ENFERMAGEM

EM UTI
4º TERMO
1º BIMESTRE
Introdução

A enfermagem, enquanto profissão teve início na Inglaterra, no século XIX, com o trabalho
de Florence Nightingale, recrutando e treinando um grupo de mulheres para colaborarem nos
cuidados e na higiene dos soldados feridos durante a Guerra da Criméia (1854-l856). Nessa
época, também com Florence Nightingale, surgiu a idéia de classificar os doentes de acordo
com o grau de dependência, dispondo-os nas enfermarias, de tal maneira que os mais graves
ficassem próximos à área de trabalho das enfermeiras, para maior vigilância e melhor
atendimento.

Com o avanço dos procedimentos cirúrgicos, a necessidade de maiores cuidados ao paciente,

durante o período pós-operatório imediato, levou ao desenvolvimento das unidades especiais
de terapia. Inicialmente o tratamento era realizado em salas especiais, adjacentes às salas de
cirurgias, sendo o acompanhamento conduzido pelo cirurgião e, posteriormente, pelo
anestesista. Com o passar do tempo, foi atribuído a enfermeiros e à equipe a responsabilidade
direta pela observação e tratamento clínico dos pacientes de risco.

As unidades de terapia intensiva evoluíram com a criação das salas de recuperação na década
de 20, para assistência a pacientes de neurocirúrgia, no Hospital "Johns Hopkins", na década
de 30 em Teubingen, na Alemanha, com a assistência intensiva pós-operatória. Na década de
40, surgiram salas de recuperação cirúrgica em Rochester, Minnesota e Nova York e em Nova
Orleans no "Ochsner Clinic".

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Durante a epidemia de poliomielite nos anos 50 sobrecarregou os hospitais e forçou a criação
de centros regionais para o atendimento dos pacientes. Estes centros de pólio levaram o
impacto da tecnologia e as modernas técnicas de ventilação mecânica prolongada, evoluíram
fora das salas de cirurgia, o que fez com que as enfermeiras lidassem, pela primeira vez, com
equipamento que as separava de seus pacientes e aprendessem a combinar manipulação de
instrumentos com os cuidados manuais.

No final da década de 50 em Los Angeles, foi desenvolvida a primeira unidade de choque e

foi introduzida a monitorização cardiovascular invasiva dos pacientes em estado crítico e com
traumatismo.

Em 1962, estabeleceu-se em Kansas City, a primeira unidade de vigilância a pacientes vítimas

de Infarto Agudo do Miocárdio, precursora das atuais Unidades Coronarianas. Aos poucos
foram surgindo unidades especiais para pacientes cirúrgicos, neurológicos, vítimas de
queimaduras, portadores de crises respiratórias, renais, metabólicas agudas e outras. Mais
tarde definiu-se a terapia intensiva especializada das áreas de obstetrícia, pediatria e
neonatologia.

As enfermeiras enfrentaram muitos desafios durante os anos de fundação das unidades

intensivas e coronárias. A pesquisa e as aplicações clínicas aconteciam tão próximas que não
havia tempo para o desenvolvimento de novas equipes de enfermagem. Além do crescimento
da necessidade de atendimento aos pacientes, o equipamento também exigia boa parte de
atenção da enfermeira.

Apesar da transformação e rápido desenvolvimento destas unidades, o alto risco dos pacientes
internados, as enfermeiras praticavam a humanização no ambiente de terapia intensiva,
visando um melhor atendimento ao paciente, bem como aos seus familiares e redução do
stress vivenciado pelo profissional que faz o cuidado integral a este paciente.

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No Brasil, a implantação das Unidades de Terapia Intensiva (U.T.I.), teve início na década de
70, atualmente é uma unidade presente dentro do contexto hospitalar.

O surgimento da prática em U.T.I. Marcou um dos maiores progressos obtidos pelos hospitais
de nosso século, visto que, antes dela, o cuidado ao doente grave realizava-se nas próprias
enfermarias, faltando, assim, área física adequada, recursos materiais e humanos para melhor
qualidade desse cuidado.

