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ESTUDO ANATÔMICO
Ligamentos da face: passado, presente e futuro
Kun Hwang, MD, PhD e Jeongho Choi, MD, PhDy
Resumo: O objetivo deste estudo é buscar a origem do termo “ligamento”
na face, apresentar seu status e sugerir um princípio para retificar o uso
de terminologia pouco clara.
A estrutura que liga o zigoma à pele foi apresentada pela primeira vez
por McGregor (1959). Kaye (1981), ao descrever seu "facelift estendido",
escreveu que a área aderente da bochecha sobre a eminência malar
(mancha de McGregor) geralmente requer dissecção afiada. Bosse (1987)
relatou que o ligamento zigomático está solidamente ligado à eminência
malar e geralmente requer dissecção aguda para liberá-lo. A origem do
termo foi introduzida mais tarde por Furnas, que afirmou que quando
Preddy, uma artista médica, preparava os desenhos para as apresentações
de slides de McGregor, ela insistia em chamá-lo de ''remendo de
McGregor''. ''ligamentos de retenção'' da face compartilham um parentesco
teleológico com os ligamentos de Cleland ou ligamentos de Grayson das
mãos, Furnas (1989) observou a estrutura que ancora a pele da bochecha
à borda inferior do zigoma imediatamente posterior à origem do o músculo
zigomático menor, e o denominou de “ligamentos zigomáticos”.
Subseqüentemente, vários artigos foram publicados usando diferentes
terminologias que causam confusão.
Para retificar a atual confusa terminologia do ligamento da face, as
estruturas histologicamente comprovadas devem ser designadas por um
único termo seguindo os princípios da Nomina Anatomica.
Palavras-chave: epônimos, face, ligamentos
(J Craniofac Surg 2018;00: 00–00)
De muitos um (um de muitos)
Envolvemo-nos
bem naem muitos
vida tipos deUm
cotidiana. argumentação
argumentoem atividades
decorre acadêmicas,de
de diferenças como
opinião. Alguém faz um argumento para validar sua afirmação; no entanto,
há muitos casos em que os argumentos surgem do uso indevido e
excessivo da linguagem. O uso de terminologia ambígua leva a tais
problemas, que podem ser compreensíveis e, até certo ponto, inevitáveis,
dada a natureza da linguagem.
No campo da cirurgia plástica, muito do que fazemos requer um
profundo conhecimento de anatomia.1 Portanto, identificar
Do Departamento de Cirurgia Plástica, Escola de Medicina da Universidade de Inha, Incheon,
Coréia; e Clínica de Cirurgia Plástica Estética da yChoi, Seul, Coréia.
Recebido em 28 de agosto de 2017.
Aceito para publicação em 7 de janeiro de 2018.
Endereço de correspondência e solicitações de reimpressão para Kun Hwang, MD, PhD,
Departamento de Cirurgia Plástica, Faculdade de Medicina da Universidade de
Inha, 27 Inhang-ro, Jung-gu, Incheon 22332, Coréia; E-mail: jokerhg@inha.ac.kr
Este estudo foi financiado por uma bolsa do Hospital Universitário da Inha.
Os autores não relatam nenhum conflito de interesse.
Copyright # 2018 por Mutaz B. Habal, MD
ISSN: 1049-2275 DOI: 10.1097/
SCS.0000000000004416
The Journal of Craniofacial Surgery Volume 00, Número 00, Mês de 2018
Copyright © 2018 Mutaz B. Habal, MD. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
estruturas com seus nomes próprios é crucial para o sucesso das
