CURITIBA, 30 DE MARÇO DE 2023.

DECLARAÇÃO DE VÍNCULO COM A OPERADORA DE ORIGEM PARA PORTABILIDADE

Sr(a). FRANCILE DEISE AMARAL FRANCO

RUA NICARAGUA,246 - CAMPO PEQUENO CEP 83.404-680 – CURITIBA PR

Contrato: 1735969000

Prezado(a) Senhor(a),

A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA,pessoa jurídica de direito privado, CNPJ:29. 309.127/0001-79
inscrita na ANS sob o n. 326305, vem respeitosamente, fornecer as informações solicitadas em 30/03/2023, declarando
os dados a seguir:

Figura o(a) Sr(a). FRANCILE DEISE AMARAL FRANCO, nascido em 28/08/1985, portador do CPF nº00791470970
como beneficiário da AMIL desde 23/09/ 2019, vinculado ao contrato nº 1735969000.

O(s) beneficiário(s) listados acima se encontra(m) vinculado(s) ao produto Amil 400 QC Nacional R PJCE SUP22,
registrado na ANS sob o nº 492095223, com tipo de contratação Coletivo Empresarial com Patrocínio,
acomodação Individual, segmentação do plano Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia e área de
abrangência geográfica Nacional.

Segueabaixo,a relação do(s) beneficiário(s) que solicitaram a portabilidade:

Nº Beneficiário Nome do Beneficiário Dt Inclusão Dt Exclusão Dt Nascimento Número CPF

08498175 FRANCILE DEISE AMARAL FRANCO 23/09/2019 -- 28/08/1985 00791470970

Informações complementares:
Formade ingresso– Data da adaptação, Em cumprimento de Período remanescenteda Declaração de Saúde
Portabilidade(S/N) secontratonão-Reg CPT (S/N) CPT anexa (S/N)

Não Não Não

VALORDASTRÊSÚLTIMASMENSALIDADESDOPLANO
Mês/Ano Fatura ValorMensalidad ValorPago Vencimento Pagamento
03/23 1900147925 R$240,31 R$240,31 30/03/2023 30/03/2023
02/23 1900147925 R$240,31 R$240,31 28/02/2023 20/02/2023
01/23 1900092456 R$240,31 R$240,31 30/01/2023 01/02/2023

Nos termos do artigo 18 da Resolução Normativa nº 438/2018 da ANS, o beneficiário deve solicitar o cancelamento
no plano de origem no prazo de 05 (cinco) dias úteis a partir da data do início da vigência do plano de
destino.

Para o exercício da portabilidade de carências, o beneficiário não deve encontrar-se internado em

ambiente hospitalar, podendo requerer a portabilidade após a alta da internação.

O presente documento tem por objetivo prestar informações sobre a atual situação do(s)
BENEFICIÁRIO(S) no plano de saúde acima mencionado.
Atenciosamente,

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

Diretoria de Atendimento

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

ANS - nº 326305
CNPJ 29.309.127/0001-79
TsAss1056JR-v 2.00 w w w .amil.com.br