INTRODUÇÃO À

ENFERMAGEM I
Enfª. Ariana França
 ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• Consiste nos registros realizados pela equipe de enfermagem,
em impresso próprio, a respeito dos cuidados prestados ao
paciente.
• A anotação de enfermagem faz parte do prontuário médico
sendo considerada um documento legal, por ser o testemunho
escrito da prática de enfermagem . Todas as informações
contidas nele são utilizadas pela equipe de saúde durante o
tratamento .
 ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• ASPECTOS A SEREM OBSERVADOS

 Nível de consciência do paciente: Acordado, lúcido, consciente, orientado, comatoso;

 Estado geral do paciente: Bom estado geral ou regular;
 Condições do paciente: Em uso do O2 por caráter nasal ou respirador, oxímetro de pulso, monitor
cardíaco, soroterapia, etc;
 Intercorrências: Anotar eliminações descrevendo aspecto, anotar drenagem em geral: quantidade ou
características, demais intercorrências com o paciente.
 Procedimentos de enfermagem: Nebulizações, PVC, aspiração, curativos, lavagem, SGN ou intestinal,
higiene oral ou corporal (em geral), mudança de decúbito.
 Procedimentos gerais: Técnicas ou procedimentos executados como: coleta de exames laboratoriais,
EX.: tomografias, etc. Procedimentos executados pelo médico.
 O QUE ANOTAR :
• Condições físicas - estado da pele : coloração, presença de lesões,
ressecamento, tugor cutâneo - possibilidades de locomoção
• Manifestações emocionais - alegria - tristeza - temor - ansiedade - agitação -
lucidez - confusão mental
• O que o paciente mantem - soro - cateteres - sondas
• Procedimentos realizados - banho - curativos – medicamentos
• Aceitação alimentar ( desjejum, almoço, lanche, jantar ) - boa aceitação - recusa -
aceitação parcial
• Intercorrências ( e a quem foi comunicado ) - algias - êmese - sangramentos,
entre outros
• Eliminações fisiológicas ( diurese e evacuação ) - aspecto - quantidade - odor -
presença de muco, sangue - coloração
• Por ser um documento legal, a anotação de enfermagem deve obedecer a alguns
cuidados para o registro :
• Usar letra legível
• Escrever com caneta ( nunca á lápis ) de cor azul ou vermelha de acordo a instituição
• Registrar horários
• Anotar todo procedimento prestado
• Ser claro, objetivo
• Se errar, não rasurar
• A descrição deve ser concisa ( resumida e exata )
• Usar abreviaturas padronizadas
• Não deixar espaços nem pular linhas Identificar com nomes as pessoas que deram
informações . Ex : a mãe
• Registrar medidas de segurança adotadas para proteger o paciente
• Fechar com um traço espaço de linhas, assinar carimbar em caso de funcionário .
• Em caso de alunos assinar e colocar o nome do colégio
MODELO

•Encontra-se no leito, em decúbito dorsal, lúcido, respondendo às solicitações verbais, refere

ter passado bem à noite, estado geral (apresentando seborréia em couro cabeludo), mucosas
hipocrômicas, escleróticas icterícias, presença de otorragia a D, pele com elasticidade mantida,
extremidades quentes e oxigenadas, MMSS sem anormalidades, tórax simétrico, eupnéico,
abdome globoso, MMII normais, informa melhora de dores abdominais, refere obstipação há mais
ou menos 6 dias, encaminhamento ao banho de aspersão, oferecido a dieta a qual aceitou bem,
verificando sinais vitais: T (36ºC), P(72 bpm), R (21 rpm) e PA (140 x 80 mm Hg). No momento
sem queixas.
 TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE
 
CONCEITO:

•É a mudança de leito, quarto, enfermaria ou

unidade do mesmo hospital ou em alguns casos
para um outro hospital.
•Quando a transferência for para outro
hospital, os procedimentos de enfermagem
serão os mesmos para a alta hospitalar.
PROCEDIMENTOS:
 
 Orientar, antecipadamente, pacientes e familiares sobre a transferência;
 Verificar se a unidade está em ordem;
 Transferir junto com o paciente, o prontuário e as medicações (quando necessário)
e seus pertences;
 Avisar aos Serviços de Nutrição, Administração e Portaria;
 Fazer a limpeza terminal da unidade desocupada pelo paciente.

OBS: quando a transferência for para outro hospital, o prontuário não acompanha o
paciente.
 ALTA DO PACIENTE
 

CONCEITO:
 
•Período que compreende, desde a assinatura da alta hospitalar pelo médico, até a
saída concreta do paciente do hospital.

MATERIAL:

 Prontuário;
 Roupas e pertences do cliente.
 ALTA HOSPITALAR
A alta do paciente, em decorrência a implicações legais, deve ser dada por escrito e
assinada pelo médico .

Tipos:
• a ) Alta hospitalar por melhora : aquela dada pelo médico porque houve melhora
do estado geral do paciente, sendo que este apresenta condições de deixar o
hospital
• b ) Alta a pedido : aquela em que o médico concede a pedido do paciente ou
responsável, mesmo sem estar devidamente tratado . O paciente ou responsável por
ela assina o termo de responsabilidade .
• c ) Alta condicional ou licença médica : aquela concedida ao paciente em
ocasiões especiais, com a condição de retornar na data estabelecida ( dia das mães,
pais, natal, entre outros ) . Também deve ser assinado o termo de responsabilidade .
 PAPEL DA ENFERMAGEM
• Avisar o paciente após alta registrada em prontuário pelo médico
• Orientar o paciente e familiares sobre cuidados precisos pós alta ( repouso, dieta,
medicamentos, retorno )
• Preencher pedido de alta ( de acordo regras da instituição )
• Providenciar medicamentos ( conforme regulamento da instituição )
• Reunir pertences do paciente e providenciar suas roupas
• Auxilia-lo no que for necessário
• Realizar anotações de enfermagem contendo : - hora de saída - tipo de alta -
condições do paciente - presença ou não de acompanhante - orientações dadas -
meio de transporte ( ambulâncias, carro próprio )
• Preparar prontuário e entrega-lo conforme rotina da instituição
 PROCEDIMENTOS:

 Ajudar o paciente e se vestir e arrumar os seus pertences;

 Orientar o paciente sobre a continuidade do tratamento;
 Acompanhar o paciente até a saída da unidade de internação ou até a saída do hospital (se
necessário);
 Avisar os Serviços de Nutrição, Assistência Social, Administração, Portaria, etc;
 Fornecer para o cliente ou alguém responsável por ele, orientação precisa sobre os cuidados
pós-alta, repouso, dieta, medicamentos, etc;
 Fazer as anotações no prontuário, contendo a hora da saída, tipo de alta, condições do
paciente, presença ou não de acompanhante e orientação de dados;
 Encaminhar prontuário para a SAME (Serviço de Arquivo, Médico e Estatística);
 Fazer a limpeza terminal da unidade.

ÓBITO – Após o óbito, devem ser seguidos os mesmos passos da técnica de alta.