Certificado Individual

1. Dados do Segurado

Nome: Marcelo Dias da Cunha Data de Nascimento: 01/08/1979

CPF: 74720686249

Endereço: AVENIDA LIBANO Complemento: CASA 426

Bairro: JUNDIAPEBA

CEP: 08750110 Cidade/ UF: MOGI DAS CRUZES / SP

2. Dados do Estipulante

Estipulante: BRB Banco de Brasília S.A. CNPJ: 00.000.208/0001-00 Telefone: 61 4000 1915

Endereço: SBS, Quadra 01, Bloco E, Edifício Brasília

Bairro: Asa Sul Cidade/UF: Brasília CEP: 70.072-900

3. Dados do Seguro

Apólice nº: 547183 Grupo/Ramo: 09/82

N° do certificado: 3259 Proposta nº: 1710378103

Vigência do seguro: das 24h de 28/08/2021 às 24h de 28/08/2022

Processo(s) SUSEP: 15414.003486/2006-47; 15414.003485/2006-01

4. Dados da Seguradora

Seguradora: Sul América Seguros de Pessoas e Previdência S.A. CNPJ: 01.704.513/0001-46

Código SUSEP: 06220 Endereço: Rua Beatriz Larragoiti Lucas, 121

Bairro: Cidade Nova Cidade: Rio de Janeiro – RJ CEP: 20211-903

5. Dados da Corretora

Corretora: BRB Administradora e Corretora de Seguros S.A. Código SUSEP: 202032835

6. Pagamento

Periodicidade de Prazo de Adicional de

Forma de
Pagamento Pagamento Fracionamento
Pagamento
Débito em conta Mensal N/A

Prêmio Líquido IOF Prêmio Total com IOF

R$ 7,97 R$ 0,03 R$ 8,00

7. Coberturas
Prêmio do
Coberturas Limite Máximo de
Franquia Carência seguro por
Contratadas Indenização
cobertura
Não se Não se
Morte Acidental R$ 12.000,00
aplica aplica

Invalidez Permanente Não se Não se

R$ 12.000,00
Total por Acidente aplica aplica

8. Serviços

Assistência(s) Contratada(s) Plano

Telemedicina Titular

9. Beneficiários

Nome Grau de Parentesco Participação (%)

10. Sorteio

Número da Sorte

58768

a) A Sul América Seguros de Pessoas e Previdência S.A., a seguir denominada seguradora, mediante o recebimento do
Prêmio, a fim de garantir o interesse legítimo do Segurado, obriga-se a conceder os benefícios previstos em Contrato, nas
Condições Gerais e Particulares integrantes desta apólice, respeitando sempre as disposições legais aplicáveis.
b) Esse seguro é por prazo determinado, tendo a seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data de vencimento,
sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice. SUSEP – Superintendência de Seguros Privados – Autarquia
Federal responsável pela fiscalização, normatização e controle dos mercados de seguro, previdência complementar aberta,
capitalização, resseguro e corretagem de seguros. SUSEP Central de Atendimento ao Consumidor – 0800 021 8484. Em

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atendimento à Lei 12.741/12 informamos que incidem as alíquotas de 0,65% de PIS/Pasep e de 4% de COFINS sobre os
prêmios de seguros, deduzidos do estabelecido em legislação específica.
c) Títulos de Capitalização da modalidade incentivo emitidos por Icatu Capitalização SA, CNPJ nº 74.267.170/0001-73 e
Processo SUSEP nº 15414.900625/2019-05. Prêmio no valor total de R$ 10.000,00, bruto de IR (25%), conforme legislação
vigente. A aprovação deste título pela SUSEP não implica, por parte da Autarquia, em incentivo ou recomendação à sua
aquisição, representando, exclusivamente, sua adequação às normas em vigor.
d) Central de Serviços (para acionar o seguro ou solicitar serviços): 4004-4935 (Capitais e Regiões Metropolitanas) 0800-
726-4935 (Demais Localidades). Atendimento: de segunda a sexta-feira, das 8h às 18h30. SAC (para tirar dúvidas e solicitar
informações): 0800 970 0027 – SAC (deficientes auditivos ou de fala) 0800 702 2242. Ouvidoria: 0800 725 3374.