Planta Física UTI

Projetar uma UTI ou modificar uma unidade existente, exige conhecimento das normas dos
agentes reguladores, experiência dos profissionais de terapia intensiva, que estão
familiarizados com as necessidades específicas da população de pacientes. Revisões
periódicas devem ser consideradas na medida em que a prática da terapia intensiva evolui. O
projeto deve ser abordado pôr um grupo multidisciplinar composto de diretor médico,
enfermeiro chefe da UTI, arquiteto principal, administrador hospitalar e engenheiros. Esse
grupo deve avaliar a demanda esperada da UTI baseado na avaliação dos pontos de
fornecimento de seus pacientes, nos critérios de admissão e alta, e na taxa esperada de
ocupação. É necessário análise dos recursos médicos, pessoal de suporte (enfermagem,
fisioterapia, nutricionista, psicólogo e assistente social) e pela disponibilidade dos serviços de
apoio (laboratório, radiologia, farmácia e outros).

Planejamento da área de uma UTI

O Planejamento e projeto devem ser baseados em padrões de admissão de paciente, fluxo de

visitantes e funcionários, e na necessidade de instalações de apoio (posto de enfermagem,
armazenamento, parte burocrática, exigências administrativas e educacionais) e serviços que
são peculiares à instituição individual em questão. Segundo normas para projetos físicos de
Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (E.A.S.), 1995, a organização física funcional de
internação de paciente em regime de terapia intensiva deve: proporcionar condições de
internar pacientes críticos em ambientes individuais e ou coletivos conforme grau de risco,
faixa etária, patologia e requisitos de privacidade; executar e registrar assistência médica e de
enfermagem intensiva; prestar apoio diagnóstico-laboratorial, de imagem e terapêuticas 24
horas; manter condições de monitoramento e assistência respiratória contínua; prestar
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assistência nutricional e distribuir alimentos aos pacientes; manter pacientes com morte
encefálica, nas condições de permitir a retirada de órgãos para transplantes, quando
consentida.

Localização

Cada UTI deve ser uma área geográfica distinta dentro do hospital, quando possível, com
acesso controlado, sem trânsito para outros departamentos. Sua localização deve ter acesso
direto e ser próxima de elevador, serviço de emergência, centro cirúrgico, sala recuperação
pós-anestésica, unidades intermediárias de terapia e serviço de laboratório e radiologia.

Número de Leitos

Os leitos necessários para fornecer uma cobertura segura e adequada para pacientes
gravemente doentes num hospital, dependem da população do hospital, quantidade de
cirurgias, grau do compromisso de cuidados intensivos pela administração do hospital, pelos
médicos e enfermeiros, e dos recursos institucionais. Um método empírico frequentemente
relatado é que um hospital geral deveria destinar 10% da capacidade de leitos para UTI. Uma
UTI deve existir com no mínimo cinco leitos, em hospitais com capacidade para cem ou mais
leitos. A instalação com menos de cinco leitos torna-se impraticável e extremamente onerosa,
com rendimento insatisfatório em termos de atendimento. Estabelecimentos especializados em
cirurgia, cardiologia e em emergência devem fazer cálculo específico.

Forma da Unidade

A disposição dos leitos de UTI pode ser em área comum (tipo vigilância), quartos fechados ou
mistos. A área comum proporciona observação contínua do paciente, é indicada a separação
dos leitos pôr divisórias laváveis que proporcionam uma relativa privacidade dos pacientes.
As unidades com leitos dispostos em quartos fechados devem ser dotados de painéis de vidro
para facilitar a observação dos pacientes. Nesta forma de unidade é necessária uma central de
monitorização no posto de enfermagem, com transmissão de onda eletrocardiógrafa e
frequência cardíaca. Unidades com quartos fechados proporcionam maior privacidade aos
pacientes, redução do nível de ruído e possibilidade de isolamento dos pacientes infectados e
imunossuprimidos. A unidade mista combina os dois tipos de forma e tem sido adotada com
bons resultados.

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Sala de isolamento é recomendável e cada instalação de saúde deve considerar a necessidade
de salas de isolamento compressão positiva e negativa nestas salas. Esta necessidade vai
depender, principalmente da população de pacientes e dos requisitos do Departamento de
Saúde Pública.

Área de internação

Área de Pacientes

Os pacientes devem ficar localizados de modo que a visualização direta ou indireta, seja
possível durante todo o tempo, permitindo a monitorização do estado dos pacientes, sob as
circunstâncias de rotina e de emergência. O projeto preferencial é aquele que permite uma
linha direta de visão, entre o paciente e o posto de enfermagem. Os sinais dos sistemas de
chamada dos pacientes, os alarmes dos equipamentos de monitorização e telefones se somam
à sobrecarga auditiva nas U.T.Is. Devem ser utilizados pisos que absorvam os sons, levando-
se em consideração os aspectos de manter o controle das infecções hospitalares, da
manutenção e movimentação dos equipamentos. As paredes e os tetos devem ser construídos
de materiais com alta capacidade de absorção acústica. Atenuadores e defletores nos tetos
podem ajudar a reduzir a reverberação dos sons. As aberturas das portas devem ser defasadas
para reduzir a transmissão dos sons.

