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Yan et ai. Head & Face Medicine 2014,

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MEDICINA DE CABEÇA E ROSTO

REVEJA Acesso livre

Conceitos atuais na patogênese da

anquilose traumática da articulação temporomandibular
Ying-Bin Yan1*, Su-Xia Liang2 , Jun Shen1 , Jian-Cheng Zhang1 e Yi Zhang3*

Abstrato

A anquilose traumática da articulação temporomandibular (ATM) pode ser classificada em fibrosa, fibro-óssea e óssea.
Ainda é um grande desafio para os cirurgiões bucomaxilofaciais devido à dificuldade técnica e alta incidência de recidiva. O mau
desfecho da doença pode ser parcialmente atribuído à compreensão limitada de sua patogênese. O objetivo deste artigo foi revisar
de forma abrangente a literatura e resumir os resultados de estudos humanos e animais relacionados à gênese da anquilose da ATM.

Palavras-chave: Trauma, Articulação Temporomandibular, Anquilose, Patogênese, Revisão

Introdução A [7]. A redução progressiva do movimento da mandíbula é a

anquilose da articulação temporomandibular (ATM) é
frequentemente descrita como fibrosa ou óssea e, na
opinião tradicional, a anquilose fibrosa pode progredir
para anquilose óssea [1]. A etiologia mais comum da
anquilose da ATM é o trauma, principalmente a fratura
condilar [2,3]. Embora exista uma estreita relação entre
fratura condilar e anquilose da ATM [4], a patogênese
da doença permanece indefinida [5], e poucas
publicações investigaram o assunto.
Nesta revisão, com foco na anquilose óssea, descreveremos
a compreensão atual das características clínicas, de imagem e
patológicas da doença. Em seguida, discutiremos a condição
subjacente da doença com base em evidências de estudos em
animais e humanos. As hipóteses quanto à sua patogênese serão
exaustivamente resumidas e avaliadas criticamente. Também
apresentaremos os avanços dos mecanismos celulares e
moleculares de formação de novo osso na anquilose óssea e
forneceremos novas perspectivas para prevenir a doença.
Características clínicas e de imagem
O início da doença geralmente ocorre em crianças menores de 10
anos [6] com um envolvimento de gênero aproximadamente igual
* Correspondência: yingbinyan@gmail.com; zhangyi2000@263.net
1
Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Tianjin Estomatológica
Hospital, 75 Dagu Road, Distrito de Heping, Tianjin 300041, PR China
3
Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Escola da Universidade de Pequim e
Hospital de Estomatologia, 22 Zhongguancun Nandajie, Haidian District, Pequim
100081, República Popular da China
principal apresentação clínica. Deve-se notar que a maioria dos
pacientes ainda consegue mover levemente os maxilares no
exame inicial, e a limitação completa da abertura da boca é rara
[8,9], o que significa que o movimento de abertura existe durante
todo o curso da anquilose óssea. Geralmente, a formação da
anquilose óssea leva muito tempo, variando de vários meses a
várias décadas após a ocorrência da lesão [10-12].
De acordo com a literatura e nossas observações cuidadosas,
as características tomográficas da anquilose óssea podem ser
resumidas da seguinte forma: ÿ a fusão óssea está localizada
principalmente na parte lateral da articulação, enquanto a cabeça
condilar atrófica e o espaço articular rudimentar podem ser vistos
frequentemente na parte medial da articulação [13-15]
(Figura 1A). ÿ Na área de fusão óssea, a fossa glenóide e o
côndilo demonstram osteosclerose com uma cavidade medular
diminuída ou ausente. Na área de fusão não óssea da articulação,
a densidade mineral óssea e a morfologia da cavidade medular
são semelhantes ao osso normal [8,16] (Figura 1B). ÿ Para a
esmagadora maioria dos pacientes, a ATM deformada é
caracterizada não apenas pelo côndilo aumentado, espessamento
do osso temporal e formação óssea excessiva, mas também por
uma zona radiotransparente na área de fusão óssea [8,14,16,17]
( Figura 1A e B). ÿ Nenhum ponto calcificado disperso pode ser
encontrado na zona radiolúcida, demonstrando que a ossificação
está ocorrendo com os ossos existentes [8,14,16] (Figura 1A e B).

