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Clínica
Artroscopia da Articulação
Temporomandibular (ATM).
Técnica e resultados
* Dr. Rafael Martín-Granizo López
*
Médico Assistente. Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial.
Hospital Clínico São Carlos. Madri.
Presidente da Sociedade Espanhola de Cirurgia Oral e Maxilofacial (SECOM)
Autor do livro "Patologia das glândulas salivares".
Introdução
A articulação temporomandibular (ATM) é uma articulação
diartrodial, formada pelo côndilo mandibular e pelo complexo
eminência-fossa do osso temporal. Dentro dela está o disco
articular, formado pelo menisco articular e suas inserções na
parte posterior (ligamento ou banda posterior) e anterior. Este
disco divide a ATM em duas cavidades, o compartimento
articular superior (CAS) e o inferior (CAI). O disco articular
acompanha o côndilo em seu movimento de translação-
rotação, posicionando-se entre este e a eminência articular,
apresentando uma amplitude de movimento de cerca de 45 a
50 mm em abertura.
A ATM é uma articulação especial e complexa dentro do
organismo, pois é a única na economia que funciona
simultaneamente em ambos os lados.
É também aquele que mais movimentos realiza ao longo da
vida, pois ao mastigar, falar e até respirar há atividade
mecânica em seu interior, com movimentos complexos de
abertura, laterais, protusivos e combinados. Também está
sujeito a cargas articulares significativas, uma vez que a
musculatura mastigatória (masseter, temporal e músculos
pterigóideos interno e externo) é uma das mais poderosas do
corpo, devido à influência da oclusão dentária, hábitos
parafuncionais (bruxismo...) , problemas psicológicos,
estresse, traumas e outros.
A patologia da ATM pode ser dividida em dois grandes
grupos: dor miofascial (síndrome miofascial MFS) e síndrome
do distúrbio interno ou síndrome da disfunção
temporomandibular (DTM). A primeira afeta cerca de 50% dos
pacientes com sintomas clínicos em
16
artigo nacional
DTM, devendo ser tratada por placas oclusais ou talas,
relaxantes musculares, fisioterapia muscular, hábitos
alimentares e tratamento do estresse. TMDS implica um
distúrbio no funcionamento intra-articular do complexo disco-
fossa. Caracteriza-se por atividade anormal do disco articular,
que pode ser deslocado anteriormente seguido de
reposicionamento ao fechar a boca (DMAcR), ou sem redução
(DMAsR), podendo neste último caso produzir um bloqueio
durante a abertura oral.
A síndrome da disfunção temporomandibular (DTM),
também chamada de síndrome dos desarranjos internos, foi
definida por Dolwick como “uma relação anormal do disco
articular com relação ao côndilo, fossa e eminência da
articulação temporomandibular (ATM)”. O primeiro a explicar
esse fenômeno foi Costen em 1934, que fez da ATM “um
problema dentário”. Clinicamente, manifesta-se como uma
limitação na função articular durante o movimento mandibular.
A etiologia é desconhecida, embora mecanismos como
macrotrauma agudo, microtrauma crônico, má oclusão
dentária e defeitos de desenvolvimento e adquiridos
(hiperfrouxidão ligamentar) tenham sido implicados. Wilkes
propôs a classificação SDTM mais usada atualmente, dividindo-
a em 5 estágios com base em achados clínicos e radiológicos.
O tratamento é baseado em medidas conservadoras
(reposicionamento de placas oclusais, terapia medicamentosa,
dieta, fisioterapia, hábitos) que são eficazes em 90% dos
casos. No entanto, o restante dos pacientes precisará de um
procedimento cirúrgico como artrocentese, artroscopia ou
artrotomia, todos visando restaurar uma boa relação entre o
disco articular e as estruturas ósseas.
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A história evolutiva do SDTM começa no estádio
inicial, onde ocorre um clique recíproco, indicativo de deslocamento
meniscal com redução. Este clique é definido como um ruído
articular que ocorre durante a abertura ou protrusão, seguido de
um clique durante o fechamento. O disco move-se para dentro e
para fora da posição durante o ciclo de abertura-fechamento.
À medida que essa situação se torna crônica, o disco torna-se
mais deformado, podem aparecer bloqueios meniscais intermitentes
e, eventualmente, AMDsR. Normalmente, um disco escorregadio
interfere na translação dilatada e causa dor. Esta situação evolui
devido à elevada capacidade adaptativa desta articulação, levando um material adequado para abordar uma articulação tão pequena.
a alterações meniscais e ósseas que se materializam na osteoartrite Foi Watanabe em 1957 quem, usando fibra ótica, resolveu o
(OA) degenerativa. Essa fase ocorre inicialmente com a ausência
