Hipertensão Arterial Sistêmica

Flávio Danni Fuchs

Originais para o livro Duncan B, Schmidt MI, Giugliani E, Medicina

Ambulatorial, 2020

Hipertensão arterial sistêmica é causa ou fator de risco dominante para grande

parte das doenças cardiovasculares (1). Cardiopatias hipertensiva, isquêmica e valvar e

suas consequências, como infarto do miocárdio, angina de peito, insuficiência cardíaca,

arritmias - com destaque para fibrilação atrial - e morte súbita são decorrentes de

hipertensão arterial. O Sistema Nervoso Central é outro órgão acometido pela elevação

crônica da pressão arterial (PA), levando a dano que se expressa por acidentes

vasculares cerebrais (AVC) isquêmicos e hemorrágicos, déficits cognitivos e

demências, incluindo a doença de Alzheimer. Doença de grandes vasos, como dissecção

e aneurisma aórtico, e arterial periférica, são em muito ocasionadas por hipertensão

arterial. Insuficiência renal crônica é outra grave consequência de elevação crônica da

PA. Há evidências recentes que hipertensão arterial é fator de risco para diabetes

mellitus. Disfunção erétil e maculopatia degenerativa da senilidade completam a longa

lista de consequências de valores pressóricos cronicamente elevados. Evidências de

participação de hipertensão na etiopatogênese das doenças apontadas, incluindo as

apresentadas nos últimos anos, foram recentemente revisadas [2]. Destaque-se a

identificação do risco de hipertensão para doenças com maior tempo de exposição,

mesmo que com valores menos altos de pressão arterial, como insuficiência cardíaca

com fração de ejeção preservada, fibrilação atrial, estenose e insuficiência aórtica [1].

1
 Algumas vezes é possível detectar uma causa para a elevação crônica da PA,

como, por exemplo, uma nefropatia parenquimatosa ou um tumor adrenal, casos

reconhecidos como hipertensão arterial secundária. Na ausência dessas anormalidades,

costuma-se rotular a hipertensão como primária ou essencial, um conceito que denota

desconhecimento da causa. Esse entendimento não é adequado, pois a grande maioria

dos casos de hipertensão arterial tem sua ocorrência explicada por interação entre

predisposição genética (história familiar de hipertensão) e excessiva ingestão de sódio.

Exposição a outros fatores ambientais potencializam esse risco, como excesso de

adiposidade, especialmente na cintura, uso abusivo de bebidas alcoólicas, transtornos do

sono e uso de anticoncepcionais hormonais. Sedentarismo favorece a obesidade e,

portanto, hipertensão, mas estresse, popularmente reconhecido como causa maior, tem

menos importância [2].

DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO

Risco para as doenças listadas anteriormente são diretamente proporcionais aos

valores pressóricos usuais dos indivíduos, ou seja, não há um ponto que delimite

claramente valores anormais de PA. Em meta-análise de estudos de coorte que incluiu

um milhão de indivíduos sob risco (12,7 milhões de pessoas/ano), com uma incidência

de 56.000 mortes por cardiopatia isquêmica ou acidente vascular cerebral [3],

identificou-se que o risco para eventos cardiovasculares aumenta de forma constante a

partir de 75 mmHg de pressão diastólica usual e de 115 mmHg de pressão sistólica

usual, dobrando a cada 10 mmHg no primeiro caso e a cada 20 mmHg no segundo caso

(Figura 1). A figura 1 à esquerda, com transformação logarítmica da ordenada, permitiu

identificar o risco em valores muito baixos de PA. A figura 1 à direita, com valores

reais na ordenada, demonstra o risco exponencial. O menor risco absoluto em valores

2
mais baixos e em adultos jovens impediu que estudos individuais, com menor amostra,

identificassem o real risco.

Infarto ou AVC Infarto ou AVC

Log risco Log risco Risco Idade Risco Idade

Idade Idade
absoluto absoluto absoluto absoluto
80-89 80-89
70-79 70-79
60-69 60-69
50-59 50-59
40-49 40-49

Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg) Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg)

Figura 1. PA usual e risco absoluto para infarto e AVE, à esquerda com o logaritmo do
risco absoluto e à direita com o risco absoluto (adaptado de Lewington S, et al [2, 3]).

Nos últimos 100 anos houve lenta progressão de valores diagnósticos de

hipertensão para valores mais baixos de PA sistólica e diastólica, mas não há consenso

atualmente sobre os valores diagnósticos e alvos pressóricos. Valores superiores a

115/75 mm Hg não são aceitos como diagnóstico, requerendo-se evidência de que a

redução de valores mais elevados se traduza por redução do risco cardiovascular.

Interpretando os mesmos estudos, diretrizes estabelecem limites diagnósticos tão

diferentes quanto 150/90 mm Hg para pacientes idosos, pela Academia Americana de

Medicina de Família e Colégio Americano de Médicos [4], passando por 140/90 mmHg

pela Sociedade Europeia de Cardiologia [5] e National Institute for Health Care

Excelence - NICE- Reino Unido [6], e chegando a 130/80 mm Hg para todos os

indivíduos adultos pelas diretrizes das sociedades de Cardiologia norte-americanas,

3
 referendadas por um conjunto de sociedades de especialidades profissionais dos Estados

Unidos [7].

Os valores diagnósticos e de classificação de hipertensão arterial apresentados

pelas sociedades de Cardiologia dos Estados Unidos devem ser seguidos [7]. A tabela 1

apresenta os valores diagnósticos para a pressão aferida em consultório, por

Monitorização Ambulatorial de PA (MAPA) e Monitorização Residencial de PA

(MRPA).

Tabela 1. Classificação da PA em adultos com mais de 18 anos.

Classificação da PA Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)

No Consultório
Normal < 120 E < 80
PA elevada 120 - 129 E < 80
Hipertensão
Estágio 1 130 – 139 OU 80 – 89
Estágio 2 > 140 > 90
MRPA > 130 OU > 80
MAPA*
24h > 125 OU > 75
Vigília > 130 OU > 80
Sono > 110 OU > 65
* Anormalidade em qualquer uma das 3 medidas estabeleça o diagnóstico de hipertensão.

Revisão detalhada das razões que fundamentam esta recomendação pode ser

encontrada em publicação recente [2]. Os críticos de propostas diagnósticas e alvos

terapêuticos mais baixos, sustentam a ideia de não haver evidência experimental

(ensaios clínicos randomizados) de que a redução a valores mais baixos se traduza por

redução de eventos. Há que se considerar, no entanto, o longo período de

desenvolvimento de dano cardíaco, vascular e renal decorrente de PA cronicamente

4
elevada, que pode exceder a 60 anos. A despeito desta limitação, há um consistente

conjunto de ensaios clínicos e suas meta-análises que demonstram a eficácia de

intervenções hipotensoras em prevenir diversos desfechos clínicos e até a mortalidade

por todas as causas, mesmo em períodos tão curtos quanto três anos.

Estudos clássicos demonstraram a eficácia de tratamento anti-hipertensivo em

reduzir a incidência de infarto do miocárdio, AVC, insuficiência cardíaca e mortalidade

por qualquer causa [8-10]. Os resultados do “Systolic Blood Pressure Intervention Trial

(SPRINT)” são os que, individualmente, mais contribuem para a recomendação de

reduzir-se a PA dos pacientes hipertensos a valores inferiores a 130/80 mm Hg [11].

Neste estudo tratamento ao alvo de PA sistólica a valores inferiores a 120 mm Hg (vs,

140 mm Hg) reduziu eventos cardiovasculares (RRR=25%, NNT=61 em 3,3 anos),

mortalidade cardiovascular (RRR=43%, NNT=90) e mortalidade total (RRR=27%,

NNT=172) na mortalidade por qualquer causa. A redução da mortalidade por qualquer

causa foi também observada nos participantes com mais de 75 anos (33%), incluindo

aqueles com estigmas de fragilidade [12]. O breve período de observação dos pacientes

sob tratamento no estudo (3,3 anos em média) seguiu-se por mais dois anos em média

de avaliação aberta da incidência de déficit cognitivo e demência, demonstrando-se,

pela primeira vez, que uma intervenção é capaz de prevenir a incidência daqueles

desfechos combinados [13].

Mais de uma centena de ensaios clínicos randomizados foram incluídos em

meta-análises de boa qualidade, demonstrando o benefício de reduzir-se a PA a valores

pelo menos inferiores a 130 mm Hg de PA sistólica, em pacientes adultos com qualquer

idade, em pacientes com diabetes e em pacientes com doença renal crônica [14-16]. A

intensidade do benefício relativo se deu na magnitude prevista pelos estudos de coorte

[14]. Na meta-análise em rede de Bundy e colaboradores [16], participantes

5
randomizados para PA inferior a 120-124 mmHg, comparativamente a alvo superior a

140 mm Hg, tiveram redução de 42% na incidência de desfechos cardiovasculares,

próximo a redução de risco estimada pelos estudos de coorte. Comparativamente a um

alvo superior a 160 mm Hg, a redução foi de 64%. A redução de eventos pelo

tratamento anti-hipertensivo na magnitude estimada pelos estudos de coorte é a

evidência de maior hierarquia na demonstração de causalidade de doença cardiovascular

decorrente da elevação da PA [1].

