O Paciente Hospitalizado

Profª Isabel de Melo

 Noções Gerais
A assistência ao paciente hospitalizado, desde a
admissão até a sua alta, transferência ou óbito,
faz parte das funções da equipa de enfermagem,
que deve ter preparo especial para
desempenhar bem o seu trabalho.
 Noções Gerais
O Cuidado do paciente, a prevenção da doença
e a promoção da saúde e do bem estar do
individuo requerem conhecimentos e
habilidades de um profissional muito
competente.
Dentro desses profissionais esta o Técnico de
Enfermagem
 Admissão do Paciente
É a entrada do paciente na Instituição.
O paciente ao ser admitido, deve ser bem
recebido pela equipe da Instituição. A interação
entre ele e a equipe de enfermagem que o
recebe é o que vai despertar a confiança dele na
Instituição e nos cuidados que lhe serão
prestados.
 Admissão do Paciente
A maneira de receber o paciente vai depender dos protocolos de
cada Instituição, mas sempre dever ser com profissionalismo e
dedicação.
Algumas rotinas que devem ser informadas:
 Apresentação do hospital e da unidade onde ele vai ficar;
 O uso da campainha, horário de visitas, repouso, recreação ,
horário das refeições;
 Orientação quanto a roupa e valores;
 Orientação quanto as serviços de diagnósticos;
 Papel do Técnico de Enfermagem
 Receber o paciente, apresentar a unidade e os outros
pacientes se for internação em enfermaria.
 Acomodar o paciente em seu leito;
 Verificar sinais vitais;
 Observar sinais e sintomas que o paciente apresentar;
 Orientar quanto as rotinas;
 Anotar no prontuário os sinais e sintomas
verificados/observados e iniciar cuidados;
 Comunicar o SND sobre a dieta prescrita;
 Fazer a evolução de enfermagem(técnico de enfermagem)
 Observação de sinais e sintomas
A observação do paciente é de extrema importância para o
serviço de enfermagem, é através dela que a equipe vai decidir a
conduta a ser realizada ao paciente.
Ao fazer a observação é essencial que a equipe considere reações
físicas e emocionais dos pacientes.
Os sinais e sintomas sentidos pelo paciente e não conhecidos pela
equipe, a menos que ele se queixe, são chamados de subjetivos.
Os sintomas subjetivos são aqueles que o paciente relata, como
por exemplo : a dor, náuseas, prurido, sensibilidades, etc...
Os sintomas objetivos são aqueles que podemos ver, ouvir, sentir,
cheirar ou que são revelados pelos exames.
 Prontuário do Paciente
O Prontuário médico ou do paciente é o
conjunto de documentos e informações relativos
à historia da vida de um paciente e da sua
doença sob o ponto de vista médico-social para
garantir a necessária uniformidade estatística.
Neste documento contem informações sobre a
sua doença e a assistência prestada a ele.
O que contem no Prontuário do Paciente

Numero de identificação do prontuário;

Dados de identificação pessoal do paciente;
Data da internação
Antecedentes pessoais e familiares, história
da doença atual e exame físico com
anamnese;
Diagnóstico provisório e final
Tratamento médico clinico e ou cirúrgico
O que contem no Prontuário do Paciente

Exames complementares de diagnóstico

Evolução da doença
Evoluções de toda equipe de saúde( médicos,
enfermagem, fisioterapia, nutrição, etc...);
Controle dos Sinais vitais( Temperatura,
Pressão arterial, saturação, Frequência
cardíaca e respiratória)
 Prontuário como Instrumento de
Comunicação
O prontuário é um instrumento de comunicação
que deve conter uma linguagem clara e concisa,
deve evitar códigos pessoais e a grafia deve ser
legível.
É por ele que os profissionais da saúde se
comunicam, fornecendo informações
importantes sobre o paciente que esta sob seus
cuidados. Sendo assim, é um grande fator de
interligação da equipe de saúde do hospital.
 Aprazamento de Medicação
O aprazamento é o momento em que o
enfermeiro analisa a prescrição medicamentosa
e utiliza seus conhecimentos de farmacologia
para estipular os horários de administração
dos medicamentos, de acordo com os intervalos
prescritos pelo profissional médico, evitando
interações medicamentosas (IMs) .
 Como fazer o Aprazamento
É marcar um prazo para que os medicamentos
sejam administrados em seus devidos horários.
Por via de regra, cada aprazamento tem
validade de 24 horas.
 Quem faz o Aprazamento ?
O profissional habilitado para essa tarefa é o
Enfermeiro ou o Farmacêutico, mas em algumas
Instituições o Técnico de Enfermagem também
faz, porém deve ser supervisionado pelo
enfermeiro.
 Exemplo de Aprazamento
2/2 horas 8h-10h-12h-14h-16h-18h-20h-
22h-24h-02h-04h- 06h

