MANEJO DE VIAS AÉREAS

R1 TI KAREN F. MOURA
INTRODUÇÃO:

 INTUBAÇÃO TRAQUEAL:
 É um dos mais comuns e mais importantes procedimentos da
UTI.
 Quando bem indicada, pode salvas vidas.
PRINCÍPIOS:

 Avaliar via aérea

 Conhecer os conceitos de intubação difícil

 Realizar o preparo do material necessário

 Realizar a técnica correta

SERÁ QUE O DOENTE NECESSITA DE UMA VIA AÉREA ARTIFICIAL?
TIPOS DE VENTILAÇÃO:

 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA:

 Para pacientes sem indicação de intubação.
 A causa de insuficiência respiratória deve ser reversível em 48-72hrs
 Ex: edema agudo de pulmão, DPOC, asma brônquica descompensada,
pacientes HIV com pneumocistose.
O PACIENTE DEVE ESTAR:

 Alerta e cooperativo
 Hemodinamicamente estável
 Capaz de controlar as secreções das vias aéreas
 Capaz de manter a sincronia com o ventilador
 Sem contra-indicações 
VANTAGENS:

 Evita as complicações da intubação.

 Preserva os reflexos das vias aéreas.
 Mais confortável para o paciente.
 Facilita mobilização do paciente.
 Menor necessidade de sedação.
 Permanência mais curta no hospital e UTI.
 Melhora da sobrevida.
VIA AÉREA INVASIVA:
INDICAÇÕES PARA INTUBAÇÃO:
INDICAÇÕES PARA CONVERSÃO DE VNI PARA
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL:

 Paciente instável que não tolera a VNI

 Anatomia desfavorável
 Hipercapnia progressiva, apesar de níveis adequados de apoio.
 Exigência de pressões inaceitavelmente elevadas das vias aéreas
 Hipóxia, apesar de níveis adequados de pressão positiva e alto Fio2.
 Estado mental diminuído e sem habilidade de proteger vias aéreas.
 Fadiga ou evolução iminente para insuficiência respiratória.
AVALIAÇÃO PRÉVIA DA INTUBAÇÃO:

 Paciente deve ser examinado e possuir os seguintes parâmetros:

 Saturação de O2
 PA
 ECG
 FR
 FC
 Gasometria arterial
 Oximetria de pulso
AVALIAR ANATOMIA DE VIAS AÉREAS: ANTECIPANDO
UMA VIA AÉREA DIFÍCIL

 Procurar causas de vias aéreas difíceis, como antecedentes anestésicos e mal

formações.
EXEMPLO:
 Acromegalia, artrite reumatóide, cirurgia de cabeça e pescoço, radioterapia,
DM, doenças congênitas, gestação, infecção de vias aéreas, obesidade,
trauma, tumores.
Rastrear a via aérea difícil:
 História de ronco
 Idade superior a 55 anos
 IMC > 26
 Ausência de dentes
 Presença de barba
EXAME FÍSICO:
 Nariz: procurar por desvio de septo
 Cavidade oral: retirar próteses
 Lábios: lábios leporinos, fenda palatina
 Língua: queda de base da língua
 Mandíbula: procurar micrognatia e fratura de ATM
 Distância tireomentoniana: extensão do pescoço, a distância
entre a mandíbula e a cartilagem tireóide deve ser maior do
que 3 dedos do examinador, ou aproximadamente 6,5 cm.
 Distância interincincisivos: deve ser do tamanho da inserção
de três dedos do examinador, (5-6cm).
AVALIAÇÃO ANATÔMICA PARA
INTUBAÇÃO:
 Obesidade  Dentaduras/ Perda de dentes
 Gravidez  Tumor
 Pescoço curto  Hipertrofia de tonsilas
 Língua grande  Secreção ou sangue
 Abertura bucal inadequada ou  Trauma
disfunção da ATM  História de intubações prévias
 Mandíbula pequena
 Mallampati 3 ou 4
 Instabilidade cervical
CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI:

• CLASSE 1 : PALATO MOLE, AMÍGDALA, ÚVULA E PILARES.

