes sobre: hipótese diagnóstica e dias de
internação, breve exame físico e condições gerais do paciente, necessidade de suporte
ventilatório, bombas de infusão ou outro equipamento que poderá ser utilizado pelo
paciente. Após a passagem de plantão, o enfermeiro da UTI confirma o horário para a
transferência do paciente;

3.Enfermeiro da UTI e equipe de enfermagem: O enfermeiro da UTI designa o funcionário

que irá receber o paciente mediante escala e transmite a ele informações necessárias para
a montagem do box/leito. É importante determinar quem responde pela montagem e
checagem do ventilador. Alguns hospitais têm fisioterapeutas e técnicos de engenharia
responsáveis pela montagem e checagem do ventilador. Se não houver esse profissional
na UTI, a tarefa poderá ser realizada pelo enfermeiro ou técnico de enfermagem
devidamente treinado.
 Admissão do Paciente em UTI

Procedimentos de Admissão
Na Admissão do paciente deverão estar presentes o enfermeiro, médico e dois técnicos de
enfermagem para a realização do transporte e a admissão. Após a acomodação no leito, o
paciente deverá ser identificado com pulseira e orientado sobre todos os procedimentos
que serão realizados. O paciente deverá ser monitorizado e submetido imediatamente à
verificação de sinais e à investigação do traçado eletrocardiográfico.
As drogas e medicações deverão ser colocadas em bombas de infusão conforme prescrição
médica, e em seguida, deve-se iniciar rigoroso controle e aprazamento dessas drogas.
Instalar oxigenoterapia ou ventilação conforme prescrição médica. O enfermeiro realizará
exame físico completo e registrá-lo em Evolução de Enfermagem quando da admissão do
paciente.
Anotações de Enfermagem
As anotações de enfermagem fornecem dados para o enfermeiro estabelecer o plano
de cuidados e a prescrição de enfermagem para o paciente. É uma descrição dos cuidados
ministrados e a resposta do paciente para esses cuidados.
Registro de Enfermagem
O registro de enfermagem tem como objetivo garantir a comunicação entre os
profissionais, fornecendo respaldo legal e segurança, pois constituem o documento que
relata todas as ações de enfermagem aplicadas ao paciente.
 A anotação de enfermagem pode ser realizada por todos os membros da equipe de
enfermagem, ou seja, enfermeiros e técnicos de enfermagem.

Algumas regras norteiam a elaboração da anotação de enfermagem:

Letra legível;
Informações claras, conscisas, objetivas e pontuais;
Descrição dos fatos em ordem cronológica;
Registro de data e hora (no início do relato);
Assinatura, e carimbo do profissional no final do relato.
Sem rasuras, linhas ou espaços em branco;
Deve conter relato e observações de todos os cuidados prestados;
Deve conter a resposta do paciente aos cuidados prestados, incluindo sinais e sintomas;
Deve conter apenas abreviaturas previstas em literatura ou autorizadas pela instituição.
Anotação de Admissão

 Deverá ter alguns dados registrados como:

 Data e hora da admissão;

 Condições de chegada;

 Presença de acompanhante;

 Condições de higiene;

 Queixas relacionadas ao motivo da internação;

 Procedimentos e cuidados realizados no ato da admissão;

 Orientações fornecidas ao paciente e ao acompanhante.

Exemplo de anotação de admissão

Ás 10 horas admitido a esta unidade, proveniente do Centro Cirúrgico, em 1ºPOI de

revascularização do miocárdio, acompanhado pelo médico, equipe de enfermagem, sob
aos cuidados do Dr José, encontra-se sedado, responsivo a estimulos dolorosos e verbais,
mantendo intubação com cânula orotraqueal de número 9,0 em ventilação mecânica de
transporte osíris, acesso central duplo lumen em veia subclávia direita, recebendo itens 2
e 3 conforme prescrição médica. Dreno pleural em HTD (Hemitorax direito) e
mediastinal sem débito, oscilantes, mantidos ambos em aspiração contínua. Com
curativo oclusivo em região torácica, sem sinais de sujidade ou sangramento externo.
SVD com débito de 100ml de aspecto amarelo citrino. Instalado monitorização
multiparâmetros, em ventilação mecânica Takaoka com parametros de suporte.

Ás 10:20 Realizado controle de sinais vitais, glicemia capilar, higiene intima (evacuação
ausente), massagem de conforto, troca de roupas de cama, mudança de decúbito, rodízio
de oximetria.

Segue em observação da enfermagem.

