DocuSign Envelope ID: 8F27A88B-E030-4FB6-99B6-2C93089C3250

SUPER AP
PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO

Para uso da Seguradora

Grupo Módulo Sub Filial Nº da Proposta
57040 1876 0 501 - FILIAL SALVADOR 810290191922
Dados do proponente
Nome completo Sexo
ARIEL MIRANDA FERREIRA Masculino
Data de Nascimento CPF Telefone
15/02/2002 077.538.725-83 (71) 99104-4518
Endereço residencial (Av. / Rua) Número Complemento
Travessa Juracy Trindade 59
Bairro Cidade UF CEP
Jardim Cajazeiras Salvador BA 41230-550
Profissão E-mail
717020 - Servente de obras ARIEL.MIRANDA1502@GMAIL.COM
Faixa de renda mensal ou patrimônio estimado É PPE?1
Até R$ 2 mil Não

Dados do Plano
Capitais Segurados Benefícios
Desconto
Morte Acidental Invalidez por 3 Sorteio R$ 25.000,00 R$ 25.000,00 R$ 3.300,00 R$ 25.000,00 R$ 70,00
2 SAF Individual 4 Assistência Farmácia
(Básica) Acidente (IPA) Mensal
Ser cientificado pelo intermediário da remuneração recebida por este é um direito do cliente e um dever do intermediário.
Como Corretor nesta contratação e na forma da legislação vigente, DECLARO que dei cumprimento integral às disposições contidas na
Resolução CNSP nº 382/2020, inclusive quanto à prévia disponibilização ao proponente das informações previstas no art. 4º, § 1º da referida
Resolução.

Escolho pagar o meu seguro: Mensalmente (Prêmio Mensal) X Anualmente (Prêmio Anual)

Forma de Pagamento
X Boleto Dia do vencimento: 13

Dados do(s) beneficiário(s)6 (O somatório dos percentuais de participação deverá ser 100%.)
Nome Completo Afinidade Participação (%)
ADRIANA NEVES MIRANDA mae 100

Para uso do Corretor

Corretagem
Nome completo ou razão social % de distrib. E-mail Código Icatu:
FRAGA FORTUNA SOLUCOES FINANC ADM E COR 100,00 fragafortuna@fragafortuna.com.br 983650
O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP,
nome completo, CNPJ ou CPF.

Proposta nº 810290191922 - 01/02

DocuSign Envelope ID: 8F27A88B-E030-4FB6-99B6-2C93089C3250

Legenda
1 - Consideram-se pessoas politicamente expostas os agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos últimos cinco anos, no Brasil ou
no exterior, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo.
Para mais esclarecimentos sobre Pessoas Politicamente Exposta consulte http://hotsite.icatuseguros.com.br/ppe/
2 - A indenização da invalidez permanente, caso seja parcial, obedecerá a tabela de percentuais constante no item “Coberturas” das condições especiais da
IPA.
3 – Serviço de Assistência Funeral Individual (titular).
4 - O Segurado concorrerá a um sorteio no último sábado de cada mês, a partir do mês subseqüente ao do início de vigência do seguro. O valor dos sorteios
é bruto de impostos e está sujeito à tributação com base na legislação vigente à época da premiação.
5 - A indenização da fratura óssea obedecerá a tabela de lesões cobertas constante nas condições especiais da referida cobertura, que integram as
condições gerais.
6 - Na ausência de designação de beneficiários, a indenização será paga de acordo com a legislação aplicável. Para indicar beneficiários adicionais, anexar
a esta proposta de contratação carta com os dados da página anterior.
Declarações do proponente
1. A(s) cobertura(s) do seguro vigorarão a partir das 24 horas da data de pagamento da primeira parcela do seguro, desde que a proposta tenha sido aceita
pela Seguradora. 2. O seguro é vitalício enquanto as mensalidades estiverem em dia. 3. Caso o segurado não efetue o pagamento dos prêmios por período
superior a 60 (sessenta) dias, a contar da data do vencimento do primeiro prêmio não pago, este será excluído da apólice. Se durante o período de
tolerância (60 dias a contar da data do vencimento do primeiro prêmio não pago), ocorrer um sinistro sem o respectivo pagamento do prêmio, este será
descontado da indenização a ser paga ao(s) beneficiário(s). 4. Os capitais segurados e os prêmios serão atualizados monetariamente, em cada aniversário
da Apólice, pelo IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo) divulgado pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) acumulado nos
12 (doze) meses que antecedam o mês anterior ao aniversário. 5. Icatu Seguros S.A está autorizada a buscar novos subsídios para a análise e verificação
das informações aqui prestadas no momento da contratação do seguro ou na ocorrência de sinistro. 6. As informações contidas nesta proposta são certas,
completas e verdadeiras. Estou ciente de que quaisquer omissões ou inexatidões contidas nas informações prestadas nesta proposta ocasionarão a perda do
direito ou a resolução do contrato pela Seguradora, de acordo com os termos do art. 766 do Código Civil. 7. A aceitação do Seguro estará sujeita a análise
do risco. 8. Declaro que tive prévio conhecimento dos termos das Condições Gerais do Seguro e dos serviços da assistência, disponíveis no
site http://www.icatuseguros.com.br. Declaro ainda que o produto e plano escolhido estão de acordo com meu perfil de investimento e
adequados aos meus interesses, bem como o valor do prêmio é compatível com minha situação financeira.

[AE_PROPOSTA]
05-01-2021 | 10:27:29 BRT

Seguro de Acidentes Pessoais Individual administrado pela Icatu Seguros S/A, inscrita no CNPJ sob o n° 42.283.770/0001-39 aprovado pela SUSEP sob o
n° 15414.901259/2015-70. Título de pagamento único da modalidade incentivo emitido pela Icatu Capitalização S/A, CNPJ/MF nº 74.267.170/0001-73,
Processo SUSEP nº 15414.900369/2019-48. Após a comunicação do sorteio, o prêmio estará disponível para pagamento pelo prazo prescricional em vigor,
o qual, atualmente é de 5 anos, conforme previsto no Código Civil de 2002. SAC Icatu Capitalização 08000 286 0116. Ouvidoria Icatu Seguros 0800 286
0047. O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização. Serviço de Informação ao
Cidadão SUSEP 0800 021 84 84 (dias úteis, das 9h30 às 17h) ou http://www.susep.gov.br.

A Icatu Seguros S/A tem o prazo de até 15 dias, contados do protocolo, para recusar esta proposta. Este prazo será suspenso quando necessária a
requisição de outros documentos ou dados para análise do risco. Essa eventual suspensão terminará quando forem protocolados todos os documentos ou
dados solicitados. Caso não haja manifestação de recusa desta proposta por parte da Icatu Seguros S/A no prazo antes referido, a aceitação da proposta dar
-se-á automaticamente.

CRC: 4002 0040 capitais e regiões metropolitanas / 0800 285 3000 demais localidades SAC - 0800 286 0110 exclusivo para informações públicas,
reclamações ou cancelamentos de produtos adquiridos por telefone. Ouvidoria – 0800 286 0047 (ao ligar, tenha em mãos o número do protocolo de
atendimento) de segunda a sexta-feira, das 8h às 18h, exceto feriados.

Proposta nº 810290191922 - 02/02