4/4horas 10h-14h-18h-22h-2h-06h

6/6horas 12h-18h- 24h- 06h

8/8 horas 06h – 14h- 22h

12/12 horas 10h- 22h

24/24 horas 01 vez ao dia

 Video
https://
www.youtube.com/watch?v=anyxfV7ojc4
 STOP

Exercícios
 Evolução/ Registro de Enfermagem
O que é a evolução/registro de enfermagem?
O registro de evolução de enfermagem é um
documento que atesta o diagnóstico feito pelo
profissional, os parâmetros avaliados descritos e as
condutas desenvolvidas no paciente, a fim de curar ou
controlar a condição clínica que o aflige.

Etapa que define a efetividade da assistência. Nesta fase

são avaliadas, por meio do raciocínio crítico, as respostas
dos pacientes e o alcance dos resultados esperados.
 Evolução/ Registro de Enfermagem

ATENÇÃO!!!!
Cuidado prestado e não registrado é cuidado
não realizado.
Os registros de enfermagem consistem em uma
forma de comunicação escrita de informações
pertinentes ao cliente e aos cuidados recebidos
pela equipe de enfermagem.
 Finalidades do Registro de Enfermagem

1.Partilha de informações: estabelece uma

efetiva comunicação entre a equipe de
enfermagem e demais profissionais envolvidos
na assistência ao paciente;
2. Garantia de qualidade: serve como fonte de
subsídios para a avaliação da assistência
prestada (comitê interno hospitalar)
 Finalidades do Registro de Enfermagem

3. Relatório permanente: registro escrito em ordem

cronológica da enfermidade de um paciente e dos
cuidados oferecidos, desde o surgimento do
problema até a alta / óbito /transferência hospitalar;
4. Evidência legal: documento legal tanto para o
paciente quanto para a equipe médica e de
enfermagem (e outros), referente à assistência
prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de
um paciente é responsável pela informação ali
anotada;
 Finalidades do Registro de Enfermagem

5. Ensino e pesquisa: os registros do paciente

contêm um grande número de informações e
podem constituir uma fonte alternativa de
dados;
6. Auditoria: refere-se à análise das atividades
realizadas pela equipe de enfermagem por meio
do prontuário do paciente.
 Informações Básicas da Evolução de
Enfermagem
Informações gerais que devem constar na evolução/ registro de
enfermagem:

• Data e hora
• Contato do acompanhante ou responsável pelo paciente
• Tempo de internação e transferências (quando houver)
• Motivo da internação
• Diagnóstico
• Descrição do estado geral (funções digestivas, nutricionais,
neurológicas, respiratórias, circulatórias, locomotoras e do
trato urinário)
 Informações do Paciente na evolução de
enfermagem
• Procedimentos já realizados (quando houver)
• Anotação de enfermagem mais recente
• Resumo da evolução de enfermagem anterior (quando houver)
• Resultado prévio dos cuidados anteriormente prescritos
• Prescrições médicas
• Pedidos e resultados de exames
• Interconsultas
• Novos problemas identificados
• Informações subjetivas e objetivas
• Problemas a serem abordados nas próximas 24 horas
• Mudanças significativas no estado de saúde
• Entrevista e respostas do paciente
• Exame físico pertinente ao estado clínico
• Assinatura e registro do Cofen/COREN
 Algumas Recomendações importantes!!!

