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INFORMAÇÕES IMPORTANTES SOBRE O DIREITO AO BENEFÿCIO PARA O PLANO DE EX-

FUNCIONÁRIO

Prezada contratante, ao entregar o termo de par adesão ao benefício para o plano de ex-funcionário,
lembre-se de alinhar os seguintes aspectos que são importantes para compreensão do beneficiário:
( ) Geral: O benefício de ex-funcionário é garantido àqueles que possuem vínculo empregatício com a
empresa, que contribuíram com algum valor no pagamento da mensalidade do plano e que foram
desligados da empresa por motivo de “demissão sem justa causa‿ ou “aposentado‿ e estar ativo no
plano de saúde no encerramento do vínculo.
( ) Adesão: Para adesão ao plano, o beneficiário deverá ligar para a Unimed-BH no telefone 0800 030 30
03 opção 9 para aderir ao benefício e para esclarecer informações. Fale conosco também via Whatsapp
no telefone 4020-4020.
( ) Prazo para adesão: O contato deve ser feito com a Unimed-BH em até no máximo 30 dias corridos da
data de exclusão do plano de funcionários.
( ) Tempo de Permanência:
Demissão sem justa causa: poderá permanecer no plano de ex-funcionário por 1/3 do período que contribuiu com o
plano durante a vigência do contrato de trabalho, sendo mínimo de 6 meses e máximo de 24 meses
Funcionário Aposentado: Caso tenha contribuído mais de 10 anos poderá permanecer no plano por tempo
indeterminado (enquanto a empresa mantiver contrato com a Unimed-BH) ; caso tenha contribuído menos de 10
anos, o prazo será para cada ano de contribuição 1 ano de permanência no plano de ex-funcionários.

( ) Preço do plano: O valor do plano de ex-funcionário é diferente do plano para funcionários e esta
condição é prevista na Resolução Normativa 279 da ANS (Artigo 19). Antes de aderir é importante
avaliar os preços.
( ) Reajuste: O reajuste anual do plano ocorre no aniversário de contrato (data que a empresa
contratou o plano de ex-funcionário) e este é diferente do reajuste feito para o plano de funcionários.
Conforme previsão da ANS o cálculo do reajuste é feito de acordo com a carteira de planos específicos
para ex-funcionário e que pode ser consultado no site da Unimed-BH.

Aviso Importante
Portabilidade de carências: De acordo com a Resolução Normativa número 438 da Agência Nacional de
Saúde – ANS vigente desde 01/05/2019, após o cancelamento do seu plano de saúde, você e seus
dependentes poderão ter o direito à portabilidade de carências ao migrar para outra operadora no
período de até 60 dias, de acordo com os critérios definidos pela norma. Maiores informações podem
ser consultadas no site da ANS: https://www.ans.gov.br/ (https://www.ans.gov.br/).

Assinatura do Funcionário/responsável: _____________________________________________

Data da assinatura:_____/_____/_______

https://extranet.unimedbh.com.br/movespacoempresa/#/plano-saude/segundaViaTermoExFuncionario 1/9
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Av. Francisco Sales, 1483 - Santa Efigênia, Belo Horizonte - MG, 30150-221
Central de atendimento no whatsapp (4020-4020) ou 0800-0303003 opção 9
www.unimedbh.com.br (http://www.unimedbh.com.br)

https://extranet.unimedbh.com.br/movespacoempresa/#/plano-saude/segundaViaTermoExFuncionario 2/9
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Para uso da UnimedBH

TERMO DE OPÇÃO PELA PERMANÊNCIA
EM CONTRATO COLETIVO ID do produto: UNIPART EST ENFERMARIA
No proposta: ________________________
UNIMED BH - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - Registro ANS: 34.388-9 CNPJ: 16.513.178/0001-76, Av. Francisco
CONTRATADA
Sales, 1483 - Sta Efigênia - 30.150-221.
No do contrato: No do contrato ex funcionário:
CONTRATANTE TELEMONT ENGENHARIA DE TELECOMUNICACOES S A
0212207 0212713
IMPORTANTE

Prezado beneficiário,
Para adesão ao contrato de ex-funcionário, gentileza realizar contato com a Unimed-BH através do Unidisk no número 0800 030
30 03 opção 7, para realização do cadastro e orientações.

