ESCOLA DE ENFERMAGEM WENCESLAU BRAZ

CURSO DE GRADUAO EM ENFERMAGEM

METODOLOGIA DO CUIDADO EM ENFERMAGEM V

PRONTURIO DO
PACIENTE
Aline Abranches
Elena Gimenez
Ivani Santiago
Silvano Pereira
(FONTE: http://www.google.com

Na tentativa de chegar
verdade, eu tenho buscado,
em todos os locais, as
informaes; mas, em raras
ocasies eu consigo obter os
registros hospitalares
possveis de serem usados
para efeito de comparaes.
Estes registros poderiam nos
mostrar como o dinheiro tem
sido usado, o que de bom foi
realmente feito com ele.

Florence Nightingale
1820-1910

(Fonte: Johns Hopkins Nursing School)

INTRODUO
Segundo o Conselho Federal de
Medicina, pronturio um documento
que
constitui
um
conjunto
de
informaes,
sinais
e
imagens
registradas sobre a sade e a
assistncia prestada ao paciente.
Neste
trabalho
abordaremos
a
composio, montagem, o que no
fazer, preenchimento e tipos de
pronturio.
(POSSARI, 2007)

A resoluo COFEN n 240/2000, que aprova o cdigo de

tica, prev no Captulo iv, art. 29: manter segredo sobre
fato sigiloso de que tenha conhecimento em razo da
atividade. A lei n 7.498 de 25.06.86 dispe sobre o
exerccio da enfermagem; foi regulamentada pelo decreto
n 94.406 de 08.06.87 e prev no seu art. 14 item II
anotar no pronturio do paciente as atividades da
assistncia de enfermagem.

(COFEN, 2000)

A Resoluo COFEN 272/2002, prev no Art. 2 que a

Sistematizao da Assistncia de Enfermagem deve
ocorrer em todas as instituies de sade, pblica e
privada; e no Art. 3 prev que dever ser registrada
formalmente no pronturio do paciente/ usurio/ cliente.

(COFEN, 2012)

A Informao do Paciente

EVENTOS

Pronturio do Paciente

COMPOSIO
O INAMPS (Instituto Nacional de Assistncia Medica da
previdncia social) atravs da ordem de servio 5/83
enumera o seguinte:
Capa;
Anamnese Exame fsico;
Exames complementares;
Sumrio de baixa;
Termo de responsabilidade;
Folha de identificao (FA);
Evoluo clnica;
Grfico de sinais vitais;
Plano teraputico
Histrico de enfermagem

(POSSARI, 2007)

MONTAGEM
Deve ser organizada em ordem cronolgica;
Crescente;
Quando do primeiro atendimento em
unidade de sade, a nvel ambulatorial,
internao, procedimentos cirrgicos ou
ainda atendimento de urgncia e
emergncia.
(POSSARI, 2007)

O QUE NO DEVE SER FEITO

Escrever a lpis;
Escreve a caneta com tinta clara;
Usar corretivo;
Deixar espaos ou folha em branco;
Fazer anotaes que no se refere ao paciente;
Conter rasuras (palavras riscadas que impossibilitem sua
leitura);
Conter manchas;
Repetio de informaes e impressos; Ambiguidade.
Documentos faltantes;
Desorganizao de pasta;
Perdas e roubos;
(POSSARI, 2007)

 Uso irregular;
Abreviaturas, siglas, sinais imprprios;
Erros gramaticais;

(POSSARI, 2007)

PREENCHIMENTO

Claro;
Objetivo;
Informaes completas;
Anotao imediata ou assim que possvel;
Ateno para cores de caneta no momento da
anotao:
Azul durante o dia;
Vermelho durante o perodo noturno;
Verde para exames especiais.

 A principal pea de defesa da equipe

de sade nos casos de denncias por
mau atendimento com indcios de
impercia, imprudncia ou
negligncia.