de dor, o que pode ser confundido com uma melhora fictícia da
doença. Finalmente, a dor crônica é produzida e resistente a
muitas medidas terapêuticas.
Alguns estudos descrevem a existência de algum sintoma
articular (estalos, dor, cansaço ao mastigar...) em até 60% da
população ao longo da vida.
O sintoma mais frequente é o estalido articular ocasional, seguido
de cansaço ao mastigar. Afeta claramente o sexo feminino com
maior frequência, com uma relação mulher:masculino de 9:1. A
SDTM tende a aparecer com mais frequência na terceira década
de vida (20 a 30 anos), seguida da 4ª e 2ª décadas.
Antes de realizar uma artroscopia da ATM, o paciente deve ser
estudado corretamente, sendo hoje quase indispensável a
realização de um exame de diagnóstico por imagem. A ressonância
magnética (RM) é o exame mais específico para o estudo da ATM,
sendo o único que fornece informações sobre o estado dos tecidos
moles e do menisco articular, tendo hoje deslocado a artrografia
com contraste. É legalmente importante ter esse exame na maioria
das artroscopias, sendo necessário que o paciente assine um
termo de consentimento livre e esclarecido adequado. As
sequências ponderadas em T1 mostram o menisco articular preto,
enquanto T2 mostra-o brilhante e hiperintenso, com o derrame
articular também aparecendo claramente. O tomógrafo é usado
principalmente no estudo de partes duras e ósseas, para anquilose
óssea ou malformações condilares. Hoje, reconstruções
tridimensionais podem ser realizadas com TC-3D.
Wilkes em 1989 estabeleceu uma classificação que relacionava
os achados clínicos com os radiológicos. Posteriormente,
Bronstein e Merrill (1992) relacionaram os estágios de Wikes com
os achados artroscópicos. Essa classificação unificada de Wilkes-
Bronstein é a mais usada atualmente. Mosby e Cline (1995)
propuseram um sistema para registrar achados artroscópicos.
Clínica
após 6 anos de uso desta técnica. Eles dividiram a sinovite e a
vascularização retrodiscal em 4 estágios; registraram coberturas,
aderências, fibrilações e condromalácia. O achado mais frequente
em 50 articulações de 34 pacientes foi sinovite (49 casos),
hiperemia do tecido retrodiscal (43 casos) e deslocamento anterior
do disco (42 casos), encontrando 36 casos com cobertura entre 0
e 5% e 9 entre 76 e 100 %; aderências foram observadas em 40
articulações.
A artroscopia da ATM desenvolveu-se a partir da confecção de
problema da iluminação intra-articular. Ohnishi em 1975 publicou
um estudo anatômico do uso deste artroscópio em ATM de
cadáveres, e Murakami em 1982 realizou a primeira artroscopia
em pacientes utilizando o acesso inferolateral. Em 1985, Holmlund
e Hellsing descreveram os pontos de punção e marcos anatômicos,
e Bruce Sanders em 1986 descreveu a técnica de lise e vading,
bem como os achados patológicos intra-articulares.
Posteriormente, Wilkes em 1989 propôs o sistema de classificação
TMDS atualmente mais utilizado na clínica, e Bronstein e Merrill
em 1992 propuseram uma classificação dos achados patológicos
artroscópicos correlacionados com os estágios de Wilkes. Koslin
em 1991 introduziu o uso de lasers na artroscopia da ATM.
A artroscopia pode ser dividida em lise-lavagem e artroscopia
de cópia cirúrgica. Inúmeros trabalhos têm demonstrado o resultado
satisfatório e estável da artroscopia na DTM, com melhora global
entre 85% e 93,3% dos casos. Consiste em introduzir uma câmera
na articulação (via póstero-lateral) e fornecer uma via de saída
para o soro (intermediária), com uma terceira via (anterior) nos
casos de triangulação com outros instrumentos (pinças, tesouras,
bisturis). terminais de coagulação monopolares e até laser). A
técnica artroscópica baseia-se em relações anatómicas precisas,
sendo um procedimento simples (lise e lavagem) mas que requer
treino exaustivo no caso da artroscopia cirúrgica (triangulação). A
técnica não é isenta de complicações (4,4%). A artroscopia permite
visualizar, estadiar e tratar distúrbios internos como sinovite
(coagulação elétrica ou com Holmium YAG-laser), aderências,
condromalácia e mau posicionamento meniscal (miotomia anterior
e coagulação da banda posterior, sutura meniscal artroscópica).
As indicações para artroscopia propostas pelo
AAOMFS (American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons) em 1988, e por el ISG (International Study
Grupo) são, para artroscopia diagnóstica: Aquelas condições que
requerem um exame direto do
Caixa eletrônico para confirmar a presença de uma suspeita de
anormalidade que não pode ser confirmada por outro teste
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Clínica