Posto de Enfermagem

O posto de enfermagem deve ser centralizado, no mínimo um para cada doze leitos e prover
uma área confortável, de tamanho suficiente para acomodar todas as funções da equipe de
trabalho, com dimensões mínimas de 8m2. Cada posto deve ser servido pôr uma área de
serviços destinada ao preparo de medicação, com dimensão mínima de 8m2 e ser localizada
anexo ao posto de enfermagem. Deve haver iluminação adequada de teto para tarefas
específicas, energia de emergência, instalação de água fria, balcão, lavabo, um sistema
funcional de estocagem de medicamentos, materiais e soluções e um relógio de parede devem
estar presentes. Espaço adequado para terminais de computador e impressoras é essencial
quando forem utilizados sistemas informatizados. Deve ser previsto espaço adequado para se
colocar os gráficos de registros médicos e de enfermagem. Os formulários de registro médicos
e impressos devem estar armazenados em prateleiras ou armários de modo que possa ser
facilmente acessado pôr todas as pessoas que requeiram o seu uso.

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Sala de Utensílios Limpos e Sujos

As salas de utensílios limpos e sujos devem ser separadas e que não estejam interligadas. Os
pisos devem ser cobertos com materiais sem emendas ou junções, para facilitar a limpeza.

Banheiro de Pacientes

Localizado na área de internação da unidade (geral) ou anexo ao quarto (isolamento). Todos

os banheiros e sanitários de pacientes internados devem ter duchas higiênicas e chuveiro.

Sala de Serviços Gerais

Sala destinada à guarda de materiais e soluções utilizadas na limpeza e desinfecção da

Unidade. Deve ser provida de tanque e prateleiras suspensas.

Armazenamento de Equipamentos

Uma área para guardar os equipamentos que não estão em uso ativo, deve ser planejada. A
localização deve ser de fácil acesso e espaço adequado para pronta localização e remoção do
equipamento desejado. Deve ser previsto, tomadas elétricas aterradas em número suficiente
para permitir a recarga dos equipamentos operados à bateria.

Laboratório

Todas as U.T.Is. Devem ter serviço de laboratório clínico disponível vinte e quatro horas pôr
dia. Quando o laboratório central do hospital não puder atender as necessidades da UTI, um
laboratório satélite dentro da, ou adjacente à UTI deve ser capaz de fornecer os testes
químicos e hematológicos mínimos, incluindo análises de gases do sangue arterial.

Sala de Reuniões

Uma área distinta ou separada próxima de cada U.T.I. ou de cada grupo de U.T.Is., deve ser
projetada para observar e armazenar as radiografias, estudar e discutir os casos dos pacientes.
Um negatoscópio ou carrossel de tamanho adequado deve estar presente para permitir a
observação simultânea de uma série de radiografias.

Área de Descanso dos Funcionários

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Uma sala de descanso deve ser prevista em cada U.T.I. ou grupamento de U.T.Is, para prover
um local privado, confortável e com ambiente descontraído. Devem existir sanitários
masculinos e femininos dotados de chuveiro e armários. Uma copa com instalações adequadas
para armazenamento e preparo de alimentos, incluindo uma geladeira, um fogão elétrico e ou
forno micro-ondas. A sala de descanso precisa estar ligada à U.T.I. por um sistema de
intercomunicação.

Conforto Médico

Deve ser próximo à área de internação, de fácil acesso, com instalações sanitárias e chuveiro.
A sala deve ser ligada à U.T.I. por telefone e ou sistema de intercomunicação.

Recepção da U.T.I.

Cada U.T.I. ou agrupamento de U.T.Is. deve ter uma área para controlar o acesso de
visitantes. Sua localização deve ser planejada de modo que os visitantes se identifiquem antes
de entrar. Pôr ser uma unidade de acesso restrito é desejável que a entrada para os
profissionais de saúde, seja separada dos visitantes e um sistema de intercomunicação com as
áreas da U.T.I. Efetivo.

