OLINDA, 16 DE DEZEMBRO DE 2022.

DECLARAÇÃO DE VÍNCULO COM A OPERADORA DE ORIGEM PARA PORTABILIDADE

Sr(a). NARCISO MEDEIROS DA SILVA

CJ TABULEIRO DOS MARTINS I 391 BLOCO 25 A APTO 304 - CIDADE UNIVERSITARIA
Cep. 57073-460 - MACEIO - AL

Contrato: 63264684

Prezado(a) Senhor(a),

A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA, pessoa jurídica de direito privado, CNPJ:
29.309.127/0001-79 inscrita na ANS sob o n. 326305, vem respeitosamente, fornecer as informações
solicitadas em 16/12/2022, declarando os dados a seguir:

Figura o(a) Sr(a). NARCISO MEDEIROS DA SILVA, nascido em 01/09/1962, portador do CPF nº
368.689.304-53 como beneficiário da AMIL desde 27/05/2008, vinculado ao contrato nº 63264684.

O(s) beneficiário(s) listados acima se encontra(m) vinculado(s) ao produto EXPRESS AL ENF SEM PARTO
+ ODONTO, registrado na ANS sob o nº 454976067, com tipo de contratação Individual, acomodação
Coletiva, segmentação do plano Ambulatorial, Hospitalar sem Obstetrícia e área de abrangência
geográfica Municipal.

Segue abaixo, a relação do(s) beneficiário(s) que solicitaram a portabilidade:

Nº Beneficiário Nome do Beneficiário Dt Inclusão Dt Exclusão Dt Nascimento Número CPF

843133988 NARCISO MEDEIROS DA 27/05/2008 01/09/1962 368.689.304-53
SILVA

Informações complementares:
Forma de ingresso – Data da adaptação, Em cumprimento de Período remanescente Declaração de Saúde
Portabilidade (S/N) se contrato não-Reg CPT (S/N) da CPT anexa (S/N)
Não Não Não

VALOR DAS TRÊS ÚLTIMAS MENSALIDADES DO PLANO

Mês/Ano Fatura Valor Mensalidade Valor Pago Vencimento Pagamento
12/2022 1610572279 R$ 1.255,43 R$ 1.255,43 15/12/2022 15/12/2022
11/2022 1609505205 R$ 1.255,43 R$ 1.255,43 15/11/2022 14/11/2022
10/2022 1608473749 R$ 1.255,43 R$ 1.255,43 15/10/2022 14/10/2022
Nos termos do artigo 18 da Resolução Normativa nº 438/2018 da ANS, o beneficiário deve solicitar o
cancelamento no plano de origem no prazo de 05 (cinco) dias úteis a partir da data do início da
vigência do plano de destino.

Para o exercício da portabilidade de carências, o beneficiário não deve encontrar-se internado em

ambiente hospitalar, podendo requerer a portabilidade após a alta da internação.

O presente documento tem por objetivo prestar informações sobre a atual situação do(s)
BENEFICIÁRIO(S) no plano de saúde acima mencionado.
Atenciosamente,

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

Diretoria de Atendimento

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

ANS - nº 326305 CNPJ 29.309.127/0001-79
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