O benefício absoluto, no entanto, representado pelo número necessário tratar

para prevenir um evento (NNT), depende do risco basal dos pacientes incluídos nos

ensaios clínicos. Por exemplo, no primeiro ensaio clínico que demonstrou os benefícios

do tratamento medicamentoso [8] os participantes tinham PA diastólica de ingresso

igual ou superior a 115 mmHg. Ali o NNT para prevenir um evento cardiovascular foi

de aproximadamente seis pacientes, sendo detectado com somente 75 pacientes em cada

braço do ensaio clínico. No estudo SPRINT [11] o NNT para prevenir desfecho

cardiovasculares foi de 61 participantes, sendo detectado com mais de 4.500

participantes em cada braço. Os participantes tinham, no SPRINT, PA diastólica no

ingresso inferior a 80 mmHg. Cabe considerar que NNTs aferidos em curto período de

tempo não demonstram adequadamente os benefícios da redução da PA (ou da

prevenção, se intervenções forem implementadas anteriormente a elevação da PA), dado

o longo tempo de maturação dos riscos decorrentes da elevação da PA. NNT de 100

indivíduos em um ano podem se reduzir a menos de dez em 10 anos e assim

subsequentemente.

AFERIÇÃO DA PA

6
 A correta aferição da PA, procedimento central para o estabelecimento do

diagnóstico e do prognóstico, deve seguir os cuidados técnicos listados na Tabela 2.

Tabela 2. Condições padronizadas para a medida da PA

- Sentar o paciente com o braço apoiado e na altura do precórdio

- Medir após cinco minutos de repouso
- Evitar o uso de cigarro e de bebidas com cafeína nos 30 minutos precedentes
- A câmara inflável deve cobrir pelo menos 2/3 da circunferência do braço
- Palpar o pulso braquial e inflar o manguito até 30 mmHg acima do valor em
que o pulso deixar de ser sentido
- Desinsuflar o manguito lentamente (2 a 4 mmHg/seg)
- A pressão sistólica corresponde ao valor em que começarem a ser ouvidos os
ruídos de Korotkoff (fase I)
- A pressão diastólica corresponde ao desaparecimento dos batimentos (fase V)*
- Registrar valores com intervalos de 2 mmHg, evitando-se arredondamentos
- A média de duas aferições deve ser considerada como a PA do dia; se os
valores observados diferirem em mais de 5 mm Hg, medir novamente
- Na primeira vez, medir a pressão nos dois braços; se discrepantes, considerar
o valor mais alto; nas vezes subseqüentes, medir no mesmo braço (o direito de
preferência)
*
No caso em que se ouvirem os batimentos até zero, considerar o abafamento do som
(fase IV).

Requer-se utilização de manguitos com câmara inflável (cuff) adequada para a

circunferência do braço de cada paciente, ou seja, que a largura deve ser de pelo menos

40% do comprimento do braço (distância entre o olécrano e o acrômio) e o

comprimento pelo menos 80% de sua circunferência. Assim, para o braço de um adulto

não-obeso, com musculatura usual e estatura mediana, a câmara ideal tem 23 cm

comprimento (para 30 cm de circunferência) e 12 cm de largura (para 30 cm de

comprimento do braço). Quando se aferir a PA de indivíduos com braço de maior

circunferência do que a indicada para o manguito, a tendência será a de superestimar os

7
valores pressóricos e vice-versa. Recomendam-se seis tamanhos de manguitos para

clínicas que atendem crianças e adultos (Tabela 3).

Tabela 3 - Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço em crianças

e adultos4
Denominação do Circunferência do Bolsa de borracha (cm)
manguito braço (cm) Largura Comprimento
Recém-nascido ≤ 10 4 8
Criança 11–15 6 12
Infantil 16–22 9 18
Adulto Pequeno 20–26 10 17
Adulto 27–34 12 23
Adulto grande 35–45 16 32

Métodos auscultatório e oscilométrico

A aferição da PA por esfigmomanômetro convencional requer a ausculta de sons

gerados pelo início e fim da turbulência do fluxo sanguíneo decorrente da compressão

vascular pelo manguito (fases I e V dos sons de Korotkoff).

A turbulência pode também ser percebida pela oscilação do próprio manguito,

gerando sinal que é digitalizado e exposto em display de manômetros digitais. A

aferição da PA sistólica e diastólica são derivados da medida da PA média, que se

correlaciona precisamente com a PA intra-arterial. Os aparelhos oscilométricos são

validados contra os auscultatórios convencionais, em protocolos validados por

instituições nos Estados Unidos, Inglaterra e Comunidade Europeia.

O método auscultatório deve ser progressivamente abandonado, pois a despeito

de ter sido usado em praticamente todos os estudos seminais, é muito suscetível a erros.

Entre eles se incluem a necessidade de usar vários sentidos para aferir a PA, como o

auditivo, a visão e até o tátil, na abertura da válvula do manguito. O método

oscilométrico elimina estes erros potenciais. Aparelhos oscilométricos validados são

usualmente de braço. Independentemente do método empregado, recomenda-se aferir a

8
calibração desses aparelhos pelo menos uma vez ao ano em locais designados pelo

INMETRO.

Caracterização da pressão usual

O dano decorrente da elevação da PA decorre da pressão gerada por cada

batimento cardíaco, na ordem de mais de 100 mil em 24 horas. Cunhou-se o conceito

de sobrecarga pressórica de 24 horas, correspondendo teoricamente a soma da

sobrecarga de cada batimento cardíaco [2]. Na impossibilidade, por hora, de aferir esta

sobrecarga, estima-se sua magnitude pela aferição de pelo menos algumas das

pressões ocorridas durante o dia, com o intuito de caracterizar a pressão usual do

indivíduo frente às condições do dia a dia (atividade física, emoções, sono,

alimentação, entre outros). Quanto maior o número de aferições, melhor será a

estimativa da PA usual. A aferição ocasional de PA, que frequentemente gera uma

sensação de alerta, caracteriza-se como PA casual, que pode ser menos representativa

da PA usual.

Os métodos de aferição da PA são apresentados na Tabela 4

Tabela 4. Métodos de aferição da PA usual

Medidas repetidas no consultório

Aferição automática em consultório

Monitorização residencial de PA (MRPA)

Monitorização ambulatorial de PA (MAPA)

Em consultório, é recomendável aferir a PA em pelo menos três momentos,

descartando-se a primeira medida. Em situações de PA limítrofe, é recomendável

aferir a PA em nova consulta. Estas medidas tentam contornar a típica reação de alerta

9
frente à aferição da PA, particularmente se feita por médico (hipertensão do avental

branco).

A aferição automática em consultório é feita por aparelhos programados para

medidas repetidas, em pacientes sem acompanhamento presencial de profissionais de

saúde no momento da aferição. Demonstrou-se capaz de diminuir ou abolir o

fenômeno do avental branco. [17] Este método foi usado em aproximadamente 50%

dos pacientes do estudo SPRINT, mas o benefício do tratamento foi independente da

aferição não presencial [18].

MRPA abole o fenômeno do avental branco, provendo boa estimativa da PA

usual durante o período da vigília. Deve ser feita com protocolos de aferição de três

vezes na manhã e três a noite, por cinco dias, mas protocolos com menos dias podem

propiciar resultados similares [2].

A MAPA é hoje o padrão-ouro da aferição da PA. Além de aferir a PA por

inúmeras vezes (usualmente mais de 50 vezes no período de 24 horas), destaca-se por

aferir a PA no período do sono. PA elevada neste período é fator de risco

independente da PA de 24 horas [19].

Os valores recomendados para o diagnóstico de hipertensão pelos valores

aferidos por MRPA e MAPA diurna são equivalentes às medidas de consultório

recomendadas pelas diretrizes norte-americanas (tabela 1). Os valores para a PA

noturna na MAPA e, por decorrência, na média de 24 horas, são menores do que os

diurnos (tabela 1).

Interpretação conjunta de PA aferida em consultório e fora de consultório

10
 O cruzamento entre o diagnóstico de hipertensão arterial feito com base em

aferições de consultório e fora dele, por MRPA ou MAPA, gera os diagnósticos

apresentados na figura 2.

MAPA ou MRPA

Normal Anormal

Normortensão Hipertensão
Normal
Mascarada

Consultório

Jaleco Branco Hipertensão

Anormal

Figura 2. Condições classificatórias da PA considerando a aferição em consultório e

fora de consultório.