Sala de Espera de Visitantes

Área indispensável, deve ser localizada próximo de cada U.T.I. ou agrupamento de U.T.Is.,
destinada aos familiares de pacientes, enquanto aguardam informações ou são preparados para
visita na unidade. O acesso de visitantes deve ser controlado pela recepção. Um bebedouro e
sanitários devem ser localizados dentro da área ou próximos a ela. São desejáveis para este
ambiente cores vivas, carpete, janelas, iluminação indireta e suave. Deve ser previsto
telefones públicos, sofás, cadeiras retas e reclináveis, terminais de circuito interno de TV e
materiais educativos.

Rota de Transporte de Pacientes

Os corredores utilizados para transportar os pacientes devem ser separados dos utilizados
pelos visitantes. O transporte dos pacientes deve ser rápido e a privacidade preservada.
Quando necessário o uso de elevadores, deve ser previsto um tamanho superdimensionado e
separado do acesso público.

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Módulo de Pacientes

Os módulos dos pacientes devem ser projetados para apoiar todas as funções necessárias de
saúde. A área de cada leito deve ser suficiente para conter todos os equipamentos e permitir
livre movimentação da equipe par atender às necessidades de terapia do paciente. Cada
módulo de U.T.I. deve ter um alarme de parada cardíaca interligada no posto de enfermagem,
sala de reuniões, sala de descanso dos funcionários e demais salas com chamada.

No projeto da U.T.I. um ambiente que minimize o stress do paciente e dos funcionários deve
ser planejado, incluindo iluminação natural e vista externa. As janelas são aspectos
importantes de orientação sensorial e o maior número possível das salas deve ter janelas para
indicação de dia/noite. Para controlar o nível de iluminação podem utilizar cortinas, toldos
externos, vidros pintados ou reflexivos. Outros recursos para melhorar a orientação sensorial
dos pacientes podem incluir a provisão de calendário, relógio, rádio, televisão e ramal
telefônico. A instalação de T.V. deve ficar fora do alcance dos pacientes e operados pôr
controle remoto.

As considerações de conforto devem incluir métodos para estabelecer a privacidade dos

pacientes. O uso de persianas, cortinas, biombos e portas controlam o contato do paciente com
a área ao redor. Uma poltrona deve estar disponível a beira do leito para visita de
familiares. A escolha das cores das paredes proporciona descanso e propicia ambiente
tranquilo.

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Infecção na Unidade de Terapia Intensiva

A tecnologia aplicada à assistência hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

viabiliza o prolongamento da sobrevida do paciente em situações muito adversas. Este
fenômeno altamente positivo por um lado, por outro, é um dos fatores determinantes do
aumento do risco de Infecção Hospitalar (IH) em pacientes críticos. Na UTI concentram-se
pacientes clínicos ou cirúrgicos mais graves, necessitando de monitorização e suporte
contínuos de suas funções vitais. Este tipo de clientela apresenta doenças ou condições
clínicas predisponentes a infecções. Muitos deles já se encontram infectados ao serem
admitidos na unidade e, a absoluta maioria, é submetida a procedimentos invasivos ou
imunossupressivos com finalidades diagnostica e terapêutica.
A associação de doenças e fatores iatrogênicos faz com que os pacientes sejam mais
susceptíveis à aquisição de infecções. A resposta imunológica do paciente em terapia
intensiva frente ao processo infeccioso é deficiente. Os seus mecanismos de defesa estão
comprometidos tanto pela doença motivadora da hospitalização quanto pelas intervenções
necessárias para o diagnóstico e tratamento. Embora, os leitos destinados para terapia
intensiva representem menos de 2% dos leitos hospitalares disponíveis no Brasil, eles
contribuem com mais de 25% das infecções hospitalares, com significativo impacto nos
índices de morbidade e mortalidade. Em muitos serviços as taxas chegam a ser 5 - 10 vezes
maior neste grupo de pacientes.

Prevenção e controle
A enorme importância deste tipo de intervenção está patente no fato de, que cerca de 50% de
10
infecções nosocomiais que podem ser prevenidas, a grande maioria são as que resultam
diretamente de cuidados prestados aos doentes. É dever de todos os profissionais de Saúde
promover um ambiente biológicamente seguro.