 Anotação de Enfermagem em UTI

Como técnico de enfermagem, é sua

atribuição anotar todas as intercorrências,
detalhes e alterações possíveis do paciente
em que ocorreu durante seu plantão. É ali
que ficará documentada no prontuário do
mesmo, para que possa ser pesquisada
futuramente.
Na UTI utilizamos termos mais técnicos
pois possuímos diversos tipos de
aparelhagem, ventiladores mecânicos, e
portanto é importante relatar tudo o que o
paciente mantém.
Geralmente segue-se um sequência de
fatos para montar uma anotação/
relatório. É importante relatar em
hora real, pois assim registra com mais
precisão em qual hora que ocorreu a
intercorrência.
1.Sinais subjetivos(e o que o paciente relata , o que ele fala para o profissional)

Muitas das vezes, em uma UTI, recebemos o paciente em estado de coma ou sedado,
portanto pode não valer em um relatório em certas ocasiões).

2.Sinais objetivos(e o que você vê. Ex, edema,feridas,etc…)

3.O que foi feito (os cuidados prestados por você)

4.Dieta,alimentação(que tipo de dieta o paciente esta fazendo)

5.Eliminação(anote o volume urinário,aspecto das fezes)

6.Sinais vitais(PA,FC,FR, sat 02)

Deve abranger:
– Nível de consciência:
coma,sonolento, orientado ou desorientado.
– Locomoção:
acamado, deambulando.
– Mantendo jejum:
sim ou não qual o motivo
– Dreno, cateter, caso houver
– Abdômen; globoso, distendido
– Sondas; fechada ou aberta
– Venóclise e dispositivo de infusão; local, tipo, periférica.
– Eliminações urinárias e fecais; ausente, presente, quantos dias
– Queixas; náuseas, dor, etc.
Exemplo de anotação de enfermagem em UTI:

Ás 13 horas recebo plantão com paciente sedado, PI,

entubado em ventilação mecânica em parâmetros de
suporte, não responsivo a estímulos dolorosos e
verbais,  hipotenso, normocárdico, hipertérmico,
saturando 93%, apresenta abdomen tenso e plano,
lesão por pressão em região sacral e calcâneos
bilaterais de aspecto necrosado, com curativo
oclusivo de aspecto limpo e seco, mantendo SNE
fechado recebendo dieta enteral em sistema
aberto em BIC a 83ml/h com água nos
intervalos, duplo-lúmen em VSCD com infusão de
noradrenalina a 20ml/h, dobutamina a 15ml/h,
ambos em via proximal, em via distal mantendo SC
a 21ml/h, fentanil a 05ml/h, propofol a 10ml/h,
dreno de penrose em hipocôndrio D com débito de
50ml em bolsa descartável de aspecto serohemático,
incisão cirúrgica em abdomen de aspecto limpo e
seco.
Ás 14 horas realizado banho no leito, troca de roupas de cama (eliminação intestinal presente pastosa amolecida, e
vesical pouco presente por SVD aspecto amarelo citrino), troca de curativo em AVC (feito anti-sepsia com SF
0,9% e cloroex alcoólico e ocluido com gaze III), região sacral e calcaneos (feito anti-sepsia com SF 0,9%,
aplicado Kollagenase e ocluido com gaze III), massagem de conforto com hidratante do próprio paciente, mudança
de decubito conforme protocolo, rodizio de oximetria.
Ás 15:15 Iniciado procedimento de hemodiálise pela
equipe da nefrologia, com duração de 4 horas, com
programação de perda de 1,800ml, e utilizacão de 1 CC
de heparina. Segue em observação da enfermagem.
Ás 17:30 Paciente apresentou hipotensão severa sendo
interrompido o processo de hemodiálise, comunicado ao
plantonista e o mesmo solicitou para alterar as vazões de
noradrenalina para 35ml/h e propofol para 05ml/h.
Ás 18 horas paciente apresentou hipertensão sendo
comunicado ao plantonista e feito alteração de
noradrenalina para 30ml/h.
Ás 19 horas passo o plantão com médico ciente dos
sinais vitais e sem intercorrências.

A importância do Carimbo ao profissional de Enfermagem

Toda anotação de enfermagem é um documento. É uma prova de todos os procedimentos realizados pelo
profissional. Conforme Resolução Cofen 191/96 e 448/2013, o carimbo identificador do profissional deve conter nome
completo sem abreviatura, a sigla “Coren” seguida da sigla da Unidade da Federação onde foi feita a inscrição,
número de registro e a categoria profissional. Veja exemplo na imagem abaixo.