Indivíduos com pressão anormal no consultório, devido à reação de alerta, e

normal na MAPA ou MRPA, têm a síndrome do avental branco. Por um tempo se

imaginou que esta condição fosse benigna, mas de fato já embute aumento de risco. Os

indivíduos com hipertensão do avental branco não estão com PA elevada somente no

consultório, mas também em outras condições de alerta durante o dia. Estima-se que

quase 1/3 dos indivíduos hipertensos em consultório têm síndrome de avental branco.

Indivíduos com pressão normal no consultório e anormal na MAPA ou MRPA têm a

11
denominada hipertensão mascarada. Estima-se que aproximadamente 12% de

indivíduos com pressão normal em consultório tenham hipertensão mascarada.

Hipertensão do avental branco e mascarada não são condições benignas, propiciando

risco cardiovascular próximo à elevação da PA no consultório e fora do consultório

[20]. A prevenção e tratamento requerem, portanto, manutenção de PA normal no

consultório e fora dele.

O rastreamento de PA elevada pode ser feito com medidas de consultório ou até

fora dele, em campanhas e em serviços de saúde capacitados. Os diagnósticos

apresentados na figura 2, no entanto, só podem ser feitos com aferição fora do

consultório. Europeus [5] e estadunidenses [7] convergem na recomendação de aferir a

PA fora do consultório.

AVALIAÇÃO DO PACIENTE HIPERTENSO

Na história de um paciente hipertenso deve se destacar a pesquisa de fatores de

risco para hipertensão arterial (obesidade, abuso de bebidas alcoólicas, predisposição

familiar, uso de contraceptivos hormonais, transtornos do sono), achados sugestivos de

hipertensão arterial secundária, fatores de risco cardiovascular associados (Ver Capítulo

Prevenção clínica das doenças cardiovasculares), evidências de dano em órgão-alvo e

doença cardiovascular clínica (Tabela 5).

Tabela 5. Rotina complementar mínima para pacientes hipertensos

- Exame de urina: bioquímica e sedimento

- Creatinina sérica
- Potássio sérico
- Colesterol total
- Glicemia em jejum
- Eletrocardiograma de repouso

12
 História familiar positiva para hipertensão arterial sistêmica é usualmente

encontrada em pacientes hipertensos. Sua ausência, especialmente em pacientes jovens,

é um alerta para o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica secundária.

Muitos pacientes com PA elevada têm queixas inespecíficas, como cefaleia,

epistaxe e outras que, na ausência de síndromes clínicas características, provavelmente

são associações casuais ou queixas decorrentes de crenças de médicos e pacientes [2].

Muitas vezes a causalidade é reversa, principalmente em emergências, ou seja, a PA

eleva-se em frente a cefaleia ou epistaxe, particularmente em pacientes que já são

hipertensos. Portanto, não se deve basear a suspeita de hipertensão pela presença de

sintomas, sendo o diagnóstico feito aferição de PA.

Na avaliação de doença cardiovascular clínica, deve-se dar especial atenção a

síndromes clínicas (descompensação funcional de órgão-alvo), como insuficiência

cardíaca, angina de peito, infarto do miocárdio prévio, episódio isquêmico transitório ou

acidente vascular cerebral prévios, condições também consideradas para a decisão

terapêutica.

Além de diagnosticar e classificar a hipertensão arterial e obesidade, o exame

físico busca identificar achados de hipertrofia miocárdica, reconhecida pela

característica impulsiva do ictus cordis, mas sem desvios da linha hemiclavicular até

ocorrer dilatação ventricular, e pela presença de quarta bulha e de hiperfonese da

segunda bulha. Especial atenção deve ser dada atualmente a identificação de doença

valvar, dado o alto risco de hipertensão arterial para estenose e insuficiência aórtica e

insuficiência mitral em pacientes idosos [2]. Estenose aórtica, a valvulopatia mais

frequente, pode ser identificada por pulso parvus-tardus (amortecido e prolongado) e

sopro sistólico em forma de diamante (crescendo e decrescendo) em área aórtica.

13
 A palpação dos rins e a ausculta de sopros em área renal objetivam detectar

hipertensão secundária a rins policísticos e obstrução de artérias renais. O exame dos

pulsos periféricos avalia a repercussão da hipertensão sobre esses vasos. Quando se

detectar diminuição dos pulsos de membros inferiores, particularmente femorais, deve

ser medida a PA nos membros inferiores, para afastar o diagnóstico de coarctação da

aorta.

A rotina complementar mínima indicada na avaliação de pacientes hipertensos,

com o intuito de rastrear indicadores de hipertensão secundária e avaliar danos em

órgãos-alvo, está indicada na Tabela 5.

A presença de proteinúria leve a moderada no sedimento urinário é geralmente

secundária à repercussão de hipertensão sobre os rins. Proteinúria mais acentuada,

leucocitúria e hematúria (excluídas outras causas), especialmente se acompanhadas dos

cilindros correspondentes, indicam hipertensão grave ou hipertensão secundária à

nefropatia (Ver Capítulo Doença renal crônica).

O potássio sérico anormalmente baixo sugere o uso prévio de diuréticos.

Excluída essa causa, o paciente deve realizar, em geral via encaminhamento,

investigação de hiperaldosteronismo primário. A dosagem do colesterol e da glicemia

visa detectar outros fatores que potencializam o risco cardiovascular da hipertensão.

Tabela 6. Métodos complementares propostos para avaliar repercussão de hipertensão

arterial e aprimorar o estabelecimento do prognóstico

- Ecocardiograma
- Exame de fundo de olho
- Avaliação de rigidez arterial (velocidade de onda de pulso)
- Aferição da pressão central (diversos métodos)
- Índice tornozelo-braquial
- Avaliação da variabilidade da PA (diversos métodos)

14
 O eletrocardiograma é um exame bastante sensível para demonstrar repercussões

miocárdicas de hipertensão, como sobrecarga de ventrículo esquerdo. Arritmia

progressivamente mais frequente com o envelhecimento populacional é a fibrilação

atrial, muitas vezes decorrente de cardiopatia hipertensiva. Sua detecção é importante,

pois pode requerer o uso de anticoagulantes para prevenir fenômenos embólicos

sistêmicos, particularmente cerebrais.

A radiografia de tórax não tem mais indicação para a avaliação do paciente

hipertenso, sendo indicado somente frente à suspeita clínica de outra natureza.

Além do ECG, há diversas estratégias propostas avaliar a repercussão de

hipertensão sobre órgãos-alvo e estratificar o prognóstico (tabela 6).

O ecocardiograma é o método mais útil, pois pode estimar mais precisamente o

comprometimento cardíaco por cardiopatia hipertensiva, aferindo as espessuras do septo

e parede posterior do ventrículo esquerdo, aumento de átrio esquerdo e déficits de

relaxamento ventricular.

Os métodos apontados na tabela 6 podem ser capazes de estratificar o risco de

pacientes hipertensos além da PA periférica. Não há, entretanto, qualquer evidência de

que achados nestes exames orientem tratamentos diversos daqueles propostos com base

nos valores da PA periférica.

Hipertensão secundária

Os achados sugestivos de hipertensão secundária detectáveis na história,

exame físico e rotina complementar padrão estão listados juntamente com outros

indicadores na tabela 7.

15
Tabela 7. Achados clínicos sugestivos dos principais diagnósticos de hipertensão
secundária

Anormalidade Suspeita clínica

Ausência de história familiar Quaisquer das abaixo
Resistência ao tratamento
Elevação da creatinina, proteinúria Doença renal parenquimatosa
acentuada, hematúria
Início súbito de hipertensão após os 55 Doença reno-vascular
anos, sopro abdominal, edema pulmonar
súbito, alteração de função renal por
medicamentos que bloqueiam o sistema
renina-angiotensina
Hipopotassemia moderada sem uso de Hiperaldosteronismo primário
diuréticos e severa em uso de diuréticos
Ronco, sonolência diurna, obesidade Síndrome da apneia obstrutiva do sono
Pulsos em femorais reduzidos ou Coarctação aórtica
retardados, raios-x de tórax anormal,
pressão mais baixa nos membros
inferiores
Acentuada oscilação de PA, acompanhada Feocromocitoma
de rubor facial, sudorese e palpitações

Resistência ao tratamento com pelo menos três medicamentos, incluindo um

diurético, é a razão de suspeita clínica mais corriqueira. Doença renal parenquimatosa

é diagnosticada pela creatinina sérica e anormalidades de sedimento urinário.

Síndrome de apneia do sono, fator de risco maior para hipertensão resistente, pode ser

suspeitada pelo questionário de Berlin. A difusão do uso de monitores portáteis de

avaliação de distúrbios do sono pode aumentar a facilidade de investigação de

síndrome de apneia obstrutiva do sono [2].