Infecção respiratória

- Promover uma boa higiene orotraqueal, especialmente nos doentes com sondas
nasogástricas (os microorganismos proliferam com grande facilidade num meio descuidado);

- Cumprir um correcto esquema de hidratação, tendo em conta o tipo de doente e suas

características (especialmente em doentes com a sua capacidade motora dimínuida, pois
facilmente aparece estase de secreções e a consequente infecção das vias respiratórias);

- Proporcionar uma mobilidade ao doente, que apresente esta capacidade diminuída, através
de alterações de decúbitos (vai contribuir para uma melhor ventilação e facilitando assim o
impedimento de estase de secreções e, por conseguinte uma inflamação dos alvéolos);

- Vigilância e despiste de sinais e sintomas (tosse excessiva, febre que não regride, dor
torácica a agravar e hemoptises);

- Utilizar técnica asséptica aquando a aspiração de secreções e individualizar todo o material

que o doente necessite (evitando assim as infecções cruzadas);

- Sempre que possível, tendo em conta as características da instituição, isolar o doente.

Infecção por cateter

- Usar cateters adequados à veia a puncionar e à finalidade a que se destinam (tendo em conta
a medicação a fazer e a duração do respectivo tratamento);

- Explicar ao doente a necessidade do cateter e que o seu manuseamento deve ser delicado
(evitando traumatismos desnecessários);

- Efetuar uma correcta fixação do cateter, evitando a colocação de adesiva em redor deste,
pois com o passar do tempo (mesmo apenas 24 horas) vai existir uma acumulação de
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microorganismos devido à cola do adesivo;

- Evitar a manipulação da borracha dos sistemas e tentar utilizar as torneiras de três vias,
procedendo-se, sempre que possível, à mudança do sistema ao fim de 24 horas devido ao seu
manuseamento;

- Pode-se fazer uma pequena tricotomia da área a puncionar e evitar ao máximo a

manipulação destes;

- Cateters colocados em situação de urgência devem ser retirados assim que possível e
substituídos por outro (devido a possível uso incorrecto de assépsia devido à situação de
urgência).

Infecção urinária

- Utilizar cateter vesical adequado e apenas em última situação (pode-se optar por um
cateterismo intermitente em caso de pós-operatório);

- Proceder a uma higiene perineal correcta e mantê-la enquanto o cateterismo for necessário;

- Evitar manipulações desnecessárias do cateter e utilizar sacos colectores de urina

esterilizados;

- Se a instituição assim o disponibilizar deve-se utilizar os kits de cateterismo;

- Proceder a uma hidratação adequada em conformidade com o doente (cerca de 1,5 litros por
dia);
- Vigiar a integridade da mucosa.

Infecção da sutura

- Manter a integridade da zona da sutura (de forma a evitar a sua contaminação);

- Evitar utilizar produtos químicos aquando a desinfecção das paredes para a realização da
sutura;
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- Isolar o doente que assim o necessite, de forma a evitar a contaminação de outros.

Estes procedimentos são apenas uma pequena parte do que se deve efetuar. Todos os
profissionais de Saúde são responsáveis por um pequeno contributo, desde o seu vestuário até
a manutenção do ambiente.

Humanização em UTI

Segundo a AMIB – Associação Médica Intensiva Brasileira (2004), humanizar a UTI

significa cuidar do paciente como um todo, englobando o contexto familiar e social. Esta
prática deve incorporar os valores, as esperanças, os aspectos culturais e as preocupações de
cada um. É um conjunto de medidas que engloba o ambiente físico, o cuidado dos pacientes e
seus familiares e as relações entre a equipe de saúde. Estas intervenções visam sobretudo
tornar efetiva a assistência ao indivíduo criticamente doente, considerando-o como um todo
bio-psico-sócio-espiritual.
De acordo com Malik (2000) apud Nunes, humanização é um ato ou efeito de humanizar, não
uma técnica, não é uma arte ou artifício, é um processo vivencial que permeia toda atividade
de um local e das pessoas que ali trabalham, dando ao paciente o tratamento que merece como
pessoa humana, dentro das circunstâncias peculiares que cada um se encontra no momento de
sua internação.
A essência da enfermagem intensivista não está no ambiente ou nos equipamentos especiais,
mas no processo de tomada de decisões, baseado na sólida compreensão das condições
fisiológicas e psicológicas do paciente.

Para que haja humanização total em uma UTI, três diferentes aspectos devem ser
considerados (AMIB, 2004):

✓ O ambiente físico.
✓ O cuidado com o paciente e seus familiares;
✓ A atenção ao profissional da equipe;
✓ O Ambiente Físico na UTI
✓ Cores leves nas paredes e portas tornam o ambiente mais tranqüilo.
✓ Proporcionar ambiente calmo e silencioso, minimizando ao máximo os ruídos dos
equipamentos e da equipe.
✓ Presença de janelas, que permitam ver o azul do céu, a luz do sol e o verde das

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 árvores.
✓ O Ambiente Físico na UTI
✓ Garantir bom espaço entre os leitos, para facilitar o trabalho dos profissionais, além de
maior privacidade para o paciente.

