SAO PAULO, 30 DE AGOSTO DE 2023.

DECLARAÇÃO DE PERMANÊNCIA

Sr(a). CARLOS EDUARDO PEREIRA

RUA ENGENHO DA RAINHA, 316 CASA 105 - INHAUMA
CEP: 20765-040 - RIO DE JANEIRO / RJ

Contrato: 3647855874

Prezado(a) Senhor(a),

A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA, pessoa jurídica de direito privado, CNPJ:
29.309.127/0001-79 inscrita na ANS sob o n. 326305, vem respeitosamente perante Vossa Senhoria,
fornecer as informações solicitadas em 30/08/2023, conforme abaixo:
Figura Vossa Senhoria CARLOS EDUARDO PEREIRA, nascido em 03/01/1979 portador do
CPF nº 082.807.737-11, desde 10/01/2021 como beneficiário titular do contrato Nº
3647855874, firmado em 10/01/2021.

Beneficiário Nome do Beneficiário Dt Inclusão Dt Exclusão Dt Nascimento Numero CPF

081052082 CARLOS EDUARDO PEREIRA 10/05/2021 03/01/1979 082.807.737-11

081052060 BIANCA CHRISTTANINI FERREIRA SANTOS 10/05/2021 20/08/1980 060.241.757-01

Possui(em) o produto AMIL S750 QP, com registro RPS de nº 472850145, Tipo de contratação
Corporativo com acomodação Apartamento, segmentação Ambulatorial, Hospitalar com
Obstetrícia com área de abrangência geográfica Nacional.

VALOR DAS TRÊS ULTIMAS MENSALIDADES DO CONTRATO :

Mês/Ano Fatura Valor Pago Vencimento Pagamento
07/2023 1614864785 R$ 1135,50 15/08/2023 15/08/2023
06/2023 1613832145 R$ 1135,50 15/07/2023 12/07/2023
05/2023 1612810234 R$ 1135,50 15/06/2023 15/06/2023

Esse documento se aplica para fins de informações sobre a atual situação do BENEFICIÁRIO no
plano de saúde acima mencionado.

Atenciosamente,

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

Diretoria de Atendimento

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

ANS - nº 326305 CNPJ 29.309.127/0001-79
TsAss1055JR - v 1.21 www.amil.com.br