Hiperaldosteronismo primário pode ser suspeitado por potássio sérico baixo,

especialmente se o paciente não estiver usando diurético, mas pode ocorrer com

potássio sérico normal. O rastreamento pode ser feito pela relação aldosterona/renina

desproporcionalmente elevada (muita aldosterona para pouca renina). Os achados

16
sugestivos de feocromocitoma, causa rara de hipertensão arterial, ocorrem mais

comumente na prática clínica por outras razões, como ansiedade extrema e síndrome

do pânico. Deve-se disponibilizar condições para rastreamento básico de hipertensão

secundária na rede de atenção primária, para evitar o encaminhamento de pacientes

com baixa suspeita clínica.

Costumava-se investigar corriqueiramente casos de hipertensão secundária,

prática que deve ser hoje restrita a casos com alta suspeição. A grande maioria dos

pacientes, mesmo com PA mais elevada, tem hipertensão primária. A causa mais

frequente de hipertensão secundária é insuficiência renal, para a qual há poucas vezes

tratamento específico. Doença renovascular pouco se beneficiou de tratamento.

Síndrome de apneia do sono pode ser tratada com CPAP (continuous positive airway

pressure), mas é um tratamento não disponível no SUS e muitos pacientes não

conseguem utilizá-lo.

PREVENÇÃO PRIMÁRIA E TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO

ARTERIAL

Prevenção primária de hipertensão arterial sistêmica e tratamento de pacientes

hipertensos devem ser realizados dentro da ótica de risco absoluto para doenças

cardiovasculares (Ver Capítulo Prevenção clínica das doenças cardiovasculares). Pode

ser feita mediante controle de seus fatores de risco, principalmente através da prática de

hábitos alimentares saudáveis, principalmente com restrição do consumo excessivo de

sódio e calorias e com aumento de consumo de frutas, verduras e laticínios. Duas

estratégias de prevenção são consideradas, a populacional e a dirigida a grupos de risco.

A primeira advoga redução da exposição populacional a fatores de risco, principalmente

de sais de sódio, usualmente o cloreto de sódio. Restrição à adição de sal na preparação

17
de alimentos, identificação da quantidade de cloreto de sódio presente nos alimentos

industrializados, educação nutricional, entre outros, são algumas das estratégias

recomendadas.

A redução de da quantidade de sódio para preservação de alimentos está em

andamento em muitos países, inclusive no Brasil. Na Inglaterra, uma avaliação

ecológica demonstrou que a redução de sódio nos alimentos industrializados se

acompanhou de redução dos valores pressóricos e da incidência de eventos

cardiovasculares [21].

A estratégia dirigida a grupos de risco propõe intervenção em indivíduos com

valores de PA limítrofes, predispostos à hipertensão, com medidas equivalentes às

propostas para tratamento não-medicamentoso da hipertensão arterial.

MEDIDAS NÃO-MEDICAMENTOSAS

São raros os estudos com desfechos primordiais desenhados para avaliar a

eficácia de medidas não-medicamentosas na prevenção de doença cardiovascular em

pacientes com diferentes fatores de risco cardiovascular e, particularmente com

hipertensão arterial. O estudo Look Ahead é o maior estudo com desfechos primordiais,

tendo sido desenhado para avaliar a eficácia de uma dieta hipocalórica e prática de

exercícios na prevenção de desfechos cardiovasculares em pacientes com diabetes

mellitus [22]. Apesar do longo seguimento, grande amostra e demonstração de que a

intervenção não medicamentosa melhorou parâmetros de controle metabólico e

capacidade funcional, não houve qualquer tendência de redução na incidência de

eventos primordiais. Ressalte-se que a PA era relativamente baixa (foram excluídos

participantes com PA superior a 160/100 mm Hg) e praticamente não houve efeitos

sobre a PA.

18
 Recomendações para vida saudável devem ser sempre apresentadas a pacientes

hipertensos e há evidências de que auxiliam no controle da PA. Em estudo de

efetividade realizado pelo nosso grupo, pacientes que informaram seguir a

recomendação de reduzir a ingestão de sódio e de calorias apresentaram redução

clinicamente relevante da PA, comparativamente aos pacientes que não seguiram as

recomendações [23].

A restrição salina tem apresentado discreta eficácia na redução da PA em

ensaios clínicos, especialmente em estudos com mais de seis meses de duração C/D[2].

Agregando estudos experimentais e observacionais, revisão sistemática demonstrou que

dietas hipossódicas são desprovidas de efeitos adversos metabólicos e contribuem para a

redução da PA [24]. A despeito disto, é única medida não-medicamentosa que se

demonstrou eficaz para reduzir a incidência de doença cardiovascular. Meta-análise de

ensaios clínicos identificou redução de 20% de eventos cardiovasculares em indivíduos

randomizados para dietas hipossódicas B [25].

Ensaios clínicos antigos demonstraram que a perda de peso é efetiva na redução

da PA e na incidência de HAS C/D. Poucos pacientes, no entanto, mantêm redução

prolongada de peso e, portanto, de PA C/D [26]. Intervenções medicamentosas têm

eficácia transitória e um medicamento ainda disponível no mercado brasileiro, a

sibutramina, aumentou a PA e a incidência de eventos cardiovasculares B [27]. Cirurgia

bariátrica tem reduzido a PA em ensaios clínicos realizados para o controle do diabetes

B. [2]. Ensaio clínico brasileiro demonstrou significativa melhora no controle da PA

com cirurgia bariátrica realizado em pacientes com hipertensão arterial B [28].

A dieta DASH – rica em vegetais e laticínios com parcas gorduras saturadas –

mostrou-se eficaz na redução de PA e na prevenção de hipertensão [29], particularmente

quando acompanhada de dieta hipossódica B [30]. As intervenções dietéticas

19
comentadas acima foram avaliadas em conjunto em meta-análise, demonstrando que

todas têm alguma eficácia, com superioridade discreta da dieta DASH [31].

Dietas com suplementação de potássio ou recomendação para aumentar sua

ingestão demonstraram efeito hipotensor C/D [32]. Recentemente demonstrou-se que

esta estratégia promoveu redução de eventos cardiovasculares e mortalidade (ver

Leitura Recomendada).Esse benefício pode ser obtido com a substituição de parte do

cloreto de sódio em sal alimentar por cloreto de potássio [33].

Atividade física regular associa-se com benefícios para a saúde, mas não se

demonstrou sua eficácia na redução da incidência de doenças cardiovasculares em

ensaios clínicos. Seu efeito sobre a PA é discreto C/D e não foi observado em todos os

estudos [2]. Em nosso estudo de efetividade [23], pacientes em tratamento ambulatorial

que informaram seguir as recomendações de praticar exercícios não tiveram maior

redução de PA do que aqueles que não seguiram as recomendações.

A redução do consumo de álcool associou-se a discreta redução da PA em ensaios

clínicos mais antigos C/D [2].

A substituição de anticoncepcionais hormonais orais por outros métodos

contraceptivos promove a redução da PA em pacientes hipertensas C/D [2].

O tratamento da Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono com CPAP

(continuous positive arway pressure) tem mostrado discreto efeito anti-hipertensivo,

mais intenso em pacientes com hipertensão resistente B [34].

Há diversas outras intervenções não medicamentosas propostas para o

tratamento de hipertensão arterial, incluindo suplementação de cálcio e magnésio,

nutracêuticos (nutrientes com presumível efeito farmacêutico), chocolate e outros

produtos do cacau, fitoquímicos, probióticos e diversas terapias de relaxamento e

controle de estresse C/D. Os ensaios clínicos publicados tendem a demonstrar algum

20
efeito hipotensor, mas são de menor qualidade e heterogêneos [2]. A possibilidade de

haver viés de publicação (estudos negativos não são submetidos ou publicados) deve ser

considerada. Muitos entendem que mesmo que não reduzam a PA, essas terapias não

devem ser contraindicadas, pois são isentas de efeitos adversos maiores. Se forem

desprovidos de efeito hipotensor, no entanto, devem ser contraindicadas, pois pacientes

imaginariam estar se tratando efetivamente com essas abordagens, descurando do

emprego de anti-hipertensivos eficazes.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

A diretriz norte-americana recomenda tratar com medicamentos pacientes com

PA ³ 130/80 mmHg e risco cardiovascular aumentado (doença cardiovascular prévia ou

risco de eventos cardiovasculares em 10 anos ≥ 10%) B [7]. Para os demais pacientes

com PA ³ 130/80 mmHg, recomendam tratamento não-medicamentoso e reavaliação

em seis meses. Para pacientes sem doença cardiovascular ou alto risco, recomendam

tratamento medicamentoso para PA ³ 140/90 mmHg A.

À luz do apresentado na definição dos níveis diagnósticos de hipertensão

arterial, se justifica o uso de fármacos anti-hipertensivos em todos pacientes com PA ³

130/80 mmHg que não responderem efetivamente a tratamento não-medicamentoso em

seis meses B. Em meta-análise de ensaios clínicos, pacientes que alcançaram PAS

média de 120-124mmHg apresentaram uma redução relativa em risco de mortalidade

geral de 27% em comparação aos que alcançaram PAS 130-34mmHg, e 41% aos que

alcançaram PAS 140-144mmHg, 49% aos que alcançaram PAS 150-154mmHg e 53%

aos com PAS 160mmHg ou mais.[16] Pressupondo constância ao longo de tempo na

redução absoluto de risco demonstrado no ensaio SPRINT, o NNT para prevenir um

evento cardiovascular com 10 anos de tratamento seria 19, e para prevenir um óbito, 27.