A lista completa de informações do autor está disponível no final do artigo

© 2014 Yan et al.; licenciado BioMed Central Ltd. Este é um artigo de Acesso Aberto distribuído sob os termos da Licença
Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), que permite uso, distribuição e reprodução irrestritos
em qualquer meio, desde que o trabalho original seja devidamente creditado. A isenção de Dedicação de Domínio Público
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indicação em contrário.
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Figura 1 As características tomográficas computadorizadas da ATM
anquilose. Em A, o círculo vermelho refere-se à área de fusão óssea localizada
na parte lateral da articulação, nesta área, uma zona radiolúcida pode ser
observado. O círculo verde refere-se à cabeça condilar atrófica e
espaço articular rudimentar localizado na parte medial da articulação. Dentro
B, o círculo vermelho mostra osteosclerose na área de fusão óssea, e um
zona radiolúcida também pode ser observada nesta área. A seta verde
indica que a densidade mineral óssea e a morfologia do osso
cavidade medular na área de fusão não óssea eram normais. Em A e
B, as setas brancas indicam formação óssea excessiva ao redor do
articulação. Observe que na zona radiolúcida, nenhum ponto calcificado disperso pode
ser encontrado.
Patologia
Dados humanos
De acordo com as características de imagem mencionadas acima, o
zona radiolúcida representando a interface de fusão dos 2
superfícies articulares traumáticas devem ser o foco dos exames
histológicos. No entanto, devido à dificuldade de operação, os
espécimes disponíveis para análise histológica
de pacientes são limitados ao côndilo anquilosado ou em tecido
completo da zona radiolúcida; articulações anquilosadas intactas só
podem ser obtidas por autópsia.
Dados publicados anteriormente sobre as manifestações histológicas
da anquilose traumática da ATM são muito raros. Em 1957,
através do exame de um espécime post-mortem de anquilose fibrosa
parcial secundária a lesão, Blackwood [18] descobriu
um côndilo aumentado, uma superfície achatada da glenóide
fossa e tecido fibroso avascular denso preenchendo a cavidade
do côndilo. Sarma e Dave [13] analisaram 60 espécimes e descobriram
que todas as amostras eram compostas por
duas partes. A parte não adesiva demonstrou uma superfície articular
condilar atrófica e a parte óssea adesiva
apresentado com nova formação óssea. De acordo com
achados de Wu et al. [10], a anquilose fibrosa é mostrada como tecido
fibroso intruso na medula óssea do côndilo com degeneração da
cartilagem condilar, enquanto
anquilose óssea manifesta-se como nova formação óssea no
Página 2 de 12
superfície anquilotica áspera do côndilo com leve osso
degeneração.
Recentemente, Li e col. [19] analisaram 10 espécimes incluindo
1 de anquilose fibrosa e 9 de anquilose óssea. Em particular, para
adquirir informação histológica na zona radiolúcida, protegeram
cuidadosamente esta parte do
tecido durante a operação [19]. Eles encontraram fibrosos e
tecido cartilaginoso no espaço articular da anquilose fibrosa. O tecido
na zona radiolúcida da anquilose óssea era cartilagem e nova matriz
óssea, e
a fusão foi formada por novos osteófitos progredindo para o centro da
massa anquilosada [19]. Eles concluíram que a anquilose óssea era
formada por
ossificação e proliferação de osteófitos [19].
Dados de modelos animais
As amostras de pacientes podem representar apenas um
estágio da doença, que geralmente é o estágio final. Portanto, o
verdadeiro curso patológico é geralmente vago e
indescritível, especialmente para o estágio inicial. Embora um
modelo animal que imita exatamente a doença humana não
estabelecido até o momento, os modelos existentes fornecem
informações úteis para as alterações patológicas da doença. De acordo
com modelos animais, a característica patológica típica da anquilose
fibrosa é
tecido conjuntivo ocupando o espaço articular com ou sem cartilagem
nas superfícies articulares traumáticas [20-22].
Vale ressaltar que a anquilose fibro-óssea, não fibrosa
anquilose, é a forma intermediária de anquilose óssea de acordo com
estudos em animais [22]. A característica histológica da anquilose fibro-
óssea, permitindo a distinção
da anquilose fibrosa, é a presença de bastante tecido cartilaginoso no
espaço articular [22-24], que acaba por formar a ponte óssea entre o
côndilo e o
osso temporal, ou seja, anquilose óssea [22].
A condição subjacente da doença
Dados humanos
A razão para a ocorrência de anquilose traumática da ATM
ainda é um mistério, em parte devido à baixa incidência de anquilose
após trauma da ATM [6,25], e ao longo período de latência
entre a causa e o efeito. Laskin [6] generalizou a
fatores relacionados à doença, incluindo a idade do paciente,
gravidade do trauma, padrão de fratura condilar, duração
de imobilização e localização do disco. Pacientes
caracterizada com jovens [6,26], trauma grave de ATM [6],
fratura de côndilo comutada [6,26,27] ou fratura sagital [11,26-28], ou
aqueles com fratura de côndilo deslocada medialmente [14],
imobilização prolongada do côndilo
mandíbula [6] e deslocamento de disco [6,28] são propensos a
desenvolvendo anquilose. Além disso, o contato próximo dos 2
superfícies articulares lesadas, o que resulta em uma distância menor
para a cicatrização óssea, também desempenha um papel importante na
o desenvolvimento de anquilose [11].
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Dados de modelos animais
Estudos em animais contribuirão para a verificação dos fatores
predisponentes sugeridos por observações clínicas. o
modelos animais relacionados à anquilose traumática da ATM no
últimos 40 anos estão resumidos na Tabela 1. Mandíbula restrita
movimento não é o fator determinante, mas sim o
agente promotor da anquilose [29,30]. Discectomia e
lesão em ambas as superfícies articulares são os pré-requisitos
Anquilose da ATM [31,32]. Para anquilose óssea, Yan et al. [22]
enfatizou o papel fundamental do trauma primário grave para o
fossa glenóide através de um experimento contrastante porque
danos menores à fossa glenóide só levaram a fibrosa
anquilose. Recentemente, foi demonstrado em ratos que
a desnutrição protéico-energética pode ser um fator predisponente para
a anquilose fibrosa da ATM [33].
Em um modelo de ovelha criado por Miyamoto et al. [31], a discectomia
e lesão grave em ambas as superfícies articulares foram
realizado; no entanto, o resultado ainda foi a perda de anquilo fibrosa. A
razão pela qual a anquilose óssea não é alcançada, nós
acredito, pode estar no fato de que este grupo extirpou um 5 mm
cabeça condilar, o que significa que a distância para a cicatrização óssea
entre as 2 superfícies articulares lesionadas era muito longo. Como
uma ilustração para esta sugestão, Cheung et al. [23]
empregou métodos de indução semelhantes, além de osso
enxerto na articulação e obteve anquilose óssea. Enxertos ósseos
podem promover a anquilose óssea porque não só proporcionam
arcabouço osteocondutor, mas também encurtar o comprimento
cicatrização óssea.
Quando a condição subjacente é discutida, a conformidade entre os
modelos animais e a doença humana
deve ser levado em consideração. Existem consideráveis
diferenças no tamanho, anatomia e função da ATM
entre animais experimentais e humanos. Nós devemos
também admitir que existem diferenças marcantes entre o disco
deslocamento e discectomia, e entre o côndilo
fratura e lesão artificial das superfícies articulares. Em particular, lesão
experimental grave na fossa glenóide
parece estar obviamente desviado das situações clínicas porque a fossa
não é tipicamente erodida na rotina diária.
prática. Em suma, o que aprendemos definitivamente é que
anquilose óssea da ATM é incrivelmente difícil de duplicar em
modelos animais, a menos que recorram a extremos como
enxerto na articulação cirúrgica [23] ou experimental grave
trauma em ambas as superfícies articulares [22]. No entanto,
já que o verdadeiro microambiente traumático da ATM
anquilose em seres humanos não foi identificada, a
modelos animais são ajudas inestimáveis para obter insights sobre
a patogênese da doença, embora nenhum
imita exatamente a doença humana.
Em conjunto, as evidências atuais sugerem que a
condição subjacente de anquilose óssea traumática da ATM
inclui deslocamento ou ruptura do disco, danos graves ao
ambas as superfícies articulares e contato próximo de
superfícies articulares (ver Figura 2).
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A patogênese: hipóteses existentes e avaliações
Hematoma intra-articular
Do ponto de vista clássico, a patogênese da formação óssea após o
trauma é secundária à hemartrose [15,44].
Trauma no côndilo pode causar ruptura do ligamento capsular e
periósteo adjacente, resultando em hemartrose. Quando o hematoma
intracapsular após
a fratura condilar se organiza, a formação óssea pode ocorrer
do periósteo rompido ou da metaplasia de tecido conjuntivo não
osteogênico [15,44], e anquilose óssea
eventualmente se desenvolve. A hipótese pode explicar claramente
como a fusão óssea se desenvolve.
Vale ressaltar que a falha em induzir anquilose pelo
experimento de hemartrose [40] não pode negar a racionalidade da
hipótese. A injeção de sangue na articulação
espaço é diferente de um hematoma intra-articular
causada pela impacção da cabeça do côndilo contra o
fossa articular. Neste último, a medula óssea subjacente
O espaço do côndilo é exposto, o que pode liberar células-tronco
enzimáticas (MSCs) no espaço articular para diferenciação osteoblástica
[45,46]. Além disso, mesmo simples
injeção de sangue autólogo na ATM pode efetivamente
tratar a luxação crônica recorrente da ATM por meio de fibrose
alterações da articulação [47,48], o que indica que o
organização do hematoma secundário à fratura condilar
pode restringir o movimento da mandíbula e proporcionar um ambiente
favorável para a fusão óssea.
No entanto, a hipótese tem falhas. Se a anquilose óssea for
apenas uma simples organização e ossificação de um hematoma
intracapsular, então deve ser semelhante ao normal
cicatrização de fraturas. No entanto, a história da anquilose óssea
é muito mais longo, e ainda há uma zona radiolúcida em
a área de fusão óssea para a maioria dos pacientes [8].
Hematoma extracapsular
Ferretti et ai. [14] sugerem que não é o hematoma intracapsular, mas o
hematoma extracapsular que faz a diferença durante o desenvolvimento
da anquilose de acordo com
o fato de que a fusão óssea muitas vezes se localiza na área justa
articular [13]. Eles afirmam que a anquilose traumática da ATM é a
diferenciação inapropriada do tecido após
fratura e movimentos repetidos de abertura podem causar
a interrupção da angiogênese e uma falha da osteogênese. Portanto, a
imobilidade suficiente é um pré-requisito para
anquilose [14]. Nesta hipótese, o efeito inibitório da
movimento de abertura na formação de osso anquilosado é tomado
em conta. No entanto, a maioria dos pacientes com anquilose
não tratam a lesão original da ATM por fixação intermaxilar [14]. Além
disso, esta hipótese ainda não pode explicar a longa história de
anquilose óssea.
Distração osteogênica
Meng et ai. [49] consideram que a distração osteogênica de
o músculo pterigóideo lateral durante o processo de cicatrização
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Face
Yan
ai.
et
& Tabela 1 Modelos animais relacionados à anquilose traumática da ATM nos últimos 40 anos