Poderá ser necessário a apresentação de documentações específicas para realizar a inclusão definitiva no contrato.

DADOS DO TITULAR

Nome (completo e sem abreviaturas): Código anterior:

MARCIGLEI ROSA GUIMARAES 00060503689565007
Est. Civil:
CPF Data Nasc. (dd/mm/aa) Sexo:
(X) Casado ( ) Viúvo ( ) Solt. ( ) Uniao Estável ( )
059.877.016/00 27/02/1984 (X) Masc. ( ) Fem.
Div/Sep.
Nacionalidade Nome da Mãe (Completo sem abreviaturas)
BRASILEIRO EUNICE ROSA GUIMARAES
CEP Endereço (Logradouro - Rua, Avenida, Praça)
38602028 R GETULIO VARGAS, 248
Bairro Cidade UF
Complemento
PRADO PARACATU MG
(DDD) Telefone Res (DDD) Telefone Celular E-mail
(38)36711731 (38)998531043 MARCIGLEIGUIMARAESPTU@HOTMAIL.COM

1. Motivo da exclusão do beneficiário: () Aposentadoria (X) Demissão sem justa causa () Exoneração () Óbito

2. O beneficiário contribuiu * para o plano empresarial? (X) sim () não 3. Se sim, por quanto tempo? 9(meses)

4. Modalidade que o empregado contribuiu para o plano: (X) Assistencial () Assistencial e Odonto () Odonto

5. Data da exclusão: 10/02/2023 Data do óbito do titular:

* Contribuição significa qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da
contraprestação pecuniária do seu plano de saúde em decorrência de vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes e
agregados e à co-participação paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação. Na utilização dos serviços de assistência
médica que não são considerados contribuição, nestes casos o beneficiário não terá direito de permanecer no plano de ex-funcionários.

DADOS DOS DEPENDENTES

Nome (completo sem abreviaturas)

ISABELA COSTA GUIMARAES
CEP Data Nasc.(dd/mm/aa) Sexo: Nacionalidade Est. Civil:
D-1
38602028 13/07/2021 () Masc. (X) Fem. BRASILEIRO ( ) Casado ( ) Viúvo (X) Solt. ( ) Uniao Estável ( ) Div/Sep.
Parentesco Nome da Mãe (completo sem abreviaturas)
FILHO (A) PRISCILA VIANA COSTA
Nome (completo sem abreviaturas)
EMANUELE VITORIA COSTA GUIMARAES
CEP Data Nasc.(dd/mm/aa) Sexo: Nacionalidade Est. Civil:
D-2
38602028 12/08/2016 () Masc. (X) Fem. BRASILEIRO ( ) Casado ( ) Viúvo (X) Solt. ( ) Uniao Estável ( ) Div/Sep.
Parentesco Nome da Mãe (completo sem abreviaturas)
FILHO (A) PRISCILA VIANA COSTA

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Valor e acomodação por Beneficiário (preencher os valores por beneficiário nos respectivos campos)

Produto Odontologia
Aeromédico Total
UNIPART EST ENFERMARIA

TITULAR R$ 379.39 - R$ 6.16 R$ 385.55

DEPENDENTE 1 R$ 183.6 - R$ 6.16 R$ 189.76

DEPENDENTE 2 R$ 183.6 - R$ 6.16 R$ 189.76

Mensalidade total: R$ 765.07

REDE FORA DA REDE

VALOR VALOR
COPARTICIPAÇÃO LIMITE DIAS COPART (%) LIMITE DIAS COPART (%)
COPART COPART

- - - - - - R$ 0,00
Consulta em pronto socorro - - - - - R$ 70,56
Consultas - - - - - R$ 53,51
Exames/Procedimentos/Terapias especiais - - - - - R$ 63,25
Exames/Procedimentos/Terapias simples - - - - - R$ 18,24
Internação - - - - - R$ 162,97

Cliente com repasse? (X) Sim () Não - Repassado para atendimento eletivo na rede credenciada da Unimed

Tempo de permanência: 6 meses a partir da vigência indicada abaixo.