operações, bem como para a comunicação entre si.
Na cirurgia de rejuvenescimento facial, o termo ''ligamento retentor''
foi introduzido,2 e muitos novos nomes surgiram designando a mesma
estrutura.3,4
Surgiu alguma confusão na terminologia dos ligamentos retentores
faciais, não tanto pela terminologia ambígua com múltiplos usos, mas pela
imprecisão, em que o alcance de um termo não está devidamente
calibrado mesmo tendo um único referente.
O objetivo deste estudo é buscar a origem do termo “ligamento” na
face, apresentar seu status e sugerir um princípio para retificar o uso de
terminologia pouco clara.
Definição de ''Ligamento'' O dicionário
de Dorland define ''ligamento'' como: uma faixa de tecido fibroso
conectando ossos ou cartilagens, servindo para apoiar e fortalecer as
articulações; uma dupla camada de peritônio estendendo-se de um órgão
visceral a outro; remanescentes semelhantes a cordões de estruturas
tubulares fetais que não são funcionais após o nascimento.
Ligamentos na mão
Cleland (1878) usou pela primeira vez o termo "ligamento cutâneo",
descrevendo a estrutura que retém a pele nas laterais das articulações e,
portanto, evita a formação de bolsas durante o movimento da articulação.5
Os ligamentos de Cleland se originam na borda da calha do tendão flexor
ósseo na articulação interfalângica proximal, segue dorsalmente ao feixe
neurovascular e insere-se na fáscia digital.
Outra estrutura foi introduzida por Grayson (1941).6 Os ligamentos
de Grayson são finos e vão da bainha do tendão até a pele, e até certo
ponto protegem o feixe neurovascular, evitando assim o encurvamento do
feixe neurovascular durante a flexão. Eles começam no aspecto volar da
bainha do tendão flexor, correm volar para o feixe neurovascular e se
inserem na pele.
Embora os ligamentos de Grayson não correspondam precisamente à
definição do dicionário (ligar ossos ou cartilagens, servindo para apoiar e
fortalecer as articulações), essas 2 estruturas foram definidas como
ligamentos na mão, e os termos ainda são amplamente utilizados.
Origem do termo "ligamento" na face
A estrutura que liga o zigoma à pele foi primeiramente
apresentado por McGregor (1959).7
Kaye (1981), ao descrever seu ''facelift estendido'', escreveu que a
área aderente da bochecha sobre a eminência malar (mancha de McGre
gor) geralmente requer dissecção aguda . " sem qualquer citação.
Bosse (1987) relatou que o ligamento zigomático está bastante
solidamente ligado à eminência malar e geralmente requer dissecção
aguda para liberá-lo.9 A origem do termo foi introduzida mais tarde por
Furnas, que afirmou que quando a Sra. , que preparou desenhos para
as apresentações de slides de McGregor, ela insistiu em chamá-lo de
''patch de McGregor'' (Furnas).
Com a ideia de que ''talvez'' os ''ligamentos de retenção'' da face
compartilhem um parentesco teleológico com os ligamentos de Cleland
ou com os ligamentos das mãos de Gray son, Furnas (1989) observou a
estrutura que ancora a pele da bochecha ao borda inferior do
1
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Hwang e Choi The Journal of Craniofacial Surgery Volume 00, Número 00, Mês de 2018