Autor Ano Animal Idade/peso Grupo n Última vez

Stevenson
[30]
1979 Babuíno Juvenil 1
ponto

Bilateral/
unilateral

1 32 semanas Bilateral
Côndilo

Não tratado
Métodos de indução

Disco

Não tratado
fossa glenóide

Não tratado
Outros

Prolongado
imobilização
até o sacrifício
Resultados

Sem anquilose

Juvenil 2 1 32 semanas Bilateral Fratura bilateral Não tratado Não tratado Prolongado Sem anquilose
imobilização
até o sacrifício

Juvenil 3 2 32 semanas Bilateral Fratura bilateral Bilateral Não tratado Imobilização Sem anquilose
discectomia por 6 semanas

Juvenil 4 2 32 semanas Bilateral Fratura bilateral Bilateral Não tratado Prolongado Anquilose fibrosa
discectomia imobilização
até o sacrifício

Markey Macaco de 1980 23-27 1 2 1 ano Unilateral Intracapsular Não tratado Não tratado Intermaxilar Sem anquilose
et ai. [34] meses fratura condilar fixação para
10 semanas

22–26 2 2 8 meses Unilateral Intracapsular Não tratado Não tratado Intermaxilar Sem anquilose
meses fratura condilar fixação para
com inversão de 10 semanas
cabeça condilar

22-26 3 2 6 meses Unilateral Intracapsular Discectomia Remoção da superfície temporal Intermaxilar Sem anquilose
meses fratura condilar até sangrar fixação para
com inversão de 10 semanas
cabeça condilar

Hohl et ai. 1981 Macaco 1–2 anos 1 2 16 meses Condilar Morcelado Unilateral Discectomia Decorado Enxerto ósseo em Um era anquilose completa,
[35] cabeça espaço comum a outra anquilose parcial.