✓ Separar pacientes mais graves para que os conscientes não vejam ou ouçam as
intervenções que se processam ao seu redor, gerando menos ansiedade.
✓ O cuidado com o paciente e família.
✓ O envolvimento com o paciente e a família é um pré-requisito essencial para
humanizar.

Adotar comportamento de compaixão, solidariedade e ajuda, no sentido de promover o bem,

visando o bem-estar do paciente, à sua integridade moral e à sua dignidade como pessoa. É a
atitude de conversar, ouvir, tocar o paciente, identificá-lo pelo nome. Reconhecê-lo como uma
pessoa que está passando por uma fase difícil de doença, necessitando de cuidados, além dos
técnicos, com uma dose de sentimento.

O cuidado com o paciente e família

Oferecer cadeira para acompanhantes, para que possam permanecer o mais tempo possível
com o paciente, evitando sentimentos como abandono e solidão. Oferecer informações e
conscientização dos familiares sobre a doença e o tratamento ao qual o paciente está sendo
submetido, avaliando suas necessidades e o grau de satisfação em relação aos cuidados
prestados.

Atenção ao profissional da equipe

A equipe de enfermagem está, provavelmente, exposta a um nível maior de estresse que

qualquer outra do hospital, porque deve lidar não somente com a assistência a seus pacientes e
familiares, mas também com suas próprias emoções e conflitos.

Por isso, “deve-se cuidar de quem cuida”, evitando as manifestações do estresse, como fadiga
física e emocional, tensão e ansiedade, geradas comumente em uma UTI e como condição
necessária para aumentar a qualidade do cuidado prestado. Uma remuneração justa, sala de
descanso para os plantonistas, atendimento psicológico e palestras educativas aos
profissionais.
A solução para a humanização está na equipe de saúde, que deve mostrar seu lado humano a
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cada procedimento e acima de tudo mostrar que têm sentimentos, que são conscientes dos
desafios a serem enfrentados e dos limites a serem transpostos.
A humanização deve fazer parte da filosofia da enfermagem. O ambiente físico, recursos
materiais e tecnológicos são importantes, porém não mais significativos do que a essência
humana. Esta sim irá conduzir o pensamento e as ações da equipe, tornando-os capazes de
criticar e construir uma realidade mais humana, menos agressiva e hostil para os que
diariamente vivenciam a UTI.

Cuidado de enfermagem ao paciente grave

É grande o número de pacientes que exigem cuidados intensivos que nem sempre estes estão
restritos nas unidades intensivas e sim em outros setores dos hospitais, como: emergências,
enfermarias e ambulatórios.
A assistência ao ser humano unidade bio, pisco, social, espiritual, com suas necessidades
básicas em seu ciclo saúde-doença-cuidado é objetivo essencial da Assistência de
Enfermagem.
Os Enfermeiros devem estar preparados e aptos para manuseios e funcionamento de
equipamentos e qualificados cientificamente sob o ponto de vista cognitivo e de habilidades
para atender a um cliente crítico. Não podemos prever quando e como irá acontecer o
agravamento de uma condição clínica de um paciente e esta necessidade de atendimento
deverá ser prestada de imediato evitando disfunção de orgão vital, iatrogenias e até mesmo a
morte.
O conselho Federal de Enfermagem normatiza em âmbito Nacional, a obrigatoriedade de
haver Enfermeiros em todas as unidades de serviços que desenvolvam ações de enfermagem
que envolva procedimentos de alta complexidade, comum na assistência a pacientes
críticos/potencialmente críticos. É responsabilidade privativa do Enfermeiro, cuidados diretos
de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida os cuidados que exijam conhecimentos
cientifícos e tomadas de decisões imediatas e como integrante da equipe de saúde. Compete
ao Enfermeiro dirigir, coordenar planejar, prescrever, delegar, supervisionar e avaliar as ações
de Enfermagem de acordo com a necessidade e dependência do paciente. O paciente grave
será adequadamente assistido se for avaliado, reconhecido e priorizados.
A equipe de Enfermagem deve ter base de conhecimentos que facilite a capacidade de
perceber uma grande variedade de questões, bem como informações altamente definidas e
especifícas, pois o profissional atual deve ser o mais auto realizado possível: físico, emocional
15
 e espiritual a fim de atender os desafios de cuidar daqueles gravemente enfermos.
O objetivo da Assistência de Enfermagem é sempre promover equilíbrio fisiológico e
emocional ao paciente. A estrutura e equipamentos de atendimento ao paciente
crítico/potencialmente crítico deverão constar da interdisciplinaridade e da humanização, com
enfoque nas necessidades do usuário, na integralidade assistêncial e no respeito à participação
efetiva dos diferentes profissionais envolvidos na atenção a paciente crítico/potencialmente
crítico. (Ministério da saúde Portária 1071 de 04/07/2005).