zigomático imediatamente posterior à origem do músculo zigomático

menor, e o denominou de ''ligamentos zigomáticos (mancha de
McGregor).''2

Situação Atual dos Ligamentos Cutâneos da Face Desde

que o conceito de ligamentos retentores foi descrito em uma
publicação de Furnas, inúmeros artigos foram publicados
utilizando diferentes terminologias que causam confusão.3

Patch de McGregor O
"patch de McGregor" tem sinônimos como ligamento cutâneo
zigomático ou ligamento zigomático (Fig. 1A).2,10–13 A liberação
do patch de McGregor resulta em aumento da mobilidade da pele
do terço médio da face.

Ligamento Auricular Platisma e Ligamento Platisma Auricular

Furnas2 escreveu que "A borda posterior do platisma

regride em uma intrincada condensação fascial que muitas vezes se
liga intimamente à pele sobrejacente. Esta estrutura proporciona
uma ancoragem firme entre o platisma e a derme da região auricular
inferior''. Botti14 descreveu uma estrutura originária da derme do
lóbulo da orelha e da fáscia parotídea superficial que se abre para
se inserir na borda superolateral do platisma (Fig. 1B).

Ligamento cutâneo parotídeo, fáscia auricular platisma, ligamento

cutâneo parotídeo pré-auricular O "ligamento cutâneo parotídeo" de
Stuzin (1992)10 e o "ligamento cutâneo parotídeo pré-auricular"
de O¨ zdemir (2002),15 parecem designar a estrutura que Furnas
havia conceituado como uma faixa mais ampla de tecido conjuntivo
fibroso na área pré-auricular na descrição da fáscia auricular do
platisma (PAF) (Fig. 1C).

Platysma Auricular Fascia

Mendelson16 sugeriu que o PAF combina a parte da camada
SMAS entre a cartilagem da orelha e a borda posterior do platisma
(Fig. 1D).

Ligamento Platisma Cutâneo Anterior, Ligamento Cutâneo

Massetérico e Ligamento Cutâneo Massetérico Parótida Furnas2
observou conexões aponeuróticas algumas vezes observadas
entre o platisma anterior e a pele da bochecha média e anterior,
e denominou-o ligamento platisma-cutâneo anterior (Fig. 1E).
Stuzin10 observou essa estrutura originando-se ao longo da borda
anterior do masseter e propôs o termo "ligamento cutâneo
massetérico"17 para essa estrutura (Fig. 1F). O¨ zdemir observou
essa estrutura originária da porção média do músculo masseter e a
nomeou ligamento cutâneo massetérico da parótida. Ele pensou que
o ligamento existe onde a parótida anterior faz a transição para a
fáscia do músculo masseter

(Fig. 1G).

O ligamento cutâneo do platisma O¨

zdemir15 observou uma forma septal de adesão no platisma
anterior e no corpo e ângulo da mandíbula, e o denominou ligamento
cutâneo do platisma (Fig. 1H).
Como acima, um grupo de pesquisadores definiu recentemente
os "ligamentos", "septo" e "aderência", que eles argumentaram ser
bastante diferentes das estruturas descritas na literatura anatômica
e histológica anterior.18 Outro pesquisador criticou seu favoritismo
e a irrelevância cirúrgica de seus argumentos.19
FIGURA 1. Ilustração esquemática dos ligamentos de retenção da bochecha. (UMA)
O remendo de McGregor. (B) Ligamento auricular platisma e ligamento
aurícula-platisma. (C) Ligamento cutâneo parotídeo, fáscia auricular platisma,
ligamento cutâneo parotídeo pré-auricular. (D) Fáscia auricular platisma. (E)
Ligamento platisma cutâneo anterior. (F) Ligamento cutâneo massetérico. (G)
Ligamento cutâneo massetérico parotídeo. (H) Ligamento cutâneo do platisma.

2 # 2018 Mutaz B. Habal, MD

Copyright © 2018 Mutaz B. Habal, MD. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
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The Journal of Craniofacial Surgery Volume 00, Número 00, Mês de 2018 Ligamentos do rosto

Revisões e Princípios da Nomenclatura Anatômica Internacional

Várias revisões foram feitas nas diretrizes da terminologia
anatômica internacional. A Basileia Nomina Anatomica (BNA) foi
proposta em 1887 e publicada em 1895. Foi revisada na Birmingham
Revision (BR, 1933) e Jena Nomina Anatomica, (JNA ou INA, 1936). A
BR e a INA foram revisadas para criar a Paris Nomina Anatomica (PNA
ou NA, 1955, 1966, 1977, 1989).20 A sexta edição revisada da NA é a
Terminologia Anatomica (TA, 1998), amplamente utilizada atualmente. 21
No desenvolvimento do BNA, o comitê sentiu que seu primeiro dever
deveria ser considerar os princípios sobre os quais a nomenclatura
anatômica internacional deveria se basear e, após uma discussão
livre e franca que se estendeu por várias sessões, os seguintes princípios
foram adaptados por unanimidade (FCAT ):