DIA DO VENCIMENTO DA MENSALIDADE: ( )01 ( )05 ( )10 ( )15

Preenchimento da data de vigência deve ser realizado pela Unimed BH:

Data base de reajuste (mês): _______________________

VIGÊNCIA (dd/mm/aaaa): _______/_______/_______

BELO HORIZONTE, 14 de fevereiro de 2023

____________________________________________ ____________________________________________

Assinatura do Beneficiário Titular Carimbo da empresa e assinatura do

As assinaturas desse termo estão de acordo com as cláusulas descritas no verso desta página.

A inclusão do(s) beneficiário(s) destacado(s) neste Termo de opção pela permanência em contrato
coletivo, só será realizada após a efetivação de Contrato específico de ex – funcionários entre a empresa
contratante e a Unimed BH.

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TERMO DE OPÇÃO PELA PERMANÊNCIA EM CONTRATO COLETIVO

Por este termo de responsabilidade, na qualidade de BENEFICIÁRIO TITULAR (Aposentado / Demitido / Exonerado), solicito a minha
permanência e a de meus dependentes, inscritos no contrato de prestação de serviços médico-hospitalares e/ou odontológicos de que
gozava quando da vigência do meu Contrato de Trabalho, mediante as condições aqui pactuadas, observando, no entanto, as cláusulas
contratuais constantes do contrato principal.

1 – Estou inteiramente de acordo com todos os termos do contrato principal referenciado nessa proposta e de seus aditivos, declarando,
nesta oportunidade, que tenho conhecimento de seu inteiro teor, cuja cópia recebi.

2 – No plano destinado aos ex-funcionários a operadora manterá as mesmas condições de cobertura assistencial, da qual gozava durante a
vigência do contrato de trabalho.

3 – Comprometo-me a efetuar o pagamento integral das mensalidades e das co-participações, se houver.

4 – Tenho conhecimento do valor da mensalidade com a qual passarei a arcar, ciente, ainda, de que o custo mensal da assistência médica
varia conforme a idade dos beneficiários inscritos. Quando ocorrer mudança de faixa etária, no mês seguinte ao aniversário do beneficiário,
será aplicado reajuste conforme variação percentual prevista no contrato.

5 – Tenho conhecimento de que, além do reajuste por mudança de faixa mencionado no item acima, os valores das mensalidades serão
reajustados em periodicidade mínima de 12 (doze) meses, considerando-se os índices de sinistralidade da totalidade da carteira de
contratos de ex-empregados da UNIMED-BH, conforme determina a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

6 - Reconheço expressamente o CONTRATANTE como a única parte legítima para negociar qualquer alteração ou modificação previstas no
contrato principal e seus aditivos.

7 – Na hipótese de rescisão do contrato firmado entre a UNIMED BH e o CONTRATANTE durante o período de vigência deste termo ou de
cancelamento deste benefício por qualquer motivo, deverei fazer a opção pelo produto individual ou familiar no prazo máximo de 30
(trinta) dias após o cancelamento, sendo as condições de preços as vigentes à época na Unimed BH.

8 – O período de manutenção na condição de associado será estabelecido conforme abaixo:

a) Beneficiário demitido ou exonerado: será de um terço do tempo de contribuição ao plano, com um mínimo assegurado de 6 (seis) meses
e um máximo de 24 (vinte e quatro ) meses;

b) Beneficiário aposentado que contribuiu para o plano contratado por período inferior a 10 anos: será de um ano de permanência para
cada ano de contribuição;

c) Beneficiário aposentado que contribuiu para o plano contratado por período igual ou superior a 10 anos: será por prazo indeterminado.