Ishimaru 1992 Ovelha Adulto/60 kg 1 5 3 meses Remoção unilateral de fibrosa Não tratado Não tratado Não Osteoartrite: eburnada
e Goss camada e côndilo com osteófitos,
[36] cartilagem subjacente discos finos ou perfurados, e
do côndilo proliferação da superfície temporal

Ogi et ai. 1996 Ovelha Adulto/60 kg 1 4 6 meses Remoção bilateral de fibroso 3 meses depois Não tratado Não Sem anquilose: reparo fibroso de
[37] camada e cartilagem remover o as superfícies articulares
dos bilaterais disco unilateral
côndilo

Yao et ai. Miniporco 1999 Jovem 1 6 6 meses Fratura transversal unilateral Não manipulada Não tratado Não Mudanças adaptativas da ATM
[38]

2 6 6 meses Unilateral Longitudinal Não tratado Não tratado Não Sem anquilose: côndilo bífido
fratura (nomeadamente deformidade e aderência
Condilar sagital entre o disco e o côndilo
fratura)
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Yan
ai.
et
& Tabela 1 Modelos animais relacionados à anquilose traumática da ATM nos últimos 40 anos (Continuação)

Miyamoto
et ai. [32]

Miyamoto
et ai. [39]
1999 Ovelhas

2.000 ovelhas
Adulto

Adulto
1

1
6 3 meses Unilateral

6 3 meses Unilateral

6 3 meses Unilateral
Extensão de 5 mm
cabeça condilar

Extensão de 5 mm
cabeça condilar

Extensão de 5 mm
cabeça condilar
Não manuseado Remoção da superfície temporal

discectomia

discectomia
até sangrar

Remoção da superfície temporal

até sangrar

Remoção da superfície temporal

até sangrar
Não

Não

Não
Sem anquilose: reparo fibroso de
as superfícies articulares

Anquilose fibrosa

Anquilose fibrosa

2 6 3 meses Unilateral Extensão de 5 mm discectomia Remoção da superfície temporal Inserção de Fibras mais extensas
cabeça condilar até sangrar intra-articular anquilose com osso isolado
fragmento de osso ilha no espaço comum

Miyamoto 2.000 ovelhas Adulto 1 9 3 meses Unilateral Extensão de 5 mm discectomia Remoção da superfície temporal Não Anquilose fibrosa
et ai. [29] cabeça condilar até sangrar

2 9 3 meses Unilateral Extensão de 5 mm discectomia Remoção da superfície temporal Limitar mandíbula A anquilose fibrosa foi
cabeça condilar até sangrar movimentos por apressado na fase inicial, mas
um fio não em estágio avançado

Ozten et ai. 2004 Guiné Jovem/ 1 10 2 meses Bilateral / Não tratado Não tratado Não tratado Autólogo Sem anquilose
[40] porcos 250g unilateral injeção de sangue
no espaço comum

2 10 2 meses Bilateral / Danificar o Preservação de Danificar a superfície articular Não Eles alegaram tecido fibroso
unilateral superfície articular por disco por trauma contuso formado na articulação, e
trauma contuso anquilose foi alcançada.

3 10 2 meses Bilateral / Pescoço do côndilo Não tratado Não tratado Não Sem anquilose
unilateral fratura

4 10 2 meses Bilateral / Excisão do côndilo Não tratado Não tratado não Eles alegaram marcado
unilateral cabeça tecido ósseo formado e
anquilose foi alcançada.

Longo e 2007 Ovelha de 2 anos 1 10 12 semanas Intracapsular Unilateral Tipo B Disco Não tratado Não Osteoartrite com
Goss fratura condilar deslocamento mudanças progressivas para
[41,42] anquilose

Cheung Miniporco 2007 Cerca de 40kg 1 3 3 meses Bilateral Extensão de 8 mm Discectomia em Não manuseado ao lado de Autógeno Anquilose fibrosa ou anquilose
et ai. [23] e para miniporco, + cabeça condilar um lado, disco preservação do disco, desbaste enxerto ósseo em fibro-óssea no lado da
cabra 22kg para 3 preservação em a fossa glenóide no O lado de discectomia, sem anquilose em
gaots o outro lado lado da discectomia discectomia o lado da preservação do disco

Cabra Cerca de 27 kg 2 3 3 meses Bilateral Extensão de 8 mm Discectomia Desbaste da fossa glenóide Autógena anquilose óssea em ambos os lados
cabeça condilar enxerto ósseo

Porto et ai. Rato 2008 Adulto 1 30 90 dias Unilateral Danificado por um arquivo Remoção do disco Danificado por um arquivo Não Anquilose fibrosa, sem osso
[20] ponte foi observada

Li et ai. Rato 2009 1 mês de 1 12 12 semanas Unilateral Danos à cartilagem condilar Danificou o Não tratado Não Anquilose fibrosa
[21] idade/em crescimento anexos de
com deslocado disco

cabeça subcondilar
fratura Página
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& Tabela 1 Modelos animais relacionados à anquilose traumática da ATM nos últimos 40 anos (Continuação)

Porto et ai.
[43]
2011 Rato Adulto
2

2
1
12 12 semanas Unilateral Deslocado
cabeça subcondilar
fratura

18 60 dias Unilateral Danificado por um arquivo

18 60 dias Unilateral Danificado por um arquivo

Não tratado

Remoção do disco

Remoção do disco
Não tratado

Danificado por um arquivo

Danificado por um arquivo

Não

Enxerto ósseo em
espaço comum

Células-tronco
Sem anquilose

Anquilose fibrosa, sem osso

ponte foi observada

Anquilose fibrosa com

colocado em conjunto cartilagem, mas sem ponte óssea
espaço foi observado

Rodrigues 2011 Rato Adulto 1 15 3 meses Unilateral Não tratado Não tratado Não tratado Uma hipoproteína Atrofia da fibrocartilagem
et ai. [33] dieta das superfícies articulares