diagnóstico, e cuja confirmação ajudará na tomada de decisões Técnica

em relação ao paciente.
Material necessário em artroscopia
1. Dor inexplicável e persistente que não responde ao
tratamento médico e conservador por pelo menos 6 meses Artroscopia diagnóstica:

•Artroscópio e lentes, recomendados com diâmetro entre 1,9

2. Dor articular persistente com limitação funcional articular e e 2,3 mm e ângulo de visão de 30º. Existem diferentes
ausência de sinais positivos nos exames de imagem marcas comerciais (Wolff, Storz, Stryker, Dyonics...)
habituais

3. Confirmação de outros exames de imagem positivos • Câmera de vídeo adaptável ao artroscópio

tivas
•Monitor de endoscopia o televisión
4. Biópsia de lesões articulares
• Cassete de vídeo e/ou impressora de vídeo
5. Trauma na ATM, embora alguns autores comecem por
realizar uma artrocentese prévia • Fonte de luz fria com cabo de fibra ótica

Para artroscopia operatória: Aquelas situações em determinada
ATM que constituem uma alteração para o paciente, refratária ao
tratamento conservador e que requerem modificações estruturais
internas.
• Distúrbios internos (SDTM)
•Duas cânulas calibradas com diâmetro um pouco maior que
o artroscópio, com entrada e/ou saída para irrigação.
• Trocateres ou obturadores (um cego e outro pontiagudo), se
possível calibrados

• Hipomobilidade meniscal com bloqueio articular, secundário • Abbocath No. 14, agulhas intramusculares, dois sistemas de
a aderências intra-articulares soro

•Sinovite

• Doença articular degenerativa (osteoartrite)

• Condromalácia

• Hipermobilidade meniscal com subluxação e luxação dolorosa

• Condromatose sinovial e corpos livres intra-articulares

• Granuloma de corpo estranho após a colocação de um

implante aloplástico intra-articular

• Artropatias inflamatórias (artrite reumatóide, crónica juvenil,

esclerodermia...) ou metabólicas (hiperuricemia,
condrocalcinose...)

As contra-indicações para artroscopia são:

•Absoluto: infecção de pele, disseminação de sua moral intra-

articular.

• Familiar: doença psiquiátrica que explica a patologia da ATM,

anquilose da ATM e outras situações médicas e
psicológicas individuais para cada paciente (gravidez,
radioquimioterapia, SIDA...). Figura 1. Torre de artroscopia com monitores, câmera, fonte de
luz, motor e impressoras de vídeo.