21
 Os desfechos avaliados no SPRINT e em meta-análises focaram as

consequências mais estudadas de hipertensão arterial, como mortalidade cardiovascular,

infarto, AVC e insuficiência cardíaca. Cabe, no entanto, considerar os riscos de longo

prazo de hipertensão. O emprego de tratamento anti-hipertensivo mais precocemente

muito provavelmente se traduziria pela prevenção de consequências tardias, ainda não

avaliadas em ensaios clínicos de muito longa duração. Exemplos são doença valvar e

cardiopatia hipertensiva, com a decorrente incidência de insuficiência cardíaca com

fração de ejeção preservada e fibrilação atrial. Cabe lembrar, também, que sem qualquer

fator de risco adicional, um homem com qualquer ascendência africana atinge risco

cardiovascular superior a 10% em torno dos 60 anos.

Há sólidas evidências de que pacientes com PA entre 120 e 139 ou 80 e 89

mmHg (anteriormente denominada pré-hipertensão arterial) evoluem rapidamente para

valores superiores a 140/90 mmHg, incluindo achados de coorte brasileira [35].

Pacientes com a anteriormente denominada pré-hipertensão (PA 80-89 ou 120-139

mmHg já têm evidências de dano em órgão-alvo [2]. E, por fim, intervenções

medicamentosas nesta faixa de PA demonstraram-se capazes de prevenir parte da

incidência de hipertensão arterial em curto prazo C/D [36-38]. O estudo PREVER-

prevenção [38], realizado em 22 centros distribuídos pelo Brasil, demonstrou que além

de prevenir a incidência de hipertensão arterial em uma proporção dos participantes com

pré-hipertensão, a associação de clortalidona com amilorida em baixas doses promoveu

diminuição de massa de ventrículo esquerdo estimada por eletrocardiograma

comparativamente a placebo C/D.

Escolha de agentes anti-hipertensivos

22
 Os fármacos anti-hipertensivos classificados pelos mecanismos de ação e com

doses e intervalos de dose recomendados estão apresentados na Tabela 8 (ao final do

arquivo).

Os objetivos terapêuticos guiam-se por pressão-alvo. Pelas recomendações da

diretriz norte-americana [7], são cabíveis praticamente todas as opções para atingir a PA

alvo. Restringem somente betabloqueadores como primeira escolha em pacientes que

não tenham indicação específica para seu uso, como pacientes com cardiopatia

isquêmica ou insuficiência cardíaca B. Contraindicam, também, a associação entre

Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA) e Bloqueadores de

Receptores de Angiotensina (BRA), que se demonstrou deletéria em ensaio clínico de

grande porte A [39]. Sustentam as recomendações em meta-análises em rede

especificamente realizadas para a diretriz. Esta proposta tem o mérito de desconsiderar

eventuais preferências por anti-hipertensivos, motivadas predominantemente pelo viés

corporativo [40] e pela propaganda de que os mais recentes anti-hipertensivos tivessem

efeitos benéficos independentes do efeito anti-hipertensivo (efeitos pleitróficos).

Alguns medicamentos, no entanto, foram menos comparados com placebo e

outras opções quanto a eficácia em prevenir eventos cardiovasculares. Diversas meta-

análises demonstraram a menor eficácia de alguns grupos, particularmente BRA B, [2] a

despeito de serem os medicamentos preferenciais em muitos países, incluindo o Brasil,

onde losartana é distribuída a baixo custo pelo programa de Farmácia Popular. O ensaio

clínico PREVER-tratamento, realizado em 22 centros no Brasil, demonstrou a

superioridade hipotensora da associação de clortalidona com amilorida sobre losartana

ao correr de 18 meses de seguimento [41]. Pacientes com diabetes também se

beneficiaram da superioridade da associação de diuréticos.

23
 Detalhamento das razões que demonstram que BRA não devem ser

medicamentos preferenciais no manejo da hipertensão foge ao escopo deste livro e pode

ser encontrado em artigos de revisão [42], meta-análises [43,49] e em outras

publicações recentes [2, 45].

A primeira escolha entre fármacos anti-hipertensivos foi a única adequadamente

avaliada por ensaios clínicos randomizados. Neste contexto, o fármaco presente como

primeira opção em ensaios clínicos seminais, como o SHEP [9], ALLHAT [46] e

SPRINT [11] foi o diurético clortalidona A. Hidroclorotiazida demonstrou-se eficaz em

prevenir desfechos primordiais B comparativamente a placebo [47] e a nifedipina [48],

somente quando associada a amilorida. Há evidências consistentes de que

hidroclorotiazida tem efeito anti-hipertensivo, tanto em intensidade, quanto em duração,

menor do que clortalidona B [2]. Possivelmente em dose aumentada (50 mg) reproduza

os efeitos da clortalidona. Clortalidona, preferencialmente ou hidroclorotiazida

(cuidando-se do aspecto da dose), se constituem na primeira escolha para o tratamento

de hipertensão arterial C/D.

Um efeito adverso de diuréticos é a hipopotassemia B, que se associa com

aumento de glicemia B. Amilorida, diurético poupador de potássio, previne

hipopotassemia [49] e a consequente elevação da glicemia B [50].

Fármacos do grupo dos IECA tem boas evidências em estudos de prevenção

secundária de cardiopatia isquêmica B e em insuficiência cardíaca B [2]. Além disso,

poupam potássio quando associados a diuréticos. Betabloqueadores, particularmente

metoprolol, têm boas evidências de eficácia em prevenção secundária de infarto do

miocárdio B e em insuficiência cardíaca B [2,45]. Anlodipino teve desempenho

aproximado ao de clortalidona no estudo ALLHAT [46], sendo menos eficaz do que

24
clortalidona somente na prevenção de insuficiência cardíaca. Além disso, age por

mecanismo de ação diverso dos anteriores, promovendo vasodilatação.

A sequência de anti-hipertensivos a ser adicionada a diuréticos quando não se

controla a PA com somente um fármaco não foi avaliada por ensaios clínicos de

qualidade. Assim, evidência de eficácia de fármacos avaliados como primeira opção,

combinada com aspectos farmacodinâmicos e efeitos adversos, orientam a escolha de

sequência de adição de medicamentos. Na figura 3 apresenta-se proposta que contempla

os aspectos comentados.

Clortalidona1 Amilorida
1º. Passo ou + ou
Hidroclorotiazida 2 IECA3

+
2º. Passo Betabloqueador4

+
3º. Passo Anlodipino

Figura 3. Sequência de escolha de fármacos anti-hipertensivos

1. 12,5 a 25 mg usualmente
2. 25 a 50 mg
3. BRA pode substituir IECA se intolerância
4. Metoprolol preferencialmente

25
 O passo 1 constitui-se do emprego de diurético inicialmente, devendo, se

possível, preferir-se clortalidona. Se não houver controle de PA ou houver evidências de

espoliação de potássio, deve-se associar amilorida ou um representante dos IECA. No

primeiro caso há opções comerciais relativamente de baixo custo. Associações fixas de

diuréticos com representante dos IECA também existem comercialmente, mas pode-se

adicionar o agente isoladamente. Pacientes com insuficiência cardíaca ou cardiopatia

isquêmica têm indicação de IECA B. BRA podem ser considerados substitutivos de

IECA neste passo, quando da intolerância a esses agentes (tosse principalmente,

relativamente frequente) B. Pacientes com em estágio II podem iniciar o tratamento

com dois fármacos.

O passo 2 deve se constituir de betabloqueador, preferencialmente metoprolol.

Atenolol deve ser evitado, pois não foi mais eficaz que placebo em pacientes idosos B

[47]. Não há evidências de que betabloqueadores de maior custo e com efeito

bloqueador de receptores alfa, como carvedilol ou nebivolol, sobrepujem o metoprolol.

A indicação de betabloqueador é particularmente desejável em pacientes com

cardiopatia isquêmica B, insuficiência cardíaca A e fibrilação atrial A. Os

betabloqueadores impedem a taquicardia reflexa eventualmente induzida por

anlodipino, se este tiver que ser empregado no terceiro passo.

O passo 3 consiste no emprego de anlodipino, o antagonista do cálcio como

melhores evidências de eficácia em prevenir desfechos primordiais B.

Alternativamente à sequência proposta, podem ser tentadas todas as associações

entre os fármacos sugeridos como vistas a atingir o alvo terapêutico como

tolerabilidade. A exceção são IECA e BRA, que não podem ser associados A.