9 – No decorrer da vigência deste Termo, se o beneficiário titular for admitido em novo emprego que possibilite seu ingresso em um plano
de assistência à saúde, deverá promover a rescisão deste Termo na

10 – Em caso de não recebimento do documento de cobrança da mensalidade do plano em até 5 (cinco) dias antes do respectivo vencimento
terei que entrar em contato com a Unimed.

11 – Ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados juros e atualização monetária calculados proporcionalmente
ao tempo de atraso, além de multa mensal de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito atualizado, ou ainda, conforme o caso,
ressarcimento por perdas e danos, desde que determinado judicialmente, sem prejuízo de comunicação ao Serviço de Proteção ao Crédito
(SPC).

12 – Este Termo será rescindido ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, por período superior a sessenta dias, consecutivos
ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo
dia de inadimplência.

13 – O cancelamento do plano previsto no item anterior não isentará do pagamento das mensalidades pendentes sem prejuízo de
comunicação ao Serviço de Proteção ao Crédito (SPC).

14 – Caso não tenha interesse em continuar com o plano devo comunicar formalmente a Unimed, com 30 (trinta) dias de antecedência ao
vencimento da próxima mensalidade.

15 – Na hipótese de rescisão, por qualquer motivo e qualquer circunstância, devolverei à UNIMED-BH as carteiras de identificação que me
foram fornecidas, responsabilizando-me pelas despesas decorrentes da utilização indevida.

16 - Quanto à documentação e preenchimento do termo:

Assinatura e carimbo da empresa Xerox da C.I. titular e dependentes Xerox CPF titular e dependentes

Xerox Certidão de nascimento e casamento Xerox de comprovante de endereço

Xerox da rescisão contratual ou carteira de trabalho com as páginas da foto e assinatura e da data de desligamento

Xerox da carteira da Unimed

Nos casos de óbito do titular, cópia da certidão de óbito

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O Termo deve ser preenchido com todos os campos obrigatórios em 03 três vias e entregue em até 30 dias da data do desligamento pela
empresa.

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TERMO DE OPÇÃO PELA PERMANÊNCIA EM CONTRATO COLETIVO – ANEXO 2

REGRA CONTRATO E BENEFÍCIO PARA EX-FUNCIONÁRIO.

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DECLARAÇÃO:
Por este termo de responsabilidade, na qualidade de BENEFICIÁRIO TITULAR (Aposentado / Demitido / Exonerado), solicito a minha
permanência e a de meus dependentes na condição de beneficiário de plano de saúde, tendo sido inscrito pela minha ex-empregadora
em Contrato de Ex-Empregado firmado por ela com a Unimed-BH.

Declaro que: estou inteiramente ciente e de acordo com os termos e condições firmados entre Unimed-BH e minha ex-
empregadora e, ainda, de que aquela é a única que pode modificar o contrato firmado, inclusive, rescindi-lo, pois é a
Contratante dos serviços da Unimed-BH.

1. No plano destinado aos ex-funcionários a operadora manterá as mesmas condições de cobertura assistencial, da qual gozava
durante a vigência do contrato de trabalho.
2. Comprometo-me a efetuar o pagamento integral das mensalidades descritas na capa do presente termo e das co-participações, se
houver, do beneficiário titular e dos dependentes ora cadastrados, na data de vencimento aqui consignada.
2.1. Se o beneficiário ex-empregado titular não receber documento que possibilite realizar o pagamento de sua obrigação, até 05
(cinco) dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente na Unimed-Bh para que não se sujeite às
conseqüências da mora.

2.2. Ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados juros e atualização monetária calculados
proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa mensal de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito atualizado,
ou ainda, conforme o caso, ressarcimento por perdas e danos, desde que determinado judicialmente, sem prejuízo de
comunicação ao Serviço de Proteção ao Crédito (SPC).