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Figura 2. Conjunto de cânulas e trocartes para artroscopia
da ATM.
• Soro de Ringer com lactato e anestésico bupivacaína em
0,5%
•Seringas de 10 ml. Para distender a articulação, e 20 ou
50 ml. (preferencial) para lavagem articular
• Marcador ou tinta e régua
Artroscopia operatória:
• Caixa de instrumentação cirúrgica intra-articular tipo
McCain (Leibinger, Freiburg, Alemanha) composta,
no mínimo, por: pinça de biópsia punch, tesoura reta,
bisturi tipo banana ou espátula, lima óssea convexa,
reta e
curvado
• Eletrocoagulador, pode ser monopolar (corta e coagula,
requer água destilada) ou bipolar (cauteriza e requer
soro fisiológico). O terminal pode ter ponta romba ou
pontiaguda, sendo esta última mais precisa.
•Micromotor com serra e/ou cortador
• Agulhas viúvas e sutura monofilamentar não absorvível
para sutura meniscal
•Laser tipo He-Ne, Neodinium:YAG, o
Holmium:YAG, sendo este último o que se mostrou
mais eficaz na ATM
A artroscopia pode ser realizada com anestesia local e
sedação, embora hoje a tendência seja realizá-la sob
anestesia geral, pois as manobras mandibulares podem ser
desconfortáveis para o paciente. Além disso, quando uma
artroscopia operatória deve ser realizada, é necessária a
imobilidade total do paciente.
Clínica
Figura 3. Conjunto de instrumentação operatória: Tesoura e
pinça.
Figura 4. Pontos de entrada da punção para artroscopia da
ATM.
A colocação de pessoal e instrumentos dentro da sala de
cirurgia deve ser funcional e adaptada aos gostos e
necessidades do cirurgião e do anestesiologista. Diferentes
opções têm sido propostas por diferentes autores, embora
seja consensual que o cirurgião e o instrumentista devem
ser colocados no mesmo lado da articulação a ser operada,
o auxiliar na cabeça e a torre de artroscopia no lado oposto.
A preparação do paciente e do campo cirúrgico pode
variar de acordo com os autores. Nas mulheres, costuma-se
raspar uma pequena porção de cabelo até o arco zigomático,
enquanto nos homens deve-se fazer uma boa depilação
prévia e as costeletas raspadas. Em seguida, serão
colocadas duas fitas largas acima e atrás da orelha
(bandagem de Machado). Posteriormente, o campo cirúrgico
será pintado com iodopovidona e o interior da boca com
clorexidina aquosa. Uma vez colocados os campos estéreis,
a boca pode ser isolada com plástico estéril, abaixo do qual
o auxílio
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Clínica
dante vai manipular a mandíbula. Isso deve proteger o
polegar com um rolo de gaze para evitar machucar os
molares).
Várias abordagens da articulação já foram descritas,
como a anterior, lateral, endaural ou transmeatal (através
do conduto auditivo externo e para explorar a parede lateral
da cápsula articular) e a posterolateral ou inferolateral,
sendo esta a mais utilizada. . Para a abordagem do espaço
articular superior, é importante começar pela palpação
precisa das estruturas anatômicas da ATM, como o côndilo
mandibular em boca aberta e fechada, a fossa glenóide, a
eminência temporal e o arco zigomático. Em seguida, as
referências anatômicas serão traçadas com tinta. A linha
de Holmlund e Hellsing une o tragus com o canto externo
do olho, sendo a referência mais válida descrita. Jar,
descreveu os pontos de punção para as diferentes
abordagens. Assim, a via póstero-lateral de introdução da
cânula do artroscópio localiza-se 10 mm à frente do trago
e 2 mm abaixo da linha cantal-trago (ponto A); a via lateral
(drenagem) está 20 mm à frente do trago e 7 mm abaixo
da linha (ponto B), enquanto a via anterior (triangulação)
está 30 mm à frente do trago e 10 mm abaixo da linha
(ponto C) . ). A pele e os tecidos moles devem ser
inicialmente infiltrados sem penetrar na articulação, usando
um anestésico local com vasoconstritor para evitar
sangramento durante a introdução do trocarte.
Existem três técnicas de introdução do instrumental: dupla
punção, Jar e dupla cânula para triangulação.
A técnica de dupla punção inicia-se entrando na ATM
pelo ponto A, instilando 2-3 cc de anestésico local sem
vasoconstritor ou soro fisiológico por agulha intramuscular,
para distender a articulação e facilitar a introdução do
artroscópio. Verifica-se que a junta foi introduzida porque
quando
Figura 5. Vista de uma artroscopia com a via posterior para
a câmera e a anterior para o procedimento cirúrgico.
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Ao instilar, sente-se resistência e observa-se um efeito de
êmbolo para trás do pistão da seringa. Vasoconstritor não
deve ser introduzido na ATM para não alterar o aspecto
usual da vascularização articular. A agulha é então retirada
enquanto continua a instilar, de modo que a ATM permaneça
distendida. A seguir, a cânula com o trocater agudo é
segurada na palma da mão e com a boca aberta é
direcionada em um ângulo de 450º de trás para frente e de
baixo para cima com movimentos suaves de rotação do
punho até a borda da glenoide a fossa é palpada com a
ponta do trocarte. Este ponto é geralmente encontrado a
cerca de 25 mm da pele. Evite adquirir uma angulação
diferente para não entrar na cavidade craniana. A seguir, o
trocarte é colocado perpendicularmente à pele, deslizando
sobre o osso até a perfuração da cápsula articular, em
seguida, o trocarte rombudo é colocado de forma a não
danificar as estruturas intra-articulares e não alterar a
arquitetura normal da ATM. O artroscópio pode então ser
colocado dentro da cânula e é possível visualizar se está
dentro da articulação. No entanto, a imagem pode ainda
não estar clara na ausência de lavagem articular e o líquido
sinovial normal é ligeiramente turvo. Para isso, deve-se
prever um caminho de drenagem através de um abbocath
nº 14 inserido no ponto B, com inclinação ligeiramente
superior e posterior. Ao mesmo tempo, o soro pode ser
introduzido pela cânula do artroscópio para avaliar quando
ele sai pelo trato de drenagem. Em seguida, será realizada
artroscopia simples, realizando-se lavagens constantes
com soro de Ringer com lactato, a fim de distender a
articulação e obter boa qualidade de imagem.
A técnica da cânula dupla é necessária na triangulação.
Uma vez realizada a artroscopia diagnóstica simples, o
artroscópio é posicionado no recesso anterior e a boca é
colocada em posição fechada e oclusão molar. Em seguida,
a ATM é abordada através
Figura 6. Imagem de uma aderência intra-articular crônica.
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Clínica

