SAO PAULO, 02 DE OUTUBRO DE 2023.

DECLARAÇÃO DE PERMANÊNCIA

Sr(a). JANAINA MELO SOUSA

RUA DO RIO, 100 - JACARE
CEP: 20972-450 - RIO DE JANEIRO / RJ

Contrato: 6485745261

Prezado(a) Senhor(a),

A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA, pessoa jurídica de direito privado, CNPJ:
29.309.127/0001-79 inscrita na ANS sob o n. 326305, vem respeitosamente perante Vossa
Senhoria, fornecer as informações solicitadas em 02/10/2023, conforme abaixo:
Figura VossaSenhoria JANAINA MELO SOUSA, nascido em 25/12/1993 portador do
CPF nº 139.632.967-63, desde 10/08/2015, como beneficiário titular do contrato Nº
6485745261, firmado em 10/08/2015.

Beneficiário Nome do Beneficiário Dt Inclusão Dt Exclusão Dt Nascimento Numero CPF

081036412 JANAINA MELO SOUSA 10/08/2015 25/12/1993 139.632.967-63

081036548 MANUELA SOUSA GOMES 10/08/2015 21/02/2013 180.693.787-51

Possui(em) o produto Amil S450 QC NAC R PJA com registro RPS de nº 485.425/20-0, Tipo de
contratação Corporativo com acomodação Apartamento, segmentação Ambulatorial, Hospitalar
com Obstetrícia com área de abrangência geográfica Nacional.

VALOR DAS TRÊS ULTIMAS MENSALIDADES DO CONTRATO :

Mês/Ano Fatura Valor Pago Vencimento Pagamento
09/2023 2110647851 R$ 894,70 10/09/2023 08/09/2023
08/2023 2109364785 R$ 894,70 10/08/2023 10/08/2023
07/2023 2108823205 R$ 894,70 10/07/2023 05/07/2023

Esse documento se aplica para fins de informações sobre a atual situação do BENEFICIÁRIO no
plano de saúde acima mencionado.

Atenciosamente,

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

Diretoria de Atendimento

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

ANS - nº 326305 CNPJ 29.309.127/0001-79
TsAss1055JR - v 1.21 www.amil.com.br