2 15 3 meses Fratura condilar unilateral Não tratado Não tratado Uma hipoproteína Anquilose fibrosa
dieta

3 15 3 meses Fratura condilar unilateral Não tratado Não tratado Um ordinário Fratura cicatrizando normalmente
dieta

Yan et ai. 2013 Ovinos Cerca de 20 kg 1 6 6 meses Bilateral Condilar sagital Discectomia em Não manuseado ao lado de Não Anquilose fibrosa do lado
[22] fratura um lado, disco preservação de disco, menor de discectomia, sem anquilose
preservação em danos na fossa glenóide do lado do disco
o outro lado do lado da discectomia preservação

Cerca de 20kg 2 7 6 meses Bilateral Condilar sagital Discectomia em Não manuseado ao lado de Não Anquilose fibro-óssea e
fratura um lado, disco preservação do disco, grave anquilose óssea do lado
preservação em danos na fossa glenóide discectomia, sem anquilose em
o outro lado do lado da discectomia o lado da preservação do disco

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Figura 2 O diagrama esquemático de nossas hipóteses.
da fratura sagital do côndilo desempenha um papel importante na
a gênese da anquilose traumática da ATM. No entanto, a osteogênese
por distração parece existir apenas no plano sagital.
fratura, não em outros tipos de fratura com alto risco de
causando anquilose. Além disso, a nova formação óssea em
a distração osteogênica sempre responde à direção
de tração. Uma vez que a tração do pterigóideo lateral
músculo é principalmente horizontal, isso pode contribuir em parte
ao alargamento horizontal do côndilo [50-52].
No entanto, a distração osteogênica não está associada com
formação óssea vertical do côndilo e espessamento do
o osso temporal. Por último, mas não menos importante, a hipótese pode
não explica bem como as 2 superfícies articulares traumáticas
fusível.
Predisposição genética
Baseado na baixa incidência de anquilose após
fratura [6,25] e os infrequentes pacientes com anquilose da ATM mesmo
após artroscopia, Hall [53] sugere que é
não trauma, mas predisposição genética que está relacionada
anquilose traumática da ATM. Um relatório recente descreveu como
Deficiência de Shox2 levou à anquilose fibrosa da ATM em camundongos
[54]. Além disso, camundongos com uma mutação de perda de função em
o gene ank (camundongos ank/ank) não apenas desenvolve um fenótipo
de espondilite anquilosante [55], mas também desenvolvem fibrosa e
quilose na ATM [56]. No entanto, se ANKH, um homólogo humano do
gene murino ank, é uma suscetibilidade
fator para anquilose da ATM humana não foi determinado
[56]. Recentemente, estudos revelaram que mutações do
Os genes PLCB4 e GNAI3 causam a síndrome auriculocondilar que é
caracterizada por anquilose da ATM como manifestação clínica comum
[57-59].
A ideia central da hipótese de Hall é que a gênese da
A anquilose traumática da ATM depende da predisposição genética, e
não da gravidade do trauma da ATM.
No entanto, nenhum agrupamento familiar de anquilose traumática da
ATM foi encontrado até o momento, o que não suporta a
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papel dos fatores genéticos na suscetibilidade a doenças. Essa hipótese
não pode explicar por que apenas a anquilose unilateral
ocorre para pacientes com fraturas condilares bilaterais desde
as ATMs bilaterais de uma determinada pessoa possuem a mesma
antecedentes hereditários.
Além disso, uma melhor explicação para a baixa incidência de
A anquilose traumática da ATM pode ser a falta de
condição mencionada acima para a maioria dos pacientes com ATM
trauma. Nosso modelo animal não suporta a hipótese de Hall. Um
experimento contrastante foi realizado usando o
modelo animal. Os resultados mostraram que a fratura condilar
com preservação do disco não induziu anquilose; Contudo,
quando fratura condilar e discectomia foram fornecidas,
lesão relativamente mais leve na fossa glenóide pode levar à anquilose
fibrosa, enquanto trauma grave da glenóide
fossa resultou em anquilose óssea [22] (Tabela 1). Nossos experimentos
demonstraram que todas as ovelhas desenvolveram quilose óssea,
desde que as condições induzidas fossem fornecidas,
independentemente da predisposição genética, indicando que a
a gravidade do trauma da ATM determinou os resultados [22].
Vale ressaltar que há uma variação geográfica marcada na frequência
percebida de anquilose da ATM na ação, ou seja, um número de
pacientes com anquilose da ATM
em países em desenvolvimento e a relativa escassez deste
doença em países desenvolvidos [26]. No entanto, o mais
A razão plausível para este fenômeno pode ser uma incidência aumentada
de fraturas condilares e indisponibilidade
de cuidados adequados para pacientes em países em desenvolvimento
[11], em vez de diferentes antecedentes hereditários.
Em conjunto, as evidências atuais sugerem que a
papel dos fatores genéticos na gênese da ATM traumática
anquilose ainda não foi identificada, e mereceu ser
mais estudado.
Não união hipertrófica e seu suplemento
Em uma nova hipótese proposta recentemente por Yan et al. [60], um
série de semelhanças entre a anquilose óssea traumática da ATM
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e pseudoartrose hipertrófica, incluindo histórico médico,
etiologia, características de imagem, histologia e rotatividade da doença
foram reveladas. A hipótese de que o curso da doença
foi semelhante à não união hipertrófica baseou-se na
os dois pré-requisitos a seguir. Primeiro trauma grave da ATM
estabelece um microambiente adequado para a cicatrização óssea das
2 superfícies articulares, nomeadamente criando a condição subjacente
de anquilose óssea. Em segundo lugar, o osso
cicatrização das superfícies articulares lesadas é inibida pela
interferência do movimento de abertura [60]. A hipótese