Figura 7. Descolamento de aderência com sonda angulada. Figura 8. Uso do bisturi de radiofrequência para coagulação da
sinovite da banda posterior da ATM.

ponto C abaixo da eminência temporal com outra cânula. Uma • Virar: movimentos para frente e para trás e vice-versa.
vez que isso é visto na tela, a linha de drenagem intermediária
(ponto B) pode ser removida e apenas duas linhas podem ser •Rotação: é usado com lentes diferentes de 0º e a visão será
usadas. Esta técnica é utilizada em casos de artroscopia diferente dependendo do grau de ângulo da lente.
operatória, introduzindo os instrumentos pela via anterior (ponto
C). A técnica de triangulação descrita por McCain consiste em
criar um triângulo equilátero entre as duas cânulas e a distância
complicações
na pele entre elas. Outra forma de triangular será tentar “tocar” a
primeira cânula com a segunda cânula e a partir daí “deslizar”
McCain, dividiu as complicações dependendo do
paralelamente a ela.
momento de seu aparecimento.

Complicações intraoperatórias:

A artroscopia do compartimento articular inferior (CIA) é mais

• Extravasamento de fluido de irrigação (complicação mais
complicada de realizar, pois esse compartimento é menor que o
frequente que pode causar comprometimento respiratório
superior (2 ml) e muito difícil de distender. Em qualquer caso, se
e deve ser descartada antes da extubação do paciente)
o IAC for acidental ou voluntariamente penetrado, deve-se tomar
extremo cuidado para evitar danificar a frágil fibrocartilagem que
cobre a superfície do côndilo. • Arritmias (bradicardia sinusal)

• Lesão de ramos do nervo facial (paresia motora), devido a

contusão do nervo, eletrocautério ou anestésico local
Sistemática exploratória artroscópica

Todos os autores coincidem em seguir um sistema ao explorar
a ATM, que se for utilizada a via mais frequente, a posterolateral,
deve ser de fora para dentro e de trás para frente. As áreas a
serem exploradas devem estar nesta ordem: sinóvia medial,
sinóvia retrodiscal, eminência articular, disco articular, zona
articular intermediária e recesso anterior.
• Lesão do nervo auriculotemporal (disestesia sensitiva),
segundo Carter e Testa a complicação mais frequente
(59,3% de 2.225 artroscopias)
• Danos à artéria e veia temporal superficial (hemorragia), em
41 dos 2.225 casos, sendo 34,2% arteriais e 46,3%
venosos