(POSSARI, 2007)

TIPOS DE PRONTURIO
PRONTUARIO DE PACIENTE EM PAPEL
VANTAGENS
Facilidade no manuseio;
Facilidade para serem transportados;
No exige treinamento especial;
Nunca sai do ar, quando comparado
com o sistema informatizado pronturio
eletrnico;
amigvel para a maioria das pessoas,
principalmente aquelas contrrias s
(POSSARI, 2007)
inovaes tecnolgicas.

DESVANTAGENS
Algumas vezes ilegvel;
Multiplicidade de pastas e critrios de
arquivamento;
Dificuldade de acesso s informaes;
Fragilidade do papel;
Perdas frequentes de informaes;
Somente pode estar em um lugar ao
mesmo tempo;
Demora no preenchimento.
(POSSARI, 2007)

(FONTE: CAENF)

Consulta de Enfermagem

(FONTE: http://www.google.com))

Prescrio Mdica

(FONTE: http://www.google.com))

Controle de sinais vitais

PRONTURIO DO PACIENTE EM MEIO

ELETRNICO
VANTAGENS
Garante a melhora da qualidade da
informao;
Facilita o acesso aos dados quando for
necessrio;
Permite a assistncia compartilhvel,
disponibilizando dados clnicos e
administrativos do pacientes;
legvel;
(POSSARI, 2007)
Rapidez no preenchimento.

DESVANTAGENS
Exige um treinamento especial;
No pode ser transportado;
Risco de perda de informaes;
Pode haver atraso no preenchimento
caso o aparelho trave;

(POSSARI, 2007)

(FONTE: http://www.google.com))

Pronturio Eletronico

(FONTE: http://www.google.com))

(FONTE: http://www.google.com))

(FONTE: http://marcelodmnzs.com/2009/04/30/campanha-10-mandamentos-do-prontuario-do-paciente/)

I Mandamento

(FONTE: http://marcelodmnzs.com/2009/04/30/campanha-10-mandamentos-do-prontuario-do-paciente/)

II Mandamento

(FONTE: http://marcelodmnzs.com/2009/04/30/campanha-10-mandamentos-do-prontuario-do-paciente/)

III Mandamento

(FONTE: http://marcelodmnzs.com/2009/04/30/campanha-10-mandamentos-do-prontuario-do-paciente/)

IV Mandamento

(FONTE: http://marcelodmnzs.com/2009/04/30/campanha-10-mandamentos-do-prontuario-do-paciente/)

V Mandamento

(FONTE: http://marcelodmnzs.com/2009/04/30/campanha-10-mandamentos-do-prontuario-do-paciente/)

VI Mandamento

(FONTE: http://marcelodmnzs.com/2009/04/30/campanha-10-mandamentos-do-prontuario-do-paciente/)

VII Mandamento

(FONTE: http://marcelodmnzs.com/2009/04/30/campanha-10-mandamentos-do-prontuario-do-paciente/)

VIII Mandamento

(FONTE: http://marcelodmnzs.com/2009/04/30/campanha-10-mandamentos-do-prontuario-do-paciente/)

IX Mandamento

(FONTE: http://marcelodmnzs.com/2009/04/30/campanha-10-mandamentos-do-prontuario-do-paciente/)

X Mandamento

CONCLUSO
Conclumos que o pronturio um
documento que mostra o estado do
paciente
e
os
procedimentos
realizados desde a sua entrada at a
sua alta hospitalar.

um
documento
de
extrema
importncia tanto para o paciente
quanto para os profissionais de sade
e sua unidade.

REFERNCIA
POSSARI, J. F. Pronturio do Paciente
e os Registros de Enfermagem. 2.
ed. So Paulo: Itria, 2007.
MarceloDMnzs Design e Comunicao
Empresarial. Os 10 mandamentos do
pronturio do paciente. Disponivel em
http://marcelodmnzs.com/2009/04/30/
campanha-10-mandamentos-do-prontuar
io-do-paciente/
Consultado em 22/02/2015.

Mais vale uma plida tinta do

que
uma boa memria
Confcio, filsofo chins
(551 a.C. - 479 a.C.)