• CLASSE 2: PALATO MOLE, AMÍGDALA E ÚVULA.
• CLASSE 3: PALATO MOLE E BASE DA LÍNGUA.
• CLASSE 4: PALATO MOLE.
CLASSIFICAÇÃO DE CORMACK:
GRAU I: CORDAS VOCAIS E EPIGLOTE
GRAU II: PARTE POSTERIOR DA GLOTE
GRAU III: GLOTE OU EPIGLOTE
GRAU IV: SEM VISUALIZAÇÃO DE GLOTE OU EPIGLOTE
AVALIAÇÃO DO EQUIPAMENTO DE EMERGÊNCIA:

 Lâminas de Laringoscópio rígido de desenhos e tamanhos

diferentes dos usados de rotina
 Tubos endotraqueais, cânulas de guedel.
 Guias para tubo endotraqueal
 Mascara laríngea de diferentes tamanhos, combitube.
 Equipamentos para via aérea cirúrgica ( cricotireoidostomia
percutânea, fio-guia)
 Seringas de 5, 10 e 20 ml, anestésicos locais, vasodilatadores,
agulhas de tamanhos variados, lidocaína spray
 Aspirador à vácuo acessório
LARINGOSCÓPIO:
 2 tipos de lâmina (reta e
curva).
 A curva é a mais
utilizada, vai do número
1 ao 4, utilizada por
baixo da epiglote, na
valécula, a maioria dos
adultos comporta a
lâmina de numero 3. A
reta vai de 0 a 3, e é
colocada abaixo da
epiglote.
 Preparo para a intubação: colocar coxins, com um coxim
occiptal, flexão e anteriorização da cabeça, fazendo um
alinhamento entre os planos oral, faríngeo e laríngeo.

 Em pacientes obesos, é aconselhável a utilização de um coxim

interescapular.
VENTILAÇÃO COM BOLSA VALVA-MÁSCARA:

 Abertura de via aérea, com manobra de elevação da mandíbula

e hiperextensão da coluna cervical.
 Posicionar corretamente a máscara sobre o rosto do paciente

Há duas maneiras de se ventilar:

TÉCNICA DE INTUBAÇÃO:

 Material correto necessário

 Acesso venoso
 Monitorização correta
 Posicionamento correto do paciente
 Testar todos os materiais e dispositivos, principalmente o
vácuo, o2 e cuff.
 Sedação do paciente conforme a necessidade clínica
 
SEDAÇÃO – SEQUÊNCIA RÁPIDA:

 Lembrar da sequência dos 6P:

 PREPARAÇÃO
 PRÉ OXIGENAÇÃO: manter com elevado fluxo de o2 antes de
intubar
 PRÉ TRATAMENTO: dependendo da circunstância clínica
(lidocaína para aumento de PIC, fentanil para risco de elevação
de PA, bloqueador neuromuscular para elevação da PIC,
 PROTEÇÃO E POSICIONAMENTO
 POSICIONAMENTO DA CÂNULA TRAQUEAL CONFIRMADO 
DROGAS PARA SEDAÇÃO NA SEQUÊNCIA RÁPIDA DE
ENTUBAÇÃO:

 ETOMIDATO 0,3MG/KG
 PROPOFOL 1,5-3MG/KG
 QUETAMINA 1-2 MG/KG
 MIDAZOLAM 0,2-0,3 MG/KG
 TIOPENTAL 3-5 MG/KG
Relaxantes musculares:
 Controversa – Succinilcolina, pancurônio, para via aérea difícil.
PREPARAÇÃO DAS DROGAS E USO:
Para PIC elevada:
 Administrar 1mg de pancurônio
 Pré oxigenar por 3 minutos
 Aplicar pressão na cricóide
 0,03 mg/kg de midazolam
 1-2 microg/kg de fentanil
 100 mg de lidocaína (opcional)
 3-5 mg/kg de tiopental ou 2 mg/kg de propofol
 1,5 mg/kg de succinilcolina
 Hiperventilar por 45 segundos com ambu
 Laringoscopia – intubação
 Confirmar com ausculta ou capnografia
 Elevar cabeceira e as metas ventilatórias para o paciente
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL:

 Mão direita do médico na região occipital para segurar a cabeça

do paciente e abrir a boca.
 Introduzir a lâmina do laringoscópio ao longo da borda direita
da língua até que ela se insira na valécula, quando a lâmina é
curva, ou ultrapasse-a e se sobreponha à epiglote, quando se
usar lâmina reta.

 O cabo do laringoscópio deve ser tracionado para cima e para

frente em um plano perpendicular à mandíbula.

 Pode-se utilizar da manobra de sellik para facilitar a intubação.