Monitorização Hemodinâmica

A monitorização hemodinâmica é utilizada para diagnóstico, terapêutica, e até mesmo fazer

prognóstico com os dados obtidos. A finalidade é reconhecer e avaliar as possíveis
complicações do estado hemodinâmico do paciente e intervir em tempo hábil com terapia
adequada, prevenindo maiores complicações.
A monitorização hemodinâmica não invasiva vem aumentando nas unidades de cuidados
críticos e centro cirúrgico. O objetivo principal de utilizar a técnica não invasiva é reduzir as
complicações associadas às técnicas de monitorização hemodinâmica invasiva.
A escolha do sistema de monitorização hemodinâmica não invasiva dá-se por ser uma técnica
menos invasiva, com facilidade no manuseio, de menor custo e que em estados clínicos
duvidosos pode ser confirmada por exames complementares. Assim, asseguramos ao paciente
a uma monitorização eficaz, menos invasiva e prevenindo até mesmo uma infecção.

A monitorização hemodinâmica não invasiva consiste em:

- Pressão arterial não invasiva: que é a verificação da Pressão Arterial, através do método
escutatório, com esfigmomanômetro e estetoscópio, ou através do método automatizado que
tem como base a medida da pressão arterial através de curvas de medidas, realizada por
software validado para tal fim.

- Frequência cardíaca: que é a verificação dos batimentos cardíacos, representada pelo

número de vezes que o coração bate por minuto.

- Temperatura: mensuração da temperatura corporal através dos termômetros. Essa pode ser
mensurada de três maneiras: a temperatura retal e neste caso o valor obtido é um grau Celsius

16
acima da temperatura axilar; a temperatura central, que pode ser obtida com termômetro
esofágico, cateter de pressão intracraniana com dispositivo de temperatura e também com cateter
de artéria pulmonar através da termodiluição.

- Frequência respiratória: é mensurada através da observação da expansão torácica

contando o número de inspirações por um minuto.
- Oximetria de pulso: é a mensuração da saturação de oxigênio da hemoglobina arterial e o
pulso cardíaco. Vem otimizando os cuidados com o paciente e minimizando o potencial de
episódios de hipóxia.

Como monitorização hemodinâmica não invasiva específica temos:

- Capnografia: é o registro do gás carbônico no final da expiração. Os capnógrafos analisam

e registram a pressão parcial de co2 durante o ciclo respiratório por um sensor aplicado nas
vias áreas do paciente ou pela aspiração de uma amostra de ar nas vias aéreas processada por
um sensor.

- Monitorização eletrocardiográfica: através do eletrocardiograma, para detecção de

arritmias e outras complicações, tais como: isquemias, alterações do marca-passo e distúrbios
eletrolíticos graves.

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 Monitor Multiparamétrico

A monitorização hemodinâmica invasiva consiste em: pressão arterial invasiva, pressão

venosa central, pressão da artéria pulmonar, débito cardíaco, saturação venosa mista e outros
parâmetros derivados do cateter de Swan Ganz. Essas fornecem informações qualitativas e
quantitativas das pressões intravasculares.

- Pressão arterial invasiva: A pressão por este método é medida através de um cateter
introduzido na artéria, o qual é conectado em uma coluna liquida. A medida da pressão é
obtida através do transdutor de pressão que faz a leitura; é obtida pressão sistólica, diastólica e
média.

- Pressão Venosa Central (PVC): mensura à pré-carga do ventrículo direito (VD), ou seja, a
capacidade de enchimento do ventrículo direito ao final da diástole. Para a mensuração da
PVC, é necessário o posicionamento de um cateter em veia central (veia cava superior),
comumente utilizando-se de punção percutânea de veia subclávia ou veia jugular interna. É
checado radiologicamente para certificar-se que o cateter esteja bem posicionado e não esteja
dentro do átrio direito. Pode-se utilizar para a mensuração da PVC, um manômetro de água
graduado em cm ou um transdutor eletrônico calibrado em mmHg. Espera-se que haja
oscilação da coluna d'água ou do gráfico no monitor, acompanhando os movimentos
respiratórios do paciente valores normais:
- 6 a 10 cm de água;
- 3 a 6 mmHg.