FIGURA 2. Corte parassagital do ZL. Ele conecta a derme ao periósteo

1 ''Que, com um número muito limitado de exceções, cada estrutura seja
designada por um único termo.'' 2 ''Que cada termo da lista oficial
seja em latim, cada país tenha a liberdade de traduzir o Termos latinos
em seu próprio vernáculo para fins de ensino.''
3 ''Que cada termo seja, tanto quanto possível, curto e simples.'' 4 ''Que
os termos sejam principalmente signos de memória, mas preferencialmente
tenham algum valor informativo ou descritivo. intimamente relacionados
topograficamente devem, na medida do possível, ter nomes semelhantes''
- por exemplo, a Arteria femoralis, Vena femoralis, Nervus femoralis,
etc.
6 ''Que os adjetivos diferenciadores sejam, em geral, dispostos como
opostos'' - por exemplo, maior e menor, superficialis e profundo, etc.
7 ''Que os epônimos não devem ser usados na Nomenclatura Oficial de
Anatomia Grossa ou Microscópica."
(coloração tricrômica de Mallory). ZL, ligamento zigomático; ZM, músculo
zigomático maior. Uma parte desta imagem foi publicada em 25.
Primeiro, seguindo os princípios de NA, cada estrutura deve ser
designada por apenas um termo, e cada termo deve ser curto e simples,
e ter algum valor informativo ou descritivo. Em segundo lugar, os
ligamentos cutâneos devem ser comprovados histologicamente em todo
o seu comprimento, não apenas em parte. Terceiro, o ligamento deve ter
força suficiente (Fig. 2).23–25 Por último, será necessária uma conferência de consenso
Em conclusão, para retificar a atual confusa terminologia do ligamento
da face, as estruturas histologicamente comprovadas devem ser
designadas por um único termo seguindo os princípios da NA.
AGRADECIMENTOS Os autores
agradecem a Kwan Hyun Yoon, PhD, pela ilustração.

DISCUSSÃO
Embora possa parecer plausível reduzir o grau de ambiguidade em noções
tão simples como um metro (para comprimento) ou um segundo (para
tempo) utilizando uma definição melhorada, não é fácil desenvolver uma
definição rigorosa de um conceito complexo como como o ligamento retentor
facial, cujo significado fundamental não se baseia em uma definição nominal
com sua intenção original e não está dentro do escopo de regulação por
uma definição de dicionário.
Essa dificuldade reside no fato de que, mesmo que se exija que
anatomistas e cirurgiões permaneçam fiéis ao significado da terminologia
baseada em uma definição aprimorada, espera-se simultaneamente que
transcendam o significado estabelecido para aguçar o rigor do termo.
A cirurgia plástica e reconstrutiva não é uma disciplina que descreve
uma noção dedutivamente com a ajuda de símbolos matemáticos.
Portanto, justamente porque algumas falhas ou excessos estão fadados
a ocorrer na descrição das estruturas anatômicas e dos métodos
cirúrgicos, é necessário envidar esforços para reduzir o grau de
ambiguidade, a fim de melhorar o rigor da terminologia, fiel à definição
nominal, pois bem como à definição do dicionário, e introduzindo
definições melhoradas de estruturas e métodos cirúrgicos.
REFERÊNCIAS
1. Rosen, Joseph M. Terminologia Anatômica: Terminologia Anatômica Internacional.''.
Plast Reconstr Surg 2002;109:1458 2. Furnas DW. Os ligamentos de retenção da
bochecha. Plast Reconstr Surg 1989;83:11–16 3. Seo YS, Song JK, Oh TS, et al.
Revisão da nomenclatura do
ligamentos retentores da bochecha: terminologia frequentemente confusa. Arch
Plast Surg 2017;44:266–275 4. Alghoul M, Codner MA. Retenção de ligamentos
da face: revisão da anatomia e aplicações clínicas. Aesthet Surg J 2013;33:769–782
5. Cleland. Ligamentos cutâneos das falanges. J Anat Physiol 1878;12:524.2-27
6. Grayson J. Os ligamentos cutâneos dos dedos. J Anat 1941;75:
164–165
7. Técnicas de lifting facial de McGregor M.. Anais da 1ª Reunião Anual da
Sociedade de Cirurgiões Plásticos da Califórnia; 1959; Yosemite, CA.
8. Kaye BL. O lifting facial estendido com procedimentos auxiliares. Ann Plast Surg
1981;6:335–346 9. Bosse JP, Papillon P. Anatomia cirúrgica do SMAS na região
malar.
Transações do 9º Congresso Internacional de Cirurgia Plástica e
Reconstrutiva. Nova York: McGraw-Hill; 1987:348 10. Stuzin JM, Baker TJ,
Gordon HL. A relação das fáscias faciais superficiais e profundas: relevância para
ritidoplastia e envelhecimento. Plast Reconstr Surg 1992;89:441–449

