Aviso de Sinistro – Ramo Vida

Morte Natural / Acidental

DADOS CADASTRAIS/DECLARAÇÕES DO SEGURADO/ESTIPULANTE

Data de nasc.: 06/03/1943

Segurado titular: Jose Rodrigues De Paula CPF: 83007954800
07:30:00
Data de nasc.: 06/03/1943
Segurado Sinistrado: Jose Rodrigues De Paula CPF: 83007954800
07:30:00
Apólice/Certificado:
Estipulante/ Empresa: Banco Bmg S.A Data de Admissão:
759310800006975
Última ocupação: Último dia de trabalho: Último salário:
Situação do segurado na data do sinistro: Tipo de aposentadoria: Data do requerimento:

[ ] Ativo [ ] Aposentado [ ] Idade [ ] Tempo de serviço

Data da concessão:
[ ] Afastado [ ] Outros [ ] Invalidez
Possuía plano de saúde: [ ] Sim [ ] Não
Mencionar outras seguradoras com as quais possuía seguros:
Nome do plano de saúde:
Já houve recebimento de indenização recorrente desse evento por outra seguradora? [ ] Sim [ ] Não
Quais?

Pessoa de contato / reclamante: Telefone: ( )

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Assinatura do Segurado / Reclamante Carimbo e Assinatura do Estipulante

MORTE NATURAL / MORTE ACIDENTAL

(Para ser respondido pelo Médico e/ou Instituição médica que prestou atendimento ao Segurado)

Confirmado que o caso encerra morte do tipo: [ ] Morte Natural [ ] Morte Acidental
Em que data e hora ocorreu a morte? Em: ____/____/________ , às ______ horas e ______ minutos, atestado por _________

______________________________________________________________________ CRM: _____________________________

O caso foi indicativo de necropsia? [ ] Sim [ ] Não. Se “sim” especificar o motivo: _____________________________________

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Observação: Os beneficiários devem anexar cópia do laudo original de exame necroscópico.
Informar nos quadros abaixo exatamente como foi documentado no atestado de óbito
“Causa Mortis” primária: “Causa Mortis” secundária: “Causa Mortis” terciária:

Doença(s) crônica(s) preexistente(s) a ocorrência do óbito:

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Data do diagnóstico: ____/____/________

O paciente tinha o pleno conhecimento da existência da doença que a vitimou? [ ] Sim [ ] Não.
Desde quando o Segurado teve conhecimento das ocorrências e alterações em seu estado de saúde? ____/____/________
Quais as documentações médicas que sustentam as afirmações acima? (Informar como o Segurado e/ou seus familiares tomaram
conhecimento dos fatos): ___________________________________________________________________________________

O Grupo Generali é um grupo italiano independente, com forte presença internacional. Fundado em 1831, está
entre uma das maiores companhias de seguro do mundo, presente em mais de 60 países e com faturamento
acima dos € 68 bilhões em 2017. Com mais de 71 mil funcionários e 57 milhões de clientes, o Grupo é líder na
Europa Ocidental e, cada vez mais, ganha presença nos mercados da Europa Oriental, Central e Ásia. Em 2017,
o Grupo Generali entrou no ranking das companhias mais sustentáveis no mundo pela Corporate Knights.
 Aviso de Sinistro – Ramo Vida
Morte Natural / Acidental
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Em que data o segurado solicitou seus serviços profissionais? ____/____/________

Quais foram às lesões constatadas? Indique a sede, a natureza, e a extensão das lesões.
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Foram as lesões causadas exclusivamente por acidente/doença? [ ] Sim [ ] Não

Em caso negativo, quais foram às causas?
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Foi encontrada alguma doença, mutilação ou redução funcional pré-existente? [ ] Sim [ ] Não
O segurado teve alguma assistência médico-hospitalar em consequência deste acidente, anteriormente ao primeiro atendimento
especificado acima? [ ] Sim [ ] Não
Onde e por qual médico foi prestada? (informar Nome completo, CRM e telefone)
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Houve a realização de exame toxicológico? [ ] Sim [ ] Não

Resultado:
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IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO-ASSISTENTE DO SEGURADO

Observação:
Ratifica-se que todos os dados e registros médicos acima informados serão de responsabilidade do médico declarante caso não
possam ser devidamente comprovados por registros médicos oficiais.

Nome completo do médico:

Especialidade: CRM: Telefone: ( )

Espaço destinado ao reconhecimento de firma (em cartório)

Local, Data e Assinatura sob carimbo com CRM

O Grupo Generali é um grupo italiano independente, com forte presença internacional. Fundado em 1831, está
entre uma das maiores companhias de seguro do mundo, presente em mais de 60 países e com faturamento
acima dos € 68 bilhões em 2017. Com mais de 71 mil funcionários e 57 milhões de clientes, o Grupo é líder na
Europa Ocidental e, cada vez mais, ganha presença nos mercados da Europa Oriental, Central e Ásia. Em 2017,
o Grupo Generali entrou no ranking das companhias mais sustentáveis no mundo pela Corporate Knights.