Machine Translated by Google

Capítulo 1

Fisiopatologia da ATM

Patologia
ATM
da

102 JAW MARÇO DE 2013

Machine Translated by Google

Capítulo 1

Patologia
da ATM

Médico e Cirurgião Bucomaxilofacial.

Hospital Clínico San Carlos, Madri.

Dr. Rafael Martín-Granizo López

Introdução
A articulação temporomandibular (ATM) é uma articulação
especial e complexa dentro do corpo, pois é a única na
economia que trabalha simultaneamente em ambos os lados.
Além disso, é a que mais movimentos realiza ao longo da vida,
pois ao mastigar, falar e até respirar há atividade mecânica em
seu interior, com complexos movimentos de abertura,
lateral, protrusiva e combinada. Também está sujeito a cargas
articulares significativas, uma vez que a musculatura
mastigatória (músculos maséter, temporal e pterigóideo) é
uma das mais potentes do corpo. Da mesma forma, existe a
influência da oclusão dentária de hábitos parafuncionais
(bruxismo...), problemas psicológicos, traumatismos e outros tipos.

JAW MARÇO DE 2013 103

Machine Translated by Google
Capítulo 1
Os objetivos destas apresentações são revisar as
características desta articulação, a patologia que pode afetá-
la, bem como as diferentes opções terapêuticas. Iremos focar-
nos, sobretudo, nos tratamentos cirúrgicos, nas suas técnicas
e resultados. Além disso, o objetivo principal é fornecer
imagens de como uma articulação temporomandibular se
Patologia
ATM
da
parece por dentro e como ela funciona.
Os sucessivos capítulos serão estruturados em 36 unidades,
divididas nos seguintes grupos: • Fisiopatologia, anatomia e
exames de imagem (3). • Artrocentese e infiltrações articulares
(2). • Artroscopia da ATM (10). • Novas tecnologias (2). •
Cirurgia de articulação aberta para gerenciamento de disco
(2). • Outra patologia que requer tratamento cirúrgico (6). •
Traumatologia da ATM (4). • ATM e cirurgia ortognática (2). •
Reconstrução da ATM (4). • Evidências científicas (1).
Fig. 2. Corte histológico sagital da ATM direita
com coloração de hematoxilina-eosina. Com a
boca fechada, observa-se a adaptação do
disco bicôncavo às superfícies ósseas articulares.
104 JAW MARÇO DE 2013
Em cada capítulo haverá uma revisão do assunto em questão,
com um importante suporte iconográfico, seguida de algumas
conclusões. Tudo isso será apoiado por uma bibliografia breve,
mas relevante para ampliar o conhecimento.
anatomia e histologia
A ATM é uma articulação diartrodial, formada pelo côndilo
mandibular e pelo complexo eminência-fossa do osso temporal.
Dentro dele está o disco articular, formado por uma porção
central que chamaremos de menisco articular – tem
aproximadamente o tamanho de uma moeda de dois euros –
e suas inserções na parte posterior (ligamento ou banda
posterior) e anterior (Fig. . 1). Este disco divide a ATM em
duas cavidades: o compartimento articular superior (CAS) e o
compartimento articular inferior (ICA). Neste último, o
movimento rotacional inicial do côndilo é realizado durante a
abertura da boca (até cerca de 25 mm) e tem um volume
menor que o superior (fig. 2). Por sua vez, o CAS tem um
volume de 2-3 mm e é onde se realiza o movimento de translação condilar durante a ab
Fig. 1. Preparo de cadáver com corte sagital da ATM direita, onde
se apreciam as estruturas ósseas e partes moles.
Machine Translated by Google