2.3. A utilização dos serviços pelos beneficiários, durante o período de suspensão ou de carência, ressalvadas as hipóteses de
cobertura e seus limites em caso de urgências e emergências, implicará no pagamento do respectivo custo pelo associado titular,
aferido por meio da Tabela de Referência da Unimed-BH, sem prejuízo do direito de cobrança das mensalidades.

2.4. O beneficiário poderá ser excluído em qualquer época, nas seguintes hipóteses:

a. qualquer ato ilícito, fraudulento ou abusivo praticado na utilização do objeto deste contrato;
b. utilização indevida do cartão individual de identificação da Unimed-BH;
c. omissão ou distorção das informações, prestadas pelo beneficiário ou do resultado de perícias e exames em prejuízo da
Unimed-BH;
d. novo emprego do beneficiário titular – nessa hipótese, será excluído todo o seu grupo familiar;
e. descumprimento das condições contratuais, sem prejuízo das demais penalidades prevista neste contrato;

2.5. A Unimed-BH também poderá rescindir este termo, de imediato, ou suspender totalmente os atendimentos, a seu critério, se
houver atraso no pagamento da contraprestação por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze
meses de vigência do contrato, sem prejuízo do direito de requerer judicialmente a quitação do débito com suas conseqüências
moratórias, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência.

2.6. As coparticipações podem ser faturadas até 180 (cento e oitenta) dias após a efetiva utilização dos serviços e serão faturadas
ainda que o presente não esteja mais vigente, pois efetivamente foram prestados os serviços.

3. O valor da mensalidade do presente plano está descrito no anverso do presente e o custo mensal da assistência médica variará
conforme a idade dos beneficiários inscritos. Quando ocorrer mudança de faixa etária, no mês seguinte ao aniversário do
beneficiário, será aplicado reajuste conforme variação percentual prevista no contrato.
4. Além do reajuste por mudança de faixa mencionado no item acima, os valores das mensalidades serão reajustados em
periodicidade mínima de 12 (doze) meses, considerando-se os índices de sinistralidade da totalidade da carteira de contratos de
ex-empregados da Unimed-BH, conforme determina a Agência Nacional de Saúde Suplementar, sempre na data de aniversário do
contrato ou conforme estabelecido no anverso deste, sendo que o índice obtido será divulgado no site da Unimed-BH
(www.unimedbh.com.br) (http://www.unimedbh.com.br) em até 30 (trinta) dias contados de sua aplicação.
4.1reajuste do contrato de ex-empregado possui índice e critérios de reajuste diferentes do contrato de empregados, mantido
pela CONTRATANTE

5. A permanência na condição de beneficiário ex-empregado e, portanto, de ligação ao presente contrato, está diretamente ligada
ao tempo de contribuição para o custeio do plano durante a vigência de meu contrato de trabalho:
a. em caso de demissão sem justa causa, conferirá direito à manutenção por período equivalente a um terço do tempo de
contribuição, considerando-se o mínimo de 06 (seis) meses e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses;
b. em caso de aposentadoria, a contribuição por período de 10 (dez) anos ou mais conferirá direito a manutenção por prazo
indeterminado e, por período menor, conferirá direito de manutenção a razão de 1 (um) ano por cada ano de contribuição.
6. Em caso de morte do beneficiário titular, o direito de permanência é assegurado aos beneficiários dependentes que estiverem
inscritos quando da extinção do contrato de trabalho, nos termos dispostos no contrato, devendo os beneficiários dependentes
procurarem a Unimed-BH para adequação do cadastro e deste termo.
7. Extingue-se o direito de permanência na condição de beneficiário ex-empregado:
a. Pelo decurso desse prazo de permanência, extinguindo-se da mesma maneira o direito quanto à manutenção dos
dependentes;
b. Pela admissão do beneficiário em novo emprego, extinguindo-se da mesma maneira o direito quanto à manutenção dos
dependentes;
c. Pela extinção do plano privado de assistência à saúde pelo empregador que concede este benefício a seus empregados ativos
e ex-empregados, extinguindo-se da mesma maneira o direito quanto à manutenção dos dependentes;