Hipertensão resistente

26
 Pacientes que não têm PA controlada com três medicamentos de classes

diferentes, ou que requerem quatro medicamentos para controlar a PA, são

categorizados como resistentes ao tratamento [51]. Pacientes com hipertensão não

controlada, mas sem uma investigação para excluir a não adesão ou a hipertensão do

avental branco, têm hipertensão aparentemente resistente, enquanto os pacientes

resistentes após a exclusão de não adesão e hipertensão do avental branco têm

hipertensão resistente verdadeira. A prevalência de hipertensão resistente tem sido

estimada entre 10 e 15%, mas menos de 1/3 desses são verdadeiramente resistentes [52].

Pacientes com hipertensão resistente verdadeira [53] ou aparente [54] têm risco

aproximadamente 40% maior de apresentar eventos cardiovasculares do que pacientes

com PA controlada, demonstrando que o valor de PA é o determinante do risco.

Na ausência de complicações clínicas relevantes, pacientes com hipertensão

resistente devem ser manejados na atenção primária, visto que na maior parte das vezes

têm hipertensão falsamente resistente. Deve-se evitar inércia terapêutica, com o

emprego efetivo dos medicamentos indicados na Figura 3 e proceder detalhada

avaliação da adesão ao tratamento. Em casos de hipertensão verdadeiramente resistente,

indica-se espironolactona C/D, o medicamento mais investigado neste contexto,

incluindo em ensaio clínico realizado no Brasil [55]. A clonidina apresentou eficácia

similar neste estudo, mas tanto ela quanto espironolactona não foram usadas em doses

máximas. Hidralazina, vasodilatador empregado em estudos clássicos, é outra opção.

Estratégias para aumento da adesão ao tratamento

A reiterada dificuldade de pacientes seguirem adequadamente os tratamentos

indicados, com ou sem medicamentos, tem sido reconhecida em todo o mundo.

Diversas estratégias para aumentar a adesão ao tratamento têm sido propostas. Atenção

27
farmacêutica mostrou-se eficaz em ensaio clínico realizado em nosso Serviço [56],

contribuindo para meta-análise que identificou um efeito de 7.6 mmHg (95% CI 6.3–

9.0) em relação ao controle C/D [57]. De forma similar, demonstramos o benefício de

um programa de automonitorização de PA [58], confirmado em meta-análise C/D. [59]

Mensagens de texto, telemonitorização e outras estratégias mostraram-se eficazes em

meta-análise C/D. [60] Mais recentemente, no entanto, estudos de maior porte não

identificaram benefício de um sistema eletrônico de suporte de decisão no controle de

hipertensão e diabetes [61] e de um aplicativo com estratégias combinadas. [62]

Risco de redução excessiva da PA: o fenômeno da curva J

Antigos estudos observacionais relacionaram a redução excessiva da PA a

aumento do risco de risco de eventos cardiovasculares, particularmente de infarto em

pacientes com cardiopatia isquêmica prévia. A essas evidências se associaram análises

post-hoc de ensaios clínicos randomizados que também evidenciavam a associação.

Descrições desse fenômeno ainda são frequentes, mas são absolutamente distorcidas. As

pressões mais baixas associam-se com risco de eventos pois identificam pacientes mais

frágeis, com risco aumentado de eventos. O erro de análise é evidente em estudos de

coorte e está presente nas análises secundárias de ensaios clínicos, onde participantes

são reagrupados pela pressão atingida [63]. O estudo SPRINT é uma forte evidência

contrária a existência do fenômeno, pois o benefício da estratégia de reduzir a PA

sistólica a menos de 120 mmHg promoveu consistente benefício [11]. Meta-análise que

preservou a randomização na comparação de desfechos associados a reduções mais

acentuadas de PA reforçou a inexistência de curva J [16].

Manejo de PA muito elevada em emergências e pronto-atendimento

28
 Salas de emergência atendem muitos pacientes com PA muito elevada,

geralmente acompanhando queixas clínicas, como cefaleia e epistaxe, ou síndromes

clínicas agudas, como AVC e edema agudo de pulmão. Houve tendência em atribuir as

situações clínicas à elevação da PA e enfocá-las como alvo terapêutico. Foram cunhadas

as expressões “crise”, “urgência” e “emergência” hipertensivas para designar a

associação entre a PA elevada e as diferentes condições clínicas e orientar o tratamento.

Emergências são as condições mais graves, e exigiriam a imediata redução da

PA [encefalopatia hipertensiva, AVC, edema pulmonar, infarto do miocárdio, dissecção

aórtica, hemorragia intracraniana, eclampsia, sangramento pós-operatório, queimaduras

extensas, crise de feocromocitoma e hipertensão maligna] As urgências incluem angina

instável, anticoagulação, intoxicação por cocaína, e até casos de elevação isolada e

acentuada da PA.

Nas situações clínicas consideradas a elevação da PA é muitas vezes

consequência da doença aguda. As denominações comentadas devem ser abandonadas

em favor dos diagnósticos da doença de base, como infarto e AVC, que determinam o

prognóstico e as abordagens terapêuticas. Em algumas condições a redução da PA faz

parte do protocolo terapêutico, como no edema agudo de pulmão. O manejo da PA no

AVC agudo foi avaliado em ensaio clínico realizado no Hospital de Clínicas [64],

demostrando que o prognóstico não é modificado por intervenções que visam reduzir ou

elevar a PA neste contexto B.

Elevação isolada da PA não requer tratamento imediato, como demonstrado em

coorte brasileira B. [65] Para facilitar a alta dos pacientes, pode-se iniciar a

administração de anti-hipertensivos. Captopril é uma opção consagrada na prática

assistencial, mas o comprimido deve ser deglutido, pois o fármaco não é absorvido pela

mucosa oral.

29
SITUAÇÕES ESPECIAIS

Pacientes idosos

Os pacientes idosos hipertensos constituíam, no passado, grupo em que se

questionava instituir tratamento anti-hipertensivo. Além das dúvidas sobre eficácia do

tratamento, havia o entendimento que hipotensão induzida pelo tratamento poderia

induzir quedas e fraturas, condição de alta morbidade e até mortalidade nesta faixa

etária. Dois ensaios clínicos eliminaram qualquer dúvida sobre a indicação de

tratamento. O estudo HYVET [10], com participantes com 80 anos ou mais, foi o

primeiro ensaio clínico a demonstrar, isoladamente, a redução de mortalidade por

qualquer causa com tratamento baseado em diurético (RRR=21%, NNT=80 em 2 anos).

Houve redução de mais de 60% na incidência de insuficiência cardíaca com o

tratamento. A PA alvo era inferior a 150/80 mmHg. No estudo SPRINT [12], pacientes

com mais de 75 anos de idade alocados à pressão-alvo inferior a 120 mmHg (sistólica),

comparativamente a 140 mmHg, tiveram redução de mais de 30% na mortalidade por

qualquer causa (RRR=33, NNT=41). Traumas por queda ocorreram em 4,9% dos

participantes tratados intensivamente e 5,5% dos tratados com alvo de PA mais elevado

B.

Os resultados do estudo SPRINT-MIND se somam às evidências comentadas.

Houve redução da incidência combinada de déficit cognitivo leve e demência B [13] e

de lesões de substância branca típicas da doença de Alzheimer [66]. Em síntese, o

diagnóstico de hipertensão e o alvo terapêutico em idosos deve ser igual ao de adultos

jovens (130/80 mmHg) B.

Pacientes com doença cardiovascular prévia

30
 A eficácia de diversos medicamentos foi documentada em pacientes com

cardiopatia isquêmica conhecida, particularmente pós-infarto (betabloqueadores e

IECA), com insuficiência cardíaca (idem) e AVC (diurético associado a IECA). Os

ensaios clínicos incluíam muitas vezes pacientes com PA normal segundo antigos

paradigmas, presumindo-se que os benefícios decorriam de efeitos diversos do

hipotensor, denominados de pleitróficos. Meta-análises [15,67] evidenciaram que o

benefício se explica praticamente na totalidade pelo efeito hipotensor B. Talvez haja um

discreto benefício adicional ao hipotensor com o uso de betabloqueadores após infarto

do miocárdio [14]. Assim, cabe seguir as recomendações baseadas em diretrizes para o

manejo daquelas condições, com PA-alvo inferior a 130/80 mmHg

Pacientes com diabetes

O estudo ACCORD [68], realizado exclusivamente com pacientes com diabetes,

teve desenho similar ao do SPRINT. Seus resultados diferem do SPRINT quanto a

incidência de mortalidade por qualquer causa e redução da incidência de infarto do

miocárdio (que não foi significativa no ACCORD). A redução de AVC, no entanto,

deu-se na magnitude estimada por estudos observacionais. Houve interação entre os

tratamentos anti-hipertensivo e antidiabético [69], com benefício restrito a pacientes

alocados ao alvo mais elevado de hemoglobina glicada.

