SAO PAULO, 31 DE AGOSTO DE 2023.

DECLARAÇÃO DE PERMANÊNCIA

Sr(a). JOAMAR MENDES VASCONCELLOS

RUA MAGALHÃES BASTOS, 360 GALPAO - BOA VISTA
CEP:24466-250 - SAO GONCALO / RJ

Contrato: 3418597266

Prezado(a) Senhor(a),

A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA, pessoa jurídica de direito privado, CNPJ:
29.309.127/0001-79 inscrita na ANS sob o n. 326305, vem respeitosamente perante Vossa Senhoria,
fornecer as informações solicitadas em 31/08/2023, conforme abaixo:
Figura Vossa Senhoria DANIELLA DE MORAES PEREIRA, nascido em 24/05/1993, portador
do CPF nº 156.184.237-07, desde 20/02/2012, como beneficiário titular do contrato Nº
3418597266, firmado em 20/02/2012.

Beneficiário Nome do Beneficiário Dt Inclusão Dt Exclusão Dt Nascimento Numero CPF

315627005 JOAMAR MENDES VASCONCELLOS 20/02/2012 13/11/1964 005.507.927-08

Possui(em) o produto AMIL S750 QP, com registro RPS de nº 472850145, Tipo de contratação
Corporativo com acomodação Apartamento, segmentação Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia
com área de abrangência geográfica Nacional.

VALOR DAS TRÊS ULTIMAS MENSALIDADES DO CONTRATO :

Mês/Ano Fatura Valor Pago Vencimento Pagamento
08/2023 1614891558 R$ 594,69 15/08/2023 10/08/2023
07/2023 1613826765 R$ 594,69 15/07/2023 06/07/2023
06/2023 1612825034 R$ 514,88 15/06/2023 10/06/2023

Esse documento se aplica para fins de informações sobre a atual situação do BENEFICIÁRIO no
plano de saúde acima mencionado.

Atenciosamente,

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

Diretoria de Atendimento

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

ANS - nº 326305 CNPJ 29.309.127/0001-79
TsAss1055JR - v 1.21 www.amil.com.br