 Data e Hora
 Dia da internação
 Tipo de tratamento
 Nível de consciência
 Sinais vitais
 Tipo de dieta
 Dispositivos em uso, por exemplo: acesso(especificar o
membro que esta o acesso e oque está infundindo),
sondas, etc
 Eliminações e diurese
 Quem prestou o cuidado com data e assinatura
 Algumas Recomendações importantes!!!
• Utilizar frases curtas e objetivas – cada frase deve conter apenas
uma observação
• Usar letra legível
• Evitar abreviaturas, exceto em casos de palavras amplamente
utilizadas
• Anotar as informações imediatamente
• Evitar o uso do termo “o paciente”, visto que a folha de evolução
é um documento individual
• Jamais rasurar a evolução de enfermagem, já que o documento
possui valor legal. Quando for necessário corrigir uma palavra ou
frase, utilizar “digo”, entre vírgulas.
• A evolução de enfermagem deve ser anotada em folhas
impressas, segundo modelo adotado pela instituição, e verificada
pelo profissional de enfermagem
 Aspectos Legais do Registro de Enfermagem
Ochoa-Vigo (2001) disse que é momento de entender
e assumir os registros de enfermagem no prontuário
do paciente como parte integrante do processo de
enfermagem, compreendendo que as informações de
cuidados prestados é a forma para mostrar o trabalho,
bem como para o desenvolvimento da profissão.
Como documento legal, os registros somente terão
valor se forem datados e assinados e, evidentemente,
se forem legíveis e não apresentarem rasuras.
 Diferença de anotação e evolução de enfermagem

Anotação de Enfermagem Evolução de Enfermagem

Dados brutos
Elaborado por toda equipe de
enfermagem
Referente a um momento
Dados pontuais
Registra uma observação
Dados analisados
Privativa do enfermeiro
Referente ao período de 24 horas
Dados processados e contextualizados
Registra a reflexão e análise de dados
 STOP

Vamos exercitar a evolução de Enfermagem!!!

 Alta do Paciente
Significa a saída do paciente do hospital,
devendo ser dada por escrito e assinada pelo
médico.
 O Registro da alta
Deve conter:
• Data e horário;
• Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas,
presença de lesões, nível de consciência, presença de dispositivos
como sonda vesical de demora, cateter de duplo lúmen, etc.);
• Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrição ou
rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter
venoso, etc.);
• Orientações prestadas;
• Entrega do rol de pertences e valores ao paciente ou acompanhante;
• Transporte para o domicílio: da instituição ou próprio;
• Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento
 Importante!!!
Obs.: Importante o registro real do horário de
saída do paciente e se saiu acompanhado.
Registrar ainda se foi alta médica, administrativa
ou a pedido do paciente ou família.
 Transferência do Paciente
A saída do paciente não significa,
necessariamente, o fim do tratamento, mas, a
transferência da responsabilidade da sua
continuidade para o paciente, para sua família,
para um médico particular ou para outra
unidade ou outra Instituição.
A transferência segue os mesmos passos da alta.
 Transferência do Paciente
A unidade para onde o paciente será transferido
deverá ser avisada com antecedência para se
preparara a fim de receber o paciente.
O prontuário deverá estar completo e ser
entregue ao responsável da outra unidade.
O paciente deverá ser transportado de acordo
com suas condições de saúde.
 Oque registrar na transferência do paciente!

• Motivo da transferência;
• Data e horário;
• Setor de destino e forma de transporte;
• Procedimentos / cuidados realizados (punção de acesso
venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);
• Condições na saída (maca, cadeira de rodas, nível de
consciência, presença de lesões);
• Queixas;
• Nome completo e Coren do responsável pelo
procedimento e transferência.
 Óbito
O paciente em estágio final deve receber todos
os cuidados necessários de modo a lhe
proporcionar segurança, respeito e conforto até
os momentos finais de sua vida.
Após o óbito, devem ser seguidos os
procedimentos de alta e conforme os protocolos
da Instituição.