SAO PAULO, 07 DE NOVEMBRO DE 2023.

DECLARAÇÃO DE PERMANÊNCIA

Sr(a). RAFAELLA MARINHO ROCHA

RUA JOSE JERONIMO DE MESQUITA, 0 LOTE 39 LOTE 16 - ALMERINDA
CEP: 24742-160 - SÃO GONÇALO / RJ

Contrato: 1794181000

Prezado(a) Senhor(a),

A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA, pessoa jurídica de direito privado, CNPJ:
29.309.127/0001-79 inscrita na ANS sob o n. 326305, vem respeitosamente perante
Vossa Senhoria, fornecer as informações solicitadas em 07/11/2023, conforme abaixo:
Figura Vossa Senhoria RAFAELLA MARINHO ROCHA, nascido em 05/10/2000 portador
do CPF nº 158.421.237-38, desde 07/11/2018, como beneficiário titular do contrato Nº
1794181000, firmado em 07/11/2018.

Beneficiário Nome do Beneficiário Dt Inclusão Dt Exclusão Dt Nascimento Numero CPF

081032158 RAFAELLA MARINHO ROCHA 07/11/2018 05/10/2000 158.421.237-38

081032596 MARIANA CARVALHO LEITE 07/11/2018 05/01/2007 204.854.937-30

Possui(em) o produto Amil S380 QC NAC R PJ SUP22 com registro RPS de nº 492.208/22-5,
Tipo de contratação Corporativo com acomodação Apartamento, segmentação Ambulatorial,
Hospitalar com Obstetrícia com área de abrangência geográfica Nacional.

VALOR DAS TRÊS ULTIMAS MENSALIDADES DO CONTRATO :

Mês/Ano Fatura Valor Pago Vencimento Pagamento
10/2023 2110647851 R$ 706,77 20/10/2023 16/10/2023
09/2023 2109364785 R$ 706,77 20/09/2023 18/09/2023
08/2023 2108823205 R$ 706,77 20/08/2023 18/08/2023

Esse documento se aplica para fins de informações sobre a atual situação do BENEFICIÁRIO no
plano de saúde acima mencionado.

Atenciosamente,

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

Diretoria de Atendimento

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

ANS - nº 326305 CNPJ 29.309.127/0001-79
TsAss1055JR - v 1.21 www.amil.com.br