SAO PAULO, 10 DE SETEMBRO DE 2023.

DECLARAÇÃO DE PERMANÊNCIA

Sr(a). ARTHUR VIDAL SAMPAIO DOS SANTOS

AV ENGENHEIRO SOUZA FILHO, 620 - JACAREPAGUA
CEP: 22753-039 - RIO DE JANEIRO / RJ

Contrato: 1247554896

Prezado(a) Senhor(a),

A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA, pessoa jurídica de direito privado, CNPJ:
29.309.127/0001-79 inscrita na ANS sob o n. 326305, vem respeitosamente perante Vossa Senhoria,
fornecer as informações solicitadas em 10/09/2023, conforme abaixo:
Figura Vossa Senhoria ARTHUR VIDAL SAMPAIO DOS SANTOS, nascido em 22/08/2018,
portador do CPF nº 210.364.057-88, desde 15/09/2020, como beneficiário titular do
contrato Nº 1247554896, firmado em 15/09/2020.

Beneficiário Nome do Beneficiário Dt Inclusão Dt Exclusão Dt Nascimento Numero CPF

078685057 ARTHUR VIDAL SAMPAIO DOS SANTOS 15/09/2020 22/08/2018 210.364.057-88

Possui(em) o produto AMIL S750 QP, com registro RPS de nº 472850145, Tipo de contratação
Corporativo com acomodação Apartamento, segmentação Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia
com área de abrangência geográfica Nacional.

VALOR DAS TRÊS ULTIMAS MENSALIDADES DO CONTRATO :

Mês/Ano Fatura Valor Pago Vencimento Pagamento
08/2023 2112891147 R$ 452,77 20/08/2023 15/08/2023
07/2023 2111826654 R$ 452,77 20/07/2023 20/07/2023
06/2023 2110825032 R$ 452,77 20/06/2023 20/06/2023

Esse documento se aplica para fins de informações sobre a atual situação do BENEFICIÁRIO no
plano de saúde acima mencionado.

Atenciosamente,

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

Diretoria de Atendimento

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

ANS - nº 326305 CNPJ 29.309.127/0001-79
TsAss1055JR - v 1.21 www.amil.com.br