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d. Pela manifestação de vontade expressa do beneficiário titular renunciando à manutenção de sua condição de beneficiário,
extinguindo-se da mesma maneira o direito quanto à manutenção dos dependentes;
e. Os beneficiários dependentes perderão o direito ao plano quando ultrapassados os limites de idades (e quaisquer outras
condicionantes) previstas no contrato de plano de saúde firmado pela ex-empregadora (contratante) e Unimed-BH.
8. Na hipótese de rescisão do contrato firmado entre a Unimed-BH e a ex-empregadora (Contratante) durante o período de
permanência na condição de beneficiário ou de cancelamento deste benefício por qualquer motivo, o presente será cancelado e
poderei fazer a opção pelo produto individual ou familiar no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o cancelamento, sem
cumprimento de novas carências, pelo preço praticado pela Unimed-BH com o público em geral.
9. A manutenção da condição de Beneficiário ex-empregado prevista nessa cláusula é extensiva ao grupo familiar do empregado
inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.
9.1. O direito de permanência dos beneficiários dependentes está adstrito às mesmas condições pactuadas para a permanência do
beneficiário ex-empregado. Este assumirá a responsabilidade pelo pagamento do valor integral das mensalidades.

9.2. Durante a permanência de que trata essa cláusula, o beneficiário ex-empregado poderá incluir cônjuge e filhos, respeitados
os trâmites de inclusão estabelecidas no contrato de ex-empregado firmado com a CONTRATANTE. Para que essas inclusões
ocorram com liberação de carência e preexistência, a solicitação deverá ser feita em até 30 dias da data do evento (nascimento
ou casamento). Caso contrário, haverá aplicação dos prazos de carências.

9.2.1. Os serviços de saúde serão prestados após o cumprimento das carências a seguir especificadas pelos dependentes que
forem incluídos:

Procedimento Prazo

Atendimento de urgência e emergência 24 (vinte e quatro) horas

Consultas e exames básicos de diagnóstico e terapia 30 (trinta) dias
Cirurgias ambulatoriais 120 (cento e vinte) dias
Demais cirurgias 180 (cento e oitenta) dias
Exames especiais de diagnóstico e terapia 180 (cento e oitenta) dias
Diálise, hemodiálise e fisioterapia 180 (cento e oitenta) dias
Internações 180 (cento e oitenta) dias
Demais procedimentos e terapias 180 (cento e oitenta) dias
Demais cirurgias 300 (trezentos) dias

9.2.2. Contratada a ampliação da cobertura por meio dos módulos opcionais, os beneficiários sujeitar-se-ão às carências e limites
previstos para cada um deles.

9.2.4. Se o contrato de ex-empregado mantido pelo CONTRATANTE possuir número de participantes maior ou igual 30 (trinta), não
será exigido o cumprimento de prazos de carência ou alegação de DLP, desde que a inclusão do novo cônjuge e filho(s) ocorra no
prazo máximo de 30 (trinta) dias da data que lhe facultou o direito de inscrição ao plano (vigência inicial, casamento,
nascimento).

9.2.4.1. Doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou
sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o artigo 11, da Lei 9.656,
de 3 de junho de 1998.

9.3. Em caso de morte do beneficiário titular, o direito de permanência é assegurado aos beneficiários dependentes que estiverem
inscritos quando da extinção do contrato de trabalho firmados os respectivos instrumentos.

10. Caso não tenha interesse em continuar com o plano o beneficiário titular deverá comunicar formalmente a Unimed, com 30
(trinta) dias de antecedência.
11. Na hipótese de rescisão, por qualquer motivo e qualquer circunstância, as carteiras de identificação fornecidas devem ser
devolvidas, sob pena de responsabilizar-se o beneficiário, pelas despesas decorrentes da utilização indevida.

BELO HORIZONTE, 14 de fevereiro de 2023

_____________________________________________________________________________
Beneficiário titular/responsável legal

https://extranet.unimedbh.com.br/movespacoempresa/#/plano-saude/segundaViaTermoExFuncionario 9/9