A maior entre todas as meta-análises até hoje publicadas [15] demonstrou

ausência de benefício de redução mais acentuada de PA em pacientes com diabetes em

termos de mortalidade e doença cardiovascular como todo. A despeito disso, a

recomendação das diretrizes norte-americanas [7] para pacientes com diabetes é similar

a de pacientes sem diabetes: diagnóstico com PA igual ou superior a 130/80 mmHg, e

que deve ser também a meta terapêutica B.

31
Pacientes com insuficiência renal

Ensaios clínicos com pacientes com insuficiência renal tiveram resultados

frustrantes, pois pacientes tratados mais intensamente tiveram redução da filtração

glomerular (mas sem maior incidência de insuficiência renal terminal) e sem evidência

clara de proteção cardiovascular [2]. Mesmo que adequadamente desenhados, muitos

destes ensaios clínicos não tinham poder para demonstrar a proteção cardiovascular.

Subamostra do estudo SPRINT é a maior amostra de pacientes com doença renal

crônica. O benefício na prevenção de doença cardiovascular e mortalidade por qualquer

causa foi similar ao observado em todo estudo [70]. Não houve prevenção ou risco para

insuficiência renal terminal. Assim, o alvo de 130/80 mmHg se aplica também a

pacientes com doença renal crônica B.

Crianças e adolescentes

Não há estudos de coorte que tenham identificado os valores pressóricos em

crianças e adolescentes associados com desfechos primordiais. O risco para hipertensão

futura em crianças e adolescentes com PA mais elevada e a associação entre valores

pressóricos elevados e dano em órgão-alvo embasa o diagnóstico de hipertensão nessa

faixa etária C/D.

Os valores diagnósticos de hipertensão arterial foram redefinidos por diretriz

norte-americana [71]. Os conceitos se alinham com o da diretriz para adultos [7]. Uma

mudança importante foi considerar os valores diagnósticos de adultos para adolescentes

com 13 anos ou mais, independentemente da altura. Na tabela 9 estão os critérios

diagnósticos; os percentis de altura empregados para classificação da PA são

encontrados na diretriz [71]. Rastreamento de hipertensão secundária não é

32
recomendada em crianças com mais de seis anos com definida história familiar de

hipertensão arterial.

A diretriz recomenda iniciar o tratamento com medidas não-medicamentosas,

similares às recomendadas para adultos [71]. Se não houver controle, indicam

tratamento medicamentoso em pacientes com hipertensão estágio I e estágio II sem um

fator claramente modificável (por exemplo, obesidade) C/D. Indicam também

tratamento medicamentoso para qualquer estágio de hipertensão associada à doença

renal crônica ou diabetes mellitus.

Todas as classes de agentes utilizados no tratamento de adultos são indicadas,

recomendando sempre iniciar com monoterapia e em doses baixas. A única preferência

seria por diuréticos C/D ou antagonistas do cálcio C/D em pacientes negros

Hipertensão na gestação

Ver Capítulo Hipertensão arterial na gestação.

PRESCRIÇÃO DE ANTI-HIPERTENSIVOS

Prescrição dos anti-hipertensivos

Com exceção de nitroprusseto de sódio, utilizado por via parenteral em

emergências hipertensivas, todos os agentes anti-hipertensivos têm adequada

biodisponibilidade oral. Mesmo com meias-vidas variáveis, seu intervalo entre doses é

geralmente de 12 a 24 horas. Isso decorre da duração de efeito (meia-vida biológica)

que frequentemente excede ao t1/2 plasmático. Para fármacos sem efeito prolongado,

como nifedipina, existem apresentações de absorção lenta que permitem espaçamento

entre doses de pelo menos 12 horas. Hidralazina era recomendada a intervalos de 8

horas, mas no estudo ALLHAT foi utilizada, como terceiro agente, a cada 12 horas.

33
 O horário de tomada dos medicamentos é tradicionalmente pela manhã para

intervalos de 24 horas, repetindo-se em 12 horas para os administrados duas vezes ao

dia. No entanto, ensaio recente de 19,084 pacientes hipertensivos demonstrou que

administração no momento de deitar produziu grande redução em eventos

cardiovasculares (RRR=45%, NNT=19 com tratamento para ~6 anos) B. [72] A

importância da PA noturna e a falta de cobertura de 24 horas para muitos anti-

hipertensivos usados no estudo (BRA preferentemente) fornecem subsídios para a maior

eficácia noturna.

A quantificação de dose orienta-se pelo efeito hipotensor e não por níveis

plasmáticos. A Tabela 8 apresenta doses e intervalos de administração da dos agentes

anti-hipertensivos de uso corrente.

SEGUIMENTO

Efeitos terapêuticos

São monitorizados pelos valores de PA, que devem ser reduzidos a menos de

130/80 mmHg em todos os pacientes.

Pacientes em tratamento medicamentoso devem ser reavaliados pelo menos

mensalmente até que a PA normalize e se ajustem esquemas terapêuticos. Após, pode-se

espaçar a revisão para três ou seis meses. É indispensável atentar-se para adesão

continuada ao tratamento, buscando-se estratégias de aumento da adesão anteriormente

comentadas.

Efeitos adversos

Os anti-hipertensivos são geralmente bem tolerados, apresentando baixa

incidência de efeitos adversos em ensaios clínicos randomizados comparativos com

34
placebo. O efeito nocebo (evento adverso placebo), entretanto, é comum. Cerca de 1/3

dos doentes atribui sintomas a fármacos anti-hipertensivos, quando em tratamento de

longo prazo [73]. Reconhecimento dessas queixas e adequada orientação são

necessários, pois eventos indesejáveis são causa frequente de falta de adesão a

tratamento. Um exemplo é a queixa de tontura, atribuída a excesso de efeito hipotensor

do tratamento. A pesquisa de hipotensão postural (queda de mais de 20 mmHg na

pressão sistólica ao levantar da posição deitada) deve ser feita nesses casos, mas poucas

vezes confirma essa hipótese. Se houver real hipotensão postural, deve-se titular as

doses em uso, evitando-se o não-controle da PA.

Os efeitos adversos dos diversos grupos farmacológicos, classificados por

frequência, estão apresentados no Tabela 10. Betabloqueadores podem exacerbar

doença pulmonar obstrutiva crônica, especialmente em casos de asma, distúrbios de

condução atrioventricular e insuficiência circulatória periférica. Sua contraindicação

relativa em diabéticos do tipo 1 decorre de mascaramento dos sinais de hipoglicemia e

bloqueio da glicogenólise. Diuréticos tiazídicos podem acentuar quadros de

hiperuricemia e espoliar potássio. Os níveis séricos de potássio devem ser aferidos após

3 a 6 meses do início do tratamento. A hipopotassemia, mesmo discreta, reduz a eficácia

da terapia, provavelmente porque aumenta o risco de arritmias, e é determinante de

hiperglicemia. Diuréticos poupadores de potássio, como amilorida diminuem a

hipopotassemia e previnem a elevação da glicemia. IECAs também diminuem a

hipopotassemia. Se esta persistir, o paciente deve ser referido para investigar

hipertensão secundária. Hiperpotassemia pode decorrer de associação de agentes

poupadores de potássio (IECA ou diuréticos poupadores) ou de insuficiência renal.

Quando do emprego de IECA e BRA ou de seu aumento de dose, deve-se aferir

creatinina em 3 a 6 meses, pois podem deteriorar acentuadamente a função renal de

35
pacientes com obstrução de artérias renais, pois a dilatação que provocam em arteríolas

eferentes não pode ser compensada por aumento de fluxo sanguíneo renal. Esses

pacientes em geral têm pobre resposta a esses agentes e o potássio e a pressão podem

aumentar. A elevação abrupta de creatinina (mais do que 50% do valor basal) requer

suspensão desses agentes e encaminhamento ao especialista para investigar hipertensão

secundária.

A indução de disfunção sexual é preocupação frequente durante o tratamento

anti-hipertensivo. Antagonistas do sistema adrenérgico, principalmente clonidina e

metildopa, são os mais implicados, seguidos por betabloqueadores e diuréticos. Até

30% dos pacientes que os usam referem problemas de desempenho sexual. Há tendência

a atribuí-los à terapia, mesmo porque existe conhecimento leigo de que anti-

hipertensivos podem influenciar a potência sexual, mas que é em grande parte atribuída

ao efeito nocebo. Impotência sexual é queixa referida em questionários anônimos por

muitos pacientes, independentemente do uso de medicamentos. No estudo TOMHS

[74], 16,5% dos pacientes que receberam placebo por quatro anos referiram alguma

disfunção sexual, comparativamente a 13,1% dos tratados com medicamentos, não

havendo diferença substancial de incidência entre os fármacos dos cinco grupos

testados. No estudo PREVER-prevenção [38] mais participantes queixaram-se de

disfunção sexual quando tratados com placebo do que com diuréticos em baixa dose.