 A escolha do tamanho do tubo é muito
importante.
 Depende do tamanho e do peso do
paciente, em mulheres de 7,5-8,0 e
em homens de 8,0-8,5.
 Posicionar a cânula entre 23 cm nos
homens e 21 cm nas mulheres (no
incisivo). Insuflar o cuff até uma
pressão de 20-30cmH20.
 Fazer tudo em 30 segundos, caso
contrário deve-se ventilar o paciente
antes de tentar novamente.
 Após intubação, seguir com a ausculta
pulmonar, primeiro em epigástrio,
depois base esquerda, base direita,
ápice esquerdo e ápice direito.
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL:

 É necessário que o indivíduo esteja respirando.

 Não deve ser realizado em pacientes com distúrbio de
coagulação.
 Contraindicada em suspeita de lesões em base de crânio.
  Em desuso.
MANEJO DE VIA AÉREA DIFÍCIL:

 Máscara laríngea: Serve como “ponte” até se obter uma via

aérea definitiva.
 É introduzida pela boca com o auxílio dos dedos e com o cuff
desinsuflado.

  
Combitube:
 Desenvolvido para intubação às
cegas, para o uso de socorristas.
 È um sistema de dois tubos em
paralelo com sistemas de
acoplamento diferentes e um
sistema de cuffs que permite o
isolamento da via aérea e do
esôfago.

 Após introduzir na via aérea,

insufla-se os cuffs e testa-se
qual via está dentro da via
aérea.
Broncoscopia:
 Introduz a cânula sob visualização direta.
 É a maneira mais segura e adequada de obtenção de acesso à
via aérea.
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS ASSOCIADAS COM A
INTUBAÇÃO E VM:

 Geralmente são acompanhadas de hipertensão e taquicardia.

 Precipita broncoespasmos.
 Diminui consumo do organismo.
COMPLICAÇÕES AGUDAS:

 Intubação seletiva  Arritimias

 Intubação do esôfago  Broncoespasmo
 Aspiração  Lesão de cordas vocais
 Quebra de dentes  Deslocação de cartilagem
 Laceração bucal aritenoide
 Isquemia miocárdica
 Dor
 Elevação da PIC
 Hipotensão
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS:

 Otite  Constricção laríngea

 Sinusite  Paralisia de cordas
 Úlcera mucosa vocais/sinéquias
 Necrose de septo nasal
 Traqueomalacia
 Granulomas
 Edema de cricoaritenóide
 Lesão dental
 Estenose traqueal
 Injúria traqueal
 Fístula traqueoesofágica
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA INSTABILIDADE
HEMODINÂMICA APÓS INTUBAÇÃO:

 Anestésicos (sedativos, narcóticos, relaxantes musculares)

 Drogas vasoativas (b bloq, vasodilatadores, vasoconstrictores)
 Smpatectomia
 Ausência de pressão intratorácica negativa
 Ventilação com pressão positiva
 PEEP
 Auto –PEEP
 Agitação, diminuição do nível de consciência
 Patologias
 Choque
 Hipóxia
 Hipercalemia
CRICOTIREOIDOSTOMIA:
Consiste em técnica emergencial e alternativa para garantir
mínima oxigenação enquanto se providencia a via definitiva.

Punção: Introduz um cateter conectado a uma fonte de oxigênio no

interior da traquéia por via de punção percutânea.
Identificar a membrana cricotireóidea e puncionar com um catéter.

Cirúrgica: Realizar incisão transversa na pele sobre a membrana

crocotireoidiana e aprofundar até atingir a luz traqueal.
Inserir a cânula e insuflar balonete.
TRAQUEOSTOMIA:
Indicações:
 Obstrução de VA superior, longo tempo de permanência obstruída, para
pacientes que não conseguem diminuir secreções de VA e para facilitar a
saída da VM.
 
Vantagens:
 Precisa de menos analgésicos e sedativos.
 Reduz espaço morto da VM,

Complicações:
 Hemorragia, mal posição, pneumotórax e pneumomediastino.
 Ao longo prazo: fístula traqueoesofágica, traqueomalácia e estenose traqueal.
CONCLUSÃO:

 O manuseio das vias aérea constitui uma habilidade de extrema

importância na emergência.
 Se realizada de maneira incorreta, leva a diversas
complicações.
 Todo médico deve aprender algumas técnicas alternativas à
intubação orotraqueal.
REFERÊNCIAS:

 Martins, H.S, Emergências Clínicas. Barueri, 2013, cap 4 (p64-93).

 J. Hall, G. Schmidt, J. Kress-Principles of Critical Care-McGraw-Hill (2015),

cap 45 (p384-396).