A esse respeito, é de imenso benefício prestar atenção aos insights
de filósofos, incluindo Wittgenstein e vários cientistas22: para chegar ao
verdadeiro significado de uma palavra, o foco deve ser identificar seu
significado no contexto em que é usado, em vez de do que buscar um
"significado original" da palavra com base na suposição errônea de que
há um significado permanente em uma palavra que corresponde ao seu
referente em uma base de um para um.
Então, como devemos retificar a terminologia confusa?
11. Owsley JQ. Elevação do coxim adiposo malar superficial ao músculo orbicular dos
olhos para correção de sulcos nasolabiais proeminentes. Clin Plast Surg
1995;22:279–293
12. Mendelson BC, Muzaffar AR, Adams WP Jr. Anatomia cirúrgica do meio da
bochecha e montes malar. Plast Reconstr Surg 2002;110:885–896 13. Rossell-
Perry P. O ligamento zigomático da face: uma revisão crítica.
OA Anat 2013;1:3
14. Botti G. Cirurgia plástica estética do terço médio da face e pescoço. Vol 1 Parma: Acta
Edições Médicas; 2012

# 2018 Mutaz B. Habal, MD 3

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Hwang e Choi The Journal of Craniofacial Surgery Volume 00, Número 00, Mês de 2018

15. O¨ zdemir R, Kilinc H, Unlu RE, et al. Estudo anatomo-histológico dos
ligamentos retentores da face e uso no lifting facial: correção do ligamento
retentor e plicatura do SMAS.Plast Reconstr Surg 2002;110:1134–1147
16. Mendelson BC, Freeman ME, Wu W, et al. Anatomia cirúrgica da face
inferior: espaço pré-masseter, papada e prega labiomandibular. Aesthetic
Plast Surg 2008;32:185–195 17. Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL, et al.
Dissecção estendida do SMAS como uma abordagem para o rejuvenescimento
do terço médio da face. Clin Plast Surg 1995;22:295–311 18. O'Brien JX,
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nomenclatura da região temporal: revisão de literatura e estudo de
dissecção. Plast Reconstr Surg 2013;131:510–522 19. Knize DM.
Discussão: novas perspectivas sobre a anatomia cirúrgica e nomenclatura da
região temporal: revisão de literatura e estudo de dissecção. Cirurgia de
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20. Comitê Internacional de Nomenclatura Anatômica. Nomina
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Anatomica, Terminologia Anatômica Internacional. Stuttgart: Thieme;
1998:6
22. Wittgenstein LJJ. Investigações Filosóficas. 4ª edição. Nova Iorque:
Wiley-Blackwell; 2009
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Hwang K, Nam YS, Kim DJ, et al. Anatomia cirúrgica dos ligamentos retentores
na área periorbitária. J Craniofac Surg 2008;19: 800–804
25. Hwang K, Kim DH, Kim DJ, et al. Anatomia e resistência à tração do
ligamento zigomático. J Craniofac Surg 2011;22:1831–1833

4 # 2018 Mutaz B. Habal, MD

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