pode explicar facilmente por que a incidência de anquilose secundária
à fratura condilar é tão baixo, porque muito poucos feridos
articulações podem atender a condição subjacente de anquilose. Dentro
além disso, ao levar em conta o movimento de abertura,
o longo curso clínico e a zona radiolúcida do osso
anquilose pode ser claramente explicada pela hipótese.
Arakeri et ai. [5] consideraram que a ATM traumática
anquilose não seguiu os eventos característicos da cicatrização de
fraturas porque envolveu a fusão de 2
superfícies ósseas. De fato, na anatomia, a não união hipertrófica
geralmente envolve apenas um osso, enquanto a TMJ uma quilose
consiste em 2 ossos e até mesmo um disco. No entanto, em
biologia, acreditamos que a cura entre diferentes
superfícies, como enxerto ósseo vascularizado ou artrodese,
é geralmente o mesmo processo que a consolidação da fratura. Na verdade,
confirmamos a semelhança entre anquilose óssea
e consolidação da fratura por análise histológica e exame molecular em
modelo de ovelha [22,61,62]. A partir de um
do ponto de vista mais amplo, a artrodese, o osso artificial e a quilose,
é a cicatrização óssea normal sob a fixação estrita
de uma articulação; anquilose óssea traumática da ATM é o curso
de não união hipertrófica sob a interferência de
movimento de abertura; e anquilose fibrosa da ATM, que é
postulado para ser um processo patológico independente
diferente da anquilose óssea [22], pode ser considerada como
não união atrófica [63].
A hipótese de não união hipertrófica pode explicar
a zona radiolúcida da anquilose óssea. No entanto, só
aponta o fenômeno da excessiva aposição óssea ao redor da
articulação, ao invés de explicar as causas.
Yan et ai. [62] propuseram, portanto, uma hipótese complementar,
levando em conta a complexa mecânica
microambiente após fratura condilar. Neste modelo teórico, a força de
cisalhamento cíclico do deslizamento condilar
e a carga de compressão dinâmica do impacto
do côndilo contra a fossa glenóide são postulados
[62]. Eles sugeriram que a força de cisalhamento era a causa
da zona radiolúcida, e o aumento da compressão
carregamento devido ao deslocamento do disco pode estimular novas
formação óssea ao redor da articulação [62]. A partir desta perspectiva,
o movimento condilar desempenha efeitos duplos no osso
formação de anquilose óssea da ATM. Suas hipóteses podem
ser resumido pelo seguinte diagrama esquemático
(Figura 2).
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Estado de hipercoagulabilidade do sangue
Um fenômeno interessante sobre a ATM traumática e a quilose é que
algumas articulações lesionadas anquilose; a maioria não.
Recentemente, Bhatt et al. [64] atribuíram a baixa incidência de
anquilose à fisiologia corporal específica e a resposta
ao trauma. Baseado em 4 casos que tiveram traumas bilaterais
Anquilose da ATM com obstrução venosa portal extra-hepática (EHPVO)
secundária à deficiência de proteína C, Bhatt
et ai. [64] postularam que a hipercoagulabilidade do sangue
pode ser um fator de suscetibilidade para anquilose da ATM.
Esta hipótese é muito interessante e potencialmente fornece uma
explicação razoável para a baixa incidência de
anquilose traumática da ATM. No entanto, nem todos os pacientes com
A anquilose da ATM sem EHPVO tem hipercoagulabilidade
estado [64]. Além disso, a hipótese não considera
a condição subjacente para a perda óssea traumática da ATM. De fato,
de acordo com a hipótese de hipertrofia
não união [60], a razão pela qual a maioria dos pacientes com fratura
do côndilo não desenvolve anquilose pode ser apenas a
falta da condição subjacente, como mencionado acima.
Mecanismos celulares e moleculares do osso novo
formação
Tipo de nova formação óssea
É bem conhecido que 2 tipos diferentes de formação de osso novo,
ossificação endocondral e intramembranosa,
ocorrem durante o desenvolvimento embrionário e pós-natal.
crescimento. A cicatrização de fraturas, que é considerada uma
recapitulação do processo de desenvolvimento esquelético, ocorre
principalmente através da formação óssea endocondral e parcialmente
intramembranosa.
Para a anquilose óssea da ATM, a neoformação óssea não é
ectópica, mas ortotópica, pois está em continuidade com a
ossos existentes de acordo com os achados de imagem citados acima
[8]. Dados de modelos animais [22-24] e
espécimes humanos [19,65,66] demonstram que osso novo
a formação entre as 2 superfícies articulares é principalmente atribuída
à ossificação endocondral, embora a formação de osso intramembranoso
também possa contribuir para isso [15].
Seja a ossificação de condroides, um padrão distinto de
formação óssea caracterizada por células semelhantes a condrócitos em
uma matriz óssea calcificada [67], ocorre na ATM, mas a kosis não é
clara.
Mecanismos celulares e moleculares
Em circunstâncias fisiológicas, a osteogênese depende
sobre as células osteogênicas, fatores de crescimento e suas interações.
Para anquilose óssea, a nova formação óssea não é
fisiológico, mas patológico, porque o contínuo
a osteogênese substitui a estrutura normal da articulação e parece que
nenhuma remodelação ocorre. No entanto, os osteoblastos, que são
derivados de células mesenquimais
as células-tronco (MSCs), são as únicas células formadoras de osso. Dentro
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Além disso, evidências crescentes apoiam a hipótese de que
moléculas e vias de sinalização semelhantes, por exemplo
A sinalização de BMP e Wnt pode ser empregada na formação óssea
fisiológica e patológica [68,69]. Portanto,
na situação atual em que a patogênese da anquilose óssea traumática
da ATM não é clara, as respostas para os dois
perguntas a seguir contribuirão para avançar nossa compreensão sobre
os mecanismos celulares e moleculares
