Registro na ANS: 30194-9 Operadora: OdontoPrev S.A. CNPJ:58.119.

199/0001-51 Contrato: 0012345

Dados do Contratante (Empresa)

Razão Social: Unidade:
HOSPITAL MATER DEI S.A. HOSPITAL MATER DEI SA (UNIDADE BETIM) Subfat - 3

Dados do Plano Contratado:

Nome do Plano: Valor Total:
PREMIUM R$ 22.04

Dados do Titular (Importante: os nomes devem ser inseridos por completo, sem abreviações).
Nome Completo: Data Nasc.: Sexo:
Cleide dias da Silva 23/01/1985 feminino
CPF: RG: Orgão Expedidor: Estado Civil: Telefone:
07428333644 casado 31997200857
Nome Completo da Mãe: E-mail:
Claudeci dias da Silva cleide.silva2649@gmail.com
Endereço residencial: Bairro: Cidade: UF: CEP:
Avenida Porto Alegre 60 Casa Niterói Betim MG 32672685
Cargo / Ocupação: Nº Matrícula: Departamento:
Copeira 17970 Snd

Dados da Conta bancária:

Banco (Nome / Nº): Agência (Cod/Dig): Conta (Número e Dígito): Tipo de Conta:
- - -
Inclusão: O beneficiário – titular ou dependente – incluído no prazo previsto nas condições particulares do
contrato estará isento do cumprimento de carência. Para inclusões após esse prazo, deverá cumprir carência de
90 dias em todos os procedimentos cobertos, exceto Prótese e Ortodontia, cuja carência será de 180 dias.
Reinclusão: Em nenhuma hipótese será permitida a reinclusão de titulares ou dependentes no contrato.
8. Declaração do Beneficiário
Sirvo-me da presente para AUTORIZAR a declarações feitas neste Termo de Opção, inclusive
Empregadora a proceder o desconto em folha de as que estão impressas.
pagamento do(s) valor(es devido(s) para minha Estou ciente de que a Operadora poderá utilizar de
inclusão, bem como de meu(s) Dependente(s), no todos os meios de prova em direito admitidos , para
Plano Odontológico operacionalizado pela
elucidar os eventos odontológicos relacionados a este
OdontoPrev S.A. , empresa com sede no Município de contrato, autorizando o fornecimento das informações
Barueri, Estado de São Paulo, na Alameda Araguaia, necessárias ao dentista indicado pela Operadora.
2104 - 21º andar - Alphaville - CEP: 06455-000, Estou ciente, também, de que eu como meus
inscrita no CNPJ/MF sob o nº 58.119.199/0001-51 e dependentes poderemos ser convocados a qualquer
na ANS sob o nº 30194-9 . De outra parte, declaro, momento, para nos submetermos a exames de
para todos os fins de direito, estar ciente e de acordo
auditoria odontológica, em consultórios indicados pela
com as seguintes normas de utilização do Plano Operadora, sem que eu tenha que arcar com o ônus
Odontológico, além daquelas constantes no Material financeiro desse atendimento , tendo tal convocação o
Informativo do Programa Odontológico, às quais me caráter de obrigatoriedade.
obrigo, por mim e por meus Dependentes. Tenho conhecimento de que o Departamento de
Pelo presente, autorizo a minha inclusão bem como Recursos Humanos de minha empresa (contratante)
de meus dependentes no Contrato de Operação de está apto a prestar-me esclarecimentos a respeito das
Plano Privado de Assistência Odontológica (Plano Condições Gerais do Contrato, inclusive quanto às
Coletivo) firmado pelo contratante mencionado, a regras para utilização do plano, para inclusões fora do
quem concedo o direito de agir em meu nome e no de prazo, opções de aumento de cobertura, se assim
meus dependentes, no cumprimento ou alteração de estiverem previstos.
todas as cláusulas das Condições Gerais do referido Declaro, ainda, que a presente opção é feita de livre
Contrato, devendo todas as comunicações ou avisos e espontânea vontade, por ser de meu interesse, sem
inerentes ao contrato ser encaminhados diretamente qualquer vinculação com outro produto, serviço ou
ao aludido contratante que, para tal fim, fica investido
operação disponibilizados pelo Banco Bradesco S.A.
nos poderes de representação. e demais sociedades pertencentes ao mesmo grupo
Assumo a responsabilidade por todas as econômico, aos seus respectivos clientes e usuários
de seus serviços.
Declaro ter conhecimento do inteiro teor das Condições Gerais do Contrato Coletivo, que se encontra em
poder do contratante, bem como do Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde

(MPS)- Odontológico (anexo).

Cleide dias da Silva - Beneficiário(a) Titular
Aceite eletrônico IP: 172.18.200.5 pool.ntp.br data/hora registrada -> Wednesday, 13, de December de
2023 10:05:25 GMT -0300 # Registered in the database Wednesday 13th of December 2023 10:04:48
AM -03 # Tokem: ...pjVVpBOE8wVTFmZHRIeV