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- Pressão Artéria Pulmonar (PAP): O tratamento do paciente crítico envolve a
monitorização e a avaliação hemodinâmica. O cateter de Swan-Ganz, ou cateter de artéria
pulmonar, 1960, Dr. Swan criou um cateter que permitia aferir as pressões cardíacas direita e
esquerda, porém houve muita dificuldade na passagem do cateter até a artéria pulmonar,
causando algumas complicações nos pacientes como arritmia e até perfuração do miocárdio.
Algum tempo depois, Dr. Swan teve a ideia de colocar um balonete na ponta, diminuindo a
densidade do cateter e melhorando sua passagem, alcançando a artéria pulmonar. Após mais
alguns anos, Dr. Ganz sugeriu a ideia de um termostato na ponta do cateter permitindo a
mensuração do débito cardíaco, tornando-se o cateter que utilizamos atualmente.

✓ Os principais objetivos da monitorização da artéria pulmonar são:

- Avaliar a função ventricular direita ou esquerda.

- Monitorizar as mudanças do estado hemodinâmico.

- Orientar a terapêutica com agentes farmacológicos e não farmacológicos e fornecer

dados indicativos de prognóstico.

Parâmetros que o Cateter de Swan-Ganz avalia:

✓ Pressão do Átrio Direito (PAD) 2 a 8 mmHg

Valores menores que 2 mmHg, podem estar associados à hipovolemia, vasodilatação

periférica ou aumento da contratilidade miocárdica. Pressões elevadas do AD podem
indicar aumento do volume sanguíneo causado por vasoconstrição periférica ou
sobrecarga de volume, falência do ventrículo direito (VD), insuficiência tricúspide,
tamponamento cardíaco, embolia pulmonar e doença obstrutiva crônica (DPOC).

✓ Pressão do Ventrículo Direito (PVD)

Sistólica: 15 a 30 mmHg Diastólica: 2 a 8 mmHg

Aumentada por hipoxemia, síndrome da angustia respiratória aguda (SARA), embolia

pulmonar, doença obstrutiva crônica (DPOC), sobrecarga pulmonar secundária à
disfunção do ventrículo esquerdo.

✓ Pressão da Artéria Pulmonar (PAP)

Sistólica: 15 a 30 mmHg Diastólica: 4 a 12 mmHg Média: 7 a 18 mmHg

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 A queda da PAP pode indicar hipovolemia. Um aumento da PAPS indica aumento do
fluxo sanguíneo, ou aumento da resistência ao fluxo sanguíneo, causado por pericardite,
doença da valva mitral, hipoxemia, falência de VE. Um aumento da PAPD é observado
em pacientes com doença do parênquima pulmonar, embolia pulmonar e taquicardia.

✓ Pressão de Artéria Pulmonar Ocluída (POAP) ou Pressão de Capilar Pulmonar

(CAP) 8 a 12 mmHg

A diminuição da PAOP indica hipovolemia. Pressões elevadas são causadas por

sobrecarga de volume, falência do VE, estenose ou insuficiência mitral, tamponamento
cardíaco ou derrame pericárdico.

Assistência de enfermagem cateter de Swan-Ganz

✓ Preparar kit de instalação

✓ Materiais e soluções para antissepsia
✓ Anestésico local
✓ Posicionar o paciente em DDH
✓ Observar permeabilidade do cateter
✓ Observar presença de sinais flogísticos
✓ Atentar para fixação do cateter
✓ Anotar os valores obtidos em impresso próprio
✓ Comunicar ao enfermeiro alterações nos valores

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Após a punção do sítio de inserção, o médico procede da mesma forma que um cateter central,
diferenciando apenas pela colocação de um introdutor que irá proteger o cateter; o balonete do
cateter é insuflado e começa a ser inserido dentro do introdutor, vamos acompanhar a
introdução do cateter pelo monitor, onde visualizamos a morfologia da curva de pressão, cada
câmara cardíaca tem uma curva específica, permitindo identificar a localização do cateter.

ABP: pressão arterial sistêmica

CVP: pressão venosa central
PAP: pressão na artéria pulmonar
PCWP: pressão de oclusão da artéria pulmonar

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