da doença. Uma é onde os MSCs que participam
formação de osso anquilosado estão localizados, e o outro é
se a sinalização BMP/Wnt está envolvida na anquilose
formação óssea.
Para a primeira pergunta, Xiao et al. [70] forneceu uma explicação racional
explicação. Eles consideram que, como o hipertrófico
tecido não-união [71], o tecido da zona radiolúcida no osso
anquilose também deve conter MSCs. Ao usar anquilosado
espécimes de 8 pacientes, eles descobriram que o material radiolúcido
células relacionadas à zona possuem as propriedades das MSCs, mas com
menor proliferação e capacidade de diferenciação osteogênica
em comparação com as células-tronco da medula óssea mandibular [70].
Seus estudos fornecem evidências citológicas para a hipótese de
pseudoartrose hipertrófica e demonstram que o
zona radiolúcida pode ser um reservatório potencial de MSCs para
formação óssea anquilosada.
Wnts são glicoproteínas secretadas altamente conservadas entre
espécies, e existem pelo menos 19 ligantes Wnt
[72]. A via Wnt desempenha papéis vitais na
desenvolvimento ósseo, regulação pós-natal da massa óssea
e regeneração óssea [73-76]. A sinalização Wnt canônica é essencial
para a diferenciação da linhagem dos osteoblastos,
e precursor mesenquimal sem sinalização Wnt canônica não pode se
diferenciar em osteoblasto em vez de
condrócitos [77].
BMPs são membros do fator de crescimento transformador
família ÿ (TGF-ÿ) bem conhecida por seu potencial osteogênico. Como
o principal regulador da proliferação de condrócitos,
sobrevivência e diferenciação, a sinalização de BMP tem uma notável
capacidade de induzir a formação de osso endocondral
[78]. BMP2 é necessário para o início da cicatrização de fraturas [79,80],
BMP4 e BMP7 desempenham um papel importante na
o estágio tardio da ossificação endocondral [81].
Os papéis potenciais da sinalização BMP/Wnt na anquilose óssea
traumática da ATM foram recentemente estudados usando
modelos animais ou espécimes humanos [61,62,65,66]. Kim
et ai. [66] descobriram que os tecidos condroides hiperplásicos
em uma amostra humana anquilosada foram positivos para BMP-4
mas escassa para BMP-2, indicando que a sinalização de BMP
podem estar envolvidos na formação do osso anquilosado através
Ossificação endocondral. No entanto, Pilmane e Skagers
[65] demonstraram a falta de expressão de BMP2/4 em um osso
quilótico em vez da rica expressão de TGF-ÿ, indicando que a anquilose
óssea é o distúrbio do
diferenciação com intensificação compensatória da proliferação celular.
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Com base em um modelo animal confiável, Yan et al. [61,62]
demonstrou que a sinalização BMP e Wnt, que
importantes papéis na cicatrização óssea, podem ser ativados durante
o desenvolvimento da anquilose óssea traumática da ATM.
Ao explorar as expressões diferenciais de genes que regulam a
formação óssea entre a anquilose fibrosa da ATM,
anquilose óssea e consolidação da fratura condilar, eles encontraram
que a atividade da osteogênese na anquilose óssea foi
maior do que na anquilose fibrosa, mas menor do que na
fratura condilar [62]. Esses resultados forneceram evidências
apoiando a hipótese de não união hipertrófica em
o nível molecular. Os resultados indicaram que quanto maior
atividade de sinalização de BMP e Wnt na anquilose óssea
em comparação com a anquilose fibrosa foi a base molecular
levando à formação contínua de osso novo [62].
A prevenção da anquilose óssea
De acordo com as hipóteses de não união hipertrófica,
uma vez que o trauma da ATM estabelece o microambiente para
a consolidação óssea das 2 superfícies articulares, o desenvolvimento
de anquilose é inevitável. Nesta situação,
se o resultado é anquilose fibrosa ou óssea depende da gravidade do
trauma primário da ATM. Uma lesão relativamente mais leve da ATM
leva à anquilose fibrosa,
Considerando que trauma grave da ATM resulta em anquilose óssea
[22]. Portanto, clinicamente, o método fundamental para
a prevenção da anquilose da ATM é eliminar a
condição subjacente de anquilose. Por exemplo, quando ocorre fratura
gital do côndilo com deslocamento do disco,
a fossa glenóide também pode sofrer trauma primário grave,
e o microambiente provavelmente atende à condição subjacente de
anquilose. Tais pacientes devem ser
operados em tempo hábil para redução e fixação da fratura condilar e
reposição do disco deslocado para evitar o desenvolvimento de
anquilose.
Um dos objetivos importantes do tratamento da ATM
anquilose é manter a abertura normal da boca. Na verdade,
pacientes com anquilose fibrosa geralmente abrem a boca
mais largas do que aquelas com anquilose óssea. De acordo com
hipóteses de não união hipertrófica, quando a condição subjacente de
anquilose deve ser fornecida, a boca
a abertura exercerá um duplo efeito sobre a nova formação óssea
(Figura 2). No entanto, na fase inicial após
No trauma da ATM, os exercícios ativos de abertura da mandíbula
podem aumentar a deformação tecidual no espaço articular e promover
a formação de tecido fibroso, provavelmente
convertendo a anquilose óssea em anquilose fibrosa. Portanto, iniciar
os exercícios de abertura da mandíbula o mais rápido possível
após a fratura condilar é necessária para a prevenção de
anquilose óssea.
Além de aumentar a instabilidade mecânica entre
as 2 superfícies articulares lesionadas através da abertura da boca
exercícios, outros métodos para inibir a formação óssea ou
cicatrização de fraturas, como anti-inflamatórios não esteróides
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drogas [82], irradiação de baixa dose [83,84], antagonistas das vias
de sinalização BMP e Wnt [76,85] e assim por diante, também
podem ser benéficos para a prevenção da anquilose óssea.