Interações medicamentosas

A Tabela 11 apresenta as interações clinicamente relevantes de anti-

hipertensivos. Muitas têm menor importância, pois ocorrem com fármacos que poucas

vezes são empregados simultaneamente. Destacam-se interações sinérgicas entre anti-

hipertensivos, antagonismo de atividade anti-hipertensiva por anti-inflamatórios não

36
esteroides (AINEs) e hiperpotassemia pelo uso simultâneo de qualquer combinação

entre inibidores da convertase, bloqueadores de receptores de angiotensina, diuréticos

poupadores de potássio e suplementos de potássio. Interações com lítio aumentam sua

toxicidade.

ENCAMINHAMENTO

Pacientes com hipertensão arterial raramente precisam ser referidos ao especialista.

A condição mais frequente para encaminhamento é pressão não controlada com pelo

menos três fármacos, mas mesmo neste caso é necessário conferir adesão ao tratamento

e o uso de doses adequadas dos agentes, incluindo um diurético. Outras suspeitas de

hipertensão secundária (ver acima) também são indicações para encaminhamento, assim

como pacientes com doença clínica grave, não controlável em atenção primária.

REFERÊNCIAS

1. Fuchs FD, Whelton PK. High blood pressure and cardiovascular disease.
Hypertension 2020; 75(2) 285-292..

2. Fuchs FD. Essentials of hypertension. Springer, Cham, Switzerland, 2018. 151 p.

3. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of

usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for
one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903–
1913.

4. Qaseem A, Wilt TJ, Rich R, Humphrey LL, Frost J, Forciea MA; Clinical Guidelines
Committee of the American College of Physicians and the Commission on Health
of the Public and Science of the American Academy of Family Physicians.
Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to
Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline From
the American College of Physicians and the American Academy of Family
Physicians. Ann Intern Med. 2017 Mar 21;166(6):430-437.

37
5. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al; ESC Scientific Document Group. 2018
ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J
2018; 39:3021-04.

6. NICE Guideline (NG 136). Hypertension in adults: diagnosis and management, 2019.
(www.nice.org.uk/guidance/ng136, acessado 02 de dezembro de 2019).

7. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/

ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention,
Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A
Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task
Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018;71:e127-248.

8. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents.

Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic
blood pressures averaging 115 through 129 mmHg. JAMA. 1967; 202:1028–34.

9. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug

treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991;
265:3255–64.

10. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al.
Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med.
2008 May 1;358(18):1887–1898.

11. SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A
randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med
2015; 373:2103–16.

12. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensive vs standard blood
pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a
randomized clinical trial. JAMA 2016; 315:2673–82.

13. SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group, Williamson JD,
Pajewski NM, Auchus AP, et al. Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure
Control on Probable Dementia: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2019;
321:553-561.

14. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of BP lowering drugs in the prevention of
cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of
expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338:B1665.

38
15. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of
cardiovascular disease and death: a systematic review and meta- analysis. Lancet
2016; 387:957–67.

16. Bundy JD, Li C, Stuchlik P, Bu X, et al. Systolic blood pressure reduction and risk
of cardiovascular disease and mortality: a systematic review and network meta-
analysis. JAMA Cardiol 2017; 2:775–81.

17. Myers MG, Kaczorowski J, Dolovich L, Tu K, Paterson JM. Cardiovascular risk in

hypertension in relation to achieved blood pressure using automated office blood
pressure measurement. Hypertension 2016; 68:866–72.

18. Johnson KC, Whelton PK, Cushman WC, Cutler JA, Evans GW, Snyder JK,
Ambrosius WT, Beddhu S, Cheung AK, Fine LJ, Lewis CE, Rahman M, Reboussin
DM, Rocco MV, Oparil S, Wright JT Jr; SPRINT Research Group. Blood Pressure
Measurement in SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial).
Hypertension. 2018 May;71(5):848-857.

19. Salles GF, Reboldi G, Fagard RH, et al. Prognostic effect of the nocturnal blood
pressure fall in hypertensive patients: the Ambulatory Blood Pressure Collaboration
in Patients with Hypertension (ABC-H) meta-analysis. Hypertension 2016; 67:
693–700.

20. Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, Vinyoles E, Gorostidi M, de la Cruz JJ,
Ruiz-Hurtado G, Segura J, Rodríguez-Artalejo F, Williams B. Relationship between
Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality. N Engl J Med.
2018 Apr 19;378(16):1509-1520.

21. He FJ, Pombo-Rodrigues S, Macgregor GA. Salt reduction in England from 2003 to
2011: its relationship to blood pressure, stroke and ischaemic heart disease
mortality. BMJ Open. 2014;4(4):e004549.

22. Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P, Brancati FL, Bray GA, Clark
JM, Coday M, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type
2 diabetes. N Engl J Med. 2013;369(2):145–54.

23. Riegel G, Moreira LB, Fuchs SC, Gus M, Nunes G, Correa V Jr, et al. Long-term
effective- ness of non-drug recommendations to treat hypertension in a clinical
setting. Am J Hypertens. 2012;25(11):1202–8.

39
24. Aburto NJ, Ziolkovska A, Hooper L, Elliott P, Cappuccio FP, Meerpohl JJ. Effect of
lower sodium intake on health: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2013
Apr 3;346:f1326.

25. He FJ, MacGregor GA. Salt reduction lowers cardiovascular risk: meta-analysis of
outcome trials. Lancet. 2011 Jul 30;378(9789):380–382.

26. Horvath K, Jeitler K, Siering U, Stich AK, Skipka G, Gratzer TW, et al. Long-term
effects of weight-reducing interventions in hypertensive patients: systematic review
and meta-analysis. Arch. Intern. Med. 2008 Mar 24;168(6):571–580.

27. James WP, Caterson ID, Coutinho W, Finer N, Van Gaal LF, Maggioni AP, Torp-
Pedersen C, Sharma AM, Shepherd GM, Rode RA et al. SCOUT Investigators.
Effect of sibutramine on cardiovascular outcomes in overweight and obese subjects.
N Engl J Med 2010; 363: 905-17.

28. Schiavon CA, Bersch-Ferreira AC, Santucci EV, Oliveira JD, Torreglosa CR,
Bueno PT, et al. Effects of bariatric surgery in obese patients with hypertension:
The GATEWAY randomized trial (Gastric Bypass to Treat Obese Patients With
Steady Hypertension). Circulation. 2018 Mar 13;137(11):1132-1142.

29. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, et al. A
clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH
Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997;336(16):1117–24.

30. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects
on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop
Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N. Engl.
J. Med. 2001 Jan 4;344(1):3–10.

31. Gay HC, Rao SG, Vaccarino V, Ali MK. Effects of different dietary interventions
on blood pressure systematic review and meta-analysis of randomized controlled
trials. Hypertension. 2016;67(4):733–9.

32. Binia A, Jaeger J, Hu Y, Singh A, Zimmermann D. Daily potassium intake and

sodium-to- potassium ratio in the reduction of blood pressure: a meta-analysis of
randomized controlled trials. J Hypertens. 2015;33(8):1509–20.

33. Zhou B, Wang HL, Wang WL, Wu XM, Fu LY, Shi JP. Long-term effects of salt
substitution on blood pressure in a rural north Chinese population. J Hum
Hypertens. 2013;27(7):427–33.)

40
34. Oliveira AC, Martinez D, Massierer D, Gus M, Gonçalves SC, Ghizzoni F, et al.
The anti- hypertensive effect of positive airway pressure on resistant hypertension
of patients with obstructive sleep apnea: a randomized, double-blind, clinical trial.
Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(3):345–7.

35. Moreira LB, Fuchs SC, Wiehe M, Gus M, Moraes RS, Fuchs FD. Incidence of
hypertension in Porto Alegre, Brazil: a population-based study. J Hum Hypertens.
2008 Jan;22(1):48–50.

36. Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, et al., Trial of Preventing Hypertension (TROPHY)
Study Investigators. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-
receptor blocker. N Engl J Med 2006; 354:1685–97.

37. Lüders S, Schrader J, Berger J, et al., PHARAO Study Group. The PHARAO study:
prevention of hypertension with the angiotensin-converting enzyme inhibitor
ramipril in patients with high-normal BP—a prospective, randomized, controlled
prevention trial of the German Hypertension League. J Hypertens 2008; 26:1487–
96.

38. Fuchs SC, Poli-de-Figueiredo Carlos E, Figueiredo-Neto JA, et al. Effectiveness of

chlorthalidone plus amiloride for the prevention of hypertension: the PREVER-
Prevention randomized clinical trial. J Am Heart Assoc 2016; 5:e004248.

39. Investigators ONTARGET, Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I,

Schumacher H, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for
vascular events. N Engl J Med. 2008;358(15):1547–59.

40. Fuchs FD. The corporate bias and the molding of prescription practices: the case of
hypertension. Braz. J. Med. Biol. Res. 2009 Mar;42(3):224–228.

41. Fuchs FD, Scala LC, Vilela-Martin JF, Bandeira-de-Mello R, Mosele F, Whelton
PK, et al. Effectiveness of chlorthalidone/amiloride versus losartan in patients with
stage I hypertension: results from the