08/07/2019 CAT2019258934201.

HTM

Comunicação de Acidente de Trabalho

Número da CAT:2019.258.934-2/01

Informações do Emitente
Emitente 1 - Empregador Data Emissão 08/07/2019
Tipo de CAT 1 - Inicial Comunicação Óbito
Filiação 1 - Empregado E-mail ENG.RAFAELPARAENTONI@GMAIL.COM

Informações do Empregador
Razão Social/Nome RODOBENS VEICULOS COMERCIAIS CIRASA S.A.
Tipo/Num. Doc. 1 - CGC/CNPJ 599706240018-22 CNAE 45111
CEP 68020000 Endereço ROD SANTAREM-CUIABA BR-163 S/N KM 6
Bairro BAIRRO CAMBUQUIRA Estado PA
Município SANTAREM Telefone 0017-21364100

Informações do Acidentado
Nome HELMAR LUIZ DE SOUSA SILVA Data Nascimento 20/08/1984
Nome da Mãe MARGARIDA MARIA DE SOUSA SILVA Sexo Masc
Grau de Instrução Não Informado
Estado Civil Casado Remuneração 1.134,97
CTPS 041858 Série: 00039 Dt emissão: UF: PA Identidade 4226068 Dt emissão: Órg Exp: 01 UF: PA
PIS/PASEP/NIT 1308021542-6 Endereço BELA VISTA 30
Bairro SANTARENZINHO CEP 68035340
Estado PA Município SANTAREM
Telefone - CBO 521110 - VENDEDOR DE COMERCIO
VAREJISTA
Aposentado Não Área Urbana

Informações do Acidente
Data do Acidente 06/07/2019 Hora do Acidente 09:30
Horas Trabalhadas 01:30 Tipo 1 - Típico
Houve afastamento? Não Reg. Policial Não
Local do Acidente 1 - Estabelecimento da Empregadora Esp. Local OFICINA
CGC da Prestadora CNPJ - - UF do Acidente PA
Município do SANTAREM Último dia
Acidente Trabalhado/Dt Óbito
Parte do Corpo 75.30.90.000 - CABECA, NIC
Agente Causador 30.30.30.150 - ELEVADOR - EQUIPAMENTO DE GUINDAR
Sit. Gerador 20.00.12.500 - QUEDA DE PESSOA COM DIFERENCA DE N
Morte Não Data Óbito

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Local e Data Assinatura e carimbo do emitente

Informações do Atestado Médico

Unidade HOSPITA SAO CAMILO Data Atend. 06/07/2019
Hora Atend. 09:00 Houve Internação? Não
Deverá o acidentado Sim - 001 dia(s)
afastar-se durante o
tratamento?
Nat. Lesão 70.40.60.000 - PERDA OU DIMINUICAO MEDIATAS DE SENTIDO (AUDIC
CID - 10 S09 9 - Traum NE da cabeca
Observações TRAUMA NA CABECA SEM FRATURA CRM 0000011329 - UF: PA

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Local e Data Assinatura(*) e carimbo (legível) do médico com CRM/UF

Cadastrada em 08/07/2019 às 13:31:18

* A apresentação do atestado médico original,com as informações de identificação do médico assistente,

substituí o prenchimento deste campo.

A impressão desta CAT deverá ser apresentada juntamente com o(s) documentos(s) original(is) referente ao Segurado,
para requerer o benefício acidentário junto à Agência da Previdência Social.

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