No entanto, como os exercícios de abertura da boca, esses meios
só podem converter anquilose óssea em anquilose fibrosa, em vez
de prevenir o aparecimento de anquilose óssea.
É bem conhecido que as CTMs, possuindo a propriedade de
pluripotência, desempenham papéis importantes durante o processo
de cicatrização óssea. Alterar a determinação da linhagem celular
de MSCs pela manipulação de fatores de transcrição específicos
pode ser outro método profilático adequado para quilose óssea.
Acreditamos que o FGF21, um mediador chave do receptor-ÿ
ativado pelo proliferador de peroxissomo (PPARÿ), possa ser uma
droga tão promissora [86]. O FGF21 pode estimular a diferenciação
de adipócitos das MSCs enquanto suprime a diferenciação
osteoblástica [87,88], resultando na formação de almofadas de
gordura e na inibição da formação de osso novo no espaço articular.
Os coxins adiposos podem separar o côndilo da fossa glenóide,
servindo como barreira física e tampão mecânico [89,90], acabando
por proibir o aparecimento de anquilose óssea e até mesmo evitar
a ocorrência de anquilose fibrosa.
Conclusão O
verdadeiro microambiente traumático que leva à quilose da ATM
não foi identificado. Embora modelos animais e observações
clínicas tenham fornecido novas evidências sobre a patogênese da
anquilose óssea traumática da ATM, os eventos biológicos e os
mecanismos moleculares estão longe de serem totalmente
compreendidos. As hipóteses de pseudoartrose hipertrófica e seu
suplemento parecem apreender a natureza da anquilose óssea e
explicar o desenvolvimento da doença. Uma série de estudos
clínicos e experimentais recentes verificaram preliminarmente as
hipóteses nos níveis celular e molecular. Os dados atuais sugerem
que vias de direcionamento, como BMPs e sinalização Wnt,
provavelmente converterão anquilose óssea em anquilose fibrosa.
Alternativamente, promover CTMs da zona radiolúcida em
diferenciação de adipócitos usando FGF21 pode ser uma estratégia
promissora para impedir o aparecimento de anquilose óssea, e até
mesmo evitar a ocorrência de anquilose fibrosa.
Abreviaturas ank:
Anquilose progressiva; ANKH: gene da anquilose progressiva; BMP: Proteína
morfogenética óssea; EHPVO: Obstrução venosa portal extra-hepática; FGF21: Fator
de crescimento de fibroblastos-21; GNAI3: Proteína de ligação ao nucleotídeo de
guanina (proteína G), polipeptídeo 3 de atividade de inibição de ÿ; MSCs: Células-tronco
mesenquimais; PLCB4: Fosfolipase C, ÿ4; PPARÿ: Receptor-ÿ ativado por proliferador de
peroxissoma; Shox2: Homeobox 2 de baixa estatura; TGF-ÿ: fator de crescimento
transformador ÿ; ATM: Articulação temporomandibular; Wnt: Site de integração MMTV relacionado a12.
Interesses concorrentes
Os autores declaram não ter interesses concorrentes.
Contribuições dos autores
YBY redigiu o manuscrito e redigiu o texto. SXL redigiu o manuscrito e ajudou na redação
do texto. JS e JCZ redigiram o manuscrito e
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revisou-o criticamente. YZ revisou a versão final do manuscrito. Todos os autores
leram e aprovaram o manuscrito final.
Informações dos autores
Yan YB é Professor Clínico Associado do Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial
do Hospital Estomatológico de Tianjin. Liang SX é Professor Clínico Associado do
Departamento de Odontologia Operatória e Endodontia do Hospital Estomatológico de
Tianjin. Shen J é professor do Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial do Hospital
Estomatológico de Tianjin. Zhang JC é Professor Clínico do Departamento de Cirurgia
Oral e Maxilofacial do Hospital Estomatológico de Tianjin. Zhang Y é professor titular do
Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial da Escola e Hospital de Estomatologia da
Universidade de Pequim.
Agradecimentos Esta
investigação foi apoiada pela National Natural Science Foundation of China (81300901) e
Tianjin Natural Science Foundation (14JCQNJC12500) (Y.-B. Yan).
Detalhes do autor
1
Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Hospital Estomatológico de Tianjin,
75 Dagu Road, Heping District, Tianjin 300041, PR China.
2
Departamento de Odontologia Operatória e Endodontia, Hospital Estomatológico de
Tianjin, 75 Dagu Road, Heping District, Tianjin 300041, PR China.
3
Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Escola e Hospital de Estomatologia da
Universidade de Pequim, 22 Zhongguancun Nandajie, Distrito de Haidian, Pequim 100081,
PR China.
Recebido: 16 de março de 2014 Aceito: 25 de agosto de 2014
Publicado: 4 de setembro de 2014
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80. Tsuji K, Bandyopadhyay A, Harfe BD, Cox K, Kakar S, Gerstenfeld L, Einhorn T, Tabin CJ, Rosen Central e aproveite ao máximo:
V: A atividade de BMP2, embora dispensável para a formação óssea, é necessária para o início
da consolidação de fraturas. Nat Genet 2006, 38:1424-1429.
• Envio online conveniente

81. Ai-Aql ZS, Alagl AS, Graves DT, Gerstenfeld LC, Einhorn TA: Molecular • Revisão completa por pares
mecanismos que controlam a formação óssea durante a cicatrização de fraturas e
• Sem restrições de espaço ou cobranças de figuras coloridas
distração osteogênica. J Dent Res 2008, 87:107–118.
• Publicação imediata na aceitação
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após artroplastia total do quadril com AINEs. Pharm World Sci 2003, 25:138-145. • Inclusão no PubMed, CAS, Scopus e Google Scholar
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• Pesquisa que está disponível gratuitamente para redistribuição
radioterapia pós-operatória para anquilose da articulação temporomandibular após artroplastia
gap: um estudo animal usando ovelhas. J Oral Maxillofac Surg 2010, 68:1763–1769.
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