Capítulo 1

oral (fig. 3). Estudos recentes mostraram que ambos os
movimentos, rotação e translação, são realizados em
maior ou menor grau simultaneamente. O disco articular
acompanha o côndilo em seu movimento anterior,
interposto entre este e a eminência articular; Apresenta
Patologia
ATM
da uma amplitude de movimento variável de cerca de 50 mm
na abertura, 10 mm na lateralização e 10 mm na protrusão.
É preciso lembrar que, diferentemente de outras
articulações da economia, o ATM é uma articulação que
possui um espaço virtual, ou seja, as superfícies das
estruturas estão em contato umas com as outras e não há
espaço propriamente dito. Todas essas superfícies são
cobertas por uma fina camada de fluido sinusal, que as
lubrifica e facilita seu deslizamento. Assim, quando fazemos
uma artroscopia, esse espaço deve ser criado por instilação contínua de soro.
A anatomia topográfica da ATM é uma coisa e a anatomia
cirúrgica é outra, principalmente a artroscópica em que
podemos ver os tecidos trabalhando “em tempo real”.
(fig. 4). A ATM é um conjunto complexo de ligamentos,
ossos e tecidos que funcionam em perfeita harmonia.
Assim, existem ligamentos estabilizadores, que, como em
outras articulações, são mais potentes nos homens, e
outros ligamentos mais frouxos, que servem de freio à
articulação em seus movimentos. Tudo é "envolto" pelos
ligamentos capsulares, que tornam a articulação um território estanque.
Um dos pontos-chave é a posição do menisco ou a área
central do disco articular. Essa porção central tem, em
condições normais, uma forma bicôncava, que se adapta
às convexidades do côndilo mandibular e à eminência
temporal (fig. 1). Sua composição histológica é cartilaginosa,
aneural, avascular e alinfática, com grande capacidade de
absorção de forças (fig. 3). Essa área central está ligada à
cápsula articular por outros tecidos histologicamente
diferentes do menisco, pois são tecidos muito vascularizados
e inervados, muito elásticos, com muito colágeno e com
pouca capacidade de absorção de forças. Portanto, eles
são muito suscetíveis à inflamação e causam dor.

Fig. 3. Corte sagital durante a abertura da

boca com o disco articular deslocado para frente
e interposto entre a eminência temporal (superior)
e o côndilo mandibular (inferior).
Observe em roxo a fina camada de
fibrocartilagem que reveste as superfícies ósseas.

Fig. 4. Imagem artroscópica de uma ATM direita normal,

mostrando o aspecto dos tecidos funcionantes.
O artroscópio fica no espaço superior, sobre a banda
posterior, observando-se a eminência articular (acima)
e o disco (abaixo).

106 JAW MARÇO DE 2013

Machine Translated by Google

Capítulo 1

Patologia

A ATM, por ser uma articulação semelhante às do resto do redução, DDcR) ou sem redução (deslocamento de disco
corpo, também está suscetível a apresentar a mesma sem redução, DDsR), podendo produzir neste último caso
patologia das demais articulações. Grosso modo, a patologia um bloqueio durante a abertura oral, que pode ser agudo
Patologia
ATM
da da ATM pode ser dividida em três grandes grupos: dor (menos de um mês de evolução), subagudo (um a três
miofascial (ou síndrome miofascial-MFS), embora alguns meses) ou crônica (mais de um mês). Esse deslocamento,
autores não a considerem uma patologia articular e como na maioria das vezes, é anteromedial, pois este é o eixo de
tal não a incluam nesta classificação; síndrome do distúrbio tração das fibras musculares do ventre superior do músculo
interno ou síndrome da disfunção temporomandibular pterigóideo lateral, que se inserem na porção anterior do
(DTM), que é a patologia articular mais comum, e um disco. Deslocamentos ântero-laterais e até posteriores
terceiro grupo de múltiplos processos (Tabela 1). também podem ser
observados, embora sejam
tabela 1 bem menos freqüentes, e
A primeira afeta cerca de todos em graus diferentes.
50% dos pacientes com Patologia intra-articular da ATM: A patogênese da TMPS
sintomas na ATM. Deve ser • Osteoartrite. • envolve diversos fenômenos
tratada com placas outalas Osteoartrite. • físicos, bioquímicos e
aparelhos oclusais, relaxantes Luxação recorrente crônica. histológicos, todos sobre
musculares, fisioterapia • Hiperplasia e hipoplasia condilar.
um substrato de fatores
muscular, hábitos alimentares • Anquilose articular. • Necrose genéticos, anatômicos e
e tratamento do estresse. avascular crônica. • Doenças hormonais, que fazem com
TMDS implica um distúrbio que ela evolua em alguns
inflamatórias degenerativas (AR, gota, etc.). • Neoplasias
no funcionamento intra- indivíduos e não em outros (fig. 5).
benignas (osteocondroma). • Neoplasias malignas
articular do complexo disco- Tudo começa com uma
(condrossarcoma). • Metástases tumorais. • Condromatose
fossa. Caracteriza-se por sobrecarga física na
sinovial. • Infecções. • Cistos articulares. • Reabsorção
atividade anormal do disco articulação, muitas vezes
articular, que pode ser condilar idiopática. • Fraturas articulares. • Artropatia causada por parafunções,
deslocado anteriormente, traumática. embora outras vezes seja
seguido de reposicionamento devido a micro ou macro
ao fechar a boca (deslocamento do disco com traumas articulares. esta sobrecarga

Fig. 5. Cadeia de fatores envolvidos na gênese da SDTM.