Existem alguns movimentos que devem ser realizados com o
artroscópio:
•Pistão: é o mais simples e é usado para explorar
ção de medial para lateral.
• Danos iatrogênicos à fibrocartilagem articular
• Otológico: dano ao ouvido médio (surdez de transmissão),
laceração-hematoma do MAE, perfuração da membrana
timpânica

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Figura 9. Perfuração discal crônica. O côndilo mandibular Figura 10. Imagem de uma condromatose sinovial da
pode ser visto na parte inferior.
• Perfuração da fossa glenoidal e introdução na fossa
craniana média (fístula liquórica, déficit neurológico)
• Danos na artéria pterigóidea, ramo da maxila interna
(hemorragia)
• Sangramento intra-articular excessivo (anquilose
pós-operatório da ATM)
• Danos aos ramos do nervo trigêmeo (lingual e
dentário inferior) (anestesia da meia-língua e do
meio-lábio inferior, ageusia), geralmente devido ao
extravasamento de líquido no espaço mastigatório
medial
• Lesão na artéria maxilar interna, ramo da carótida
externa (hemorragia)
• Ruptura de instrumentos intra-articulares e corpos
livres, sendo mais frequente em instrumentos
flexíveis e pontiagudos, como o abbocath
Complicações agudas pós-operatórias (7 a 14 dias):
• Infecção de locais de punção
• Otite externa e otite média
• Infecção intra-articular (menos de 1% dos inci
dencia)
•Neurapraxia do nervo facial (paresia motora facial)
oficial)
• Paresia/anestesia de ramos do nervo trigêmeo
• Disfunção do VIII nervo craniano
Clínica
ATM, com corpos livres de diferentes tamanhos.
• Hemartrose (anquilose da ATM)
• Derrame intra-articular não infeccioso
• Fístula no local da punção
Complicações pós-operatórias tardias (>14 dias):
• Fístula arteriovenosa (hemorragia, zumbido)
• Paresia do nervo facial
• Fibrose articular (anquilose da ATM)
• Atrofia subcutânea local, devido ao uso de
corticosteroides intra-articulares
Em geral, as complicações mais frequentes são as
neurológicas, seguidas das mecânicas, vasculares,
infecciosas e inflamatórias.
Resultados
O maior estudo sobre artroscopia para TMPS é o de
McCain et al. em 1992, que consistiu em uma análise
multicêntrica retrospectiva (12 centros nos EUA) com 6
anos de seguimento. Analisou os resultados obtidos em
3.146 pacientes e 4.831 articulações. O número de
homens e mulheres foi de 317 contra 2.829, com
proporção de 1:9, e idade média de 32,6 anos. Lise e
lavagem foram realizadas em 73% dos casos, enquanto
algum outro método cirúrgico foi realizado em 27%. Em
todos os Centros foi utilizado pelo menos um método de
diagnóstico por imagem, sendo o mais comum a
tomografia simples.
Os resultados indicaram uma melhora de 91,6% na
mobilidade mandibular, uma diminuição de 91,3% na
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Clínica
dor, 90,6% melhoraram seus hábitos alimentares, com
baixo percentual de complicações (4,4%).
Portanto, a artroscopia parece ser um método válido
para o tratamento da TMPS naqueles pacientes que
não obtiveram melhora com o tratamento conservador
por pelo menos 6 meses.
McCain dividiu as complicações, dependendo do
tempo de seu aparecimento, em complicações
intraoperatórias, complicações pós-operatórias agudas
(7 a 14 dias) e complicações pós-operatórias tardias
(>14 dias). Em geral, as complicações mais frequentes
são as neurológicas, seguidas das mecânicas,
vasculares, infecciosas e inflamatórias. Apesar disso,
hoje a artroscopia é considerada uma cirurgia
minimamente invasiva que pode ser realizada como
cirurgia ambulatorial, e que cada vez mais os Serviços
de Cirurgia Bucomaxilofacial estão aptos a oferecer aos
nossos pacientes. A artroscopia tem as vantagens de
poder ver o estado da articulação, bem como atuar
terapeuticamente no seu interior, através de uma
cirurgia que evita a abertura articular e cirurgia aberta.
Por outro lado, requer material caro e treinamento
exaustivo por parte do cirurgião.
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