108 JAW MARÇO DE 2013

Machine Translated by Google

Capítulo 1

altera o ciclo hipóxia-reoxigenação, pois durante a carga a
pressão articular aumenta e a oxigenação tecidual diminui,
enquanto a oxigenação melhora durante o repouso (fig. 6). Isso,
com o tempo, causa o colapso do sistema de lubrificação
articular, produzindo um aumento dos radicais livres oxidativos,
Patologia
ATM
da
o que acelera a degradação do ácido hialurônico e, a longo
prazo, inicia a destruição dos fosfolipídios da membrana, o que
causa um aumento do atrito entre as articulações. superfícies
articulares, inflamação sinovial e
desaceleração do movimento do disco (fig. 7). Por fim, inicia-se
um deslocamento discal com redução, que pode evoluir para
sem redução, produzindo ao mesmo tempo um fenômeno
histológico degenerativo (Fig. 7).
O outro grupo variado de patologias articulares tem diferentes
origens, muitas vezes relacionadas com a capacidade de
crescimento da fibrocartilagem condilar, e também diferentes
tratamentos, embora a maioria deles requeira tratamento cirúrgico.

Fig. 6. Ciclo hipoxia

reoxigenación intraarticular.

Figo. 7. Cadeia bioquímica

responsável pela SDTM.

110 JAW MARÇO DE 2013

Machine Translated by Google
Capítulo 1
métodos terapêuticos
MFS requer tratamento conservador. O manejo terapêutico
da TMPS inclui talas acrílicas oclusais, tanto planas –
Michigan– (figs. 8 e 9) como reposicionamento protrusivo,
Patologia
ATM
da fisioterapia e tratamento farmacológico. Nos casos em que
o disco não for reposicionado, serão realizadas
artrocenteses e lavagens articulares, principalmente nos
casos de bloqueios agudos (fig. 10). Em pacientes
refratários às medidas conservadoras prévias ou à
artrocentese, a artroscopia tem sido utilizada com
resultados muito satisfatórios (Fig. 11), embora os casos
que não melhoram com as terapias anteriores possam
requerer artrotomia articular aberta (Fig. 12).
Fig. 8. Placa oclusal em oclusão máxima.
112 JAW MARÇO DE 2013
A variedade de entidades patológicas do terceiro grupo
geralmente requer algum tipo de cirurgia, seja minimamente
invasiva (infiltrações, artrocentese ou artroscopia) ou
cirurgia aberta, variando de técnicas de condilectomia a
outras reconstrutivas com autoenxertos e até próteses
articulares aloplásticas.
Em todos os casos, o manejo deve ser sempre escalonado,
aumentando progressivamente a importância da técnica
cirúrgica a ser utilizada. Deve-se levar em conta que, de
todos os pacientes com problemas articulares, menos de
5% são passíveis de cirurgia; a maioria responde ao
tratamento conservador. Atualmente, em um serviço
hospitalar que dispõe de todas as técnicas cirúrgicas
disponíveis, 90% dos pacientes podem ser tratados
adequadamente com técnicas minimamente invasivas.
Fig. 9. Placa oclusal protrusiva com desoclusão posterior.
Fig. 10. Imagem durante artrocentese e
lavagem articular com punção única da
articulação esquerda.
Machine Translated by Google

Capítulo 1

Patologia
ATM
da

Fig. 11. Artroscopia da ATM esquerda.

A câmera artroscópica (posterior) e o trajeto de
trabalho (anterior) são apreciados.

Fig. 12. Cirurgia aberta (artrotomia) da articulação esquerda, com tração do disco
articular para reposicioná-lo.

Bibliografia
1.Isberg A. Disfunção da Articulação Temporomandibular. A
Guía Práctica. Ed. Artes Médicas, Sao Paulo, 2003.
2. Monge Gil F. Diagnóstico Tratamento da Patologia da Articulação
Temporomandibular. 3. Monje-Gil F, Nitzan D, González-Garcia R. Artrocentese da

Ed. Ripano SA, Madri, 2009. Revisãoda literatura.

articulação temporomandibular. Med. Patrulha Oral. Oral

Cir. Bucal. 2012, 1; 17(4): e575-81.

4. Eu sou DW. O comprometimento
deslocamento do
da disco
lubrificação
da articulação
e seu processo
temporomandibular:
de envolvimento
conceito
no
de desenvolvimento. a teórico
J. Oral Maxillofac. Cirurg. 2001; 59(1): 36-45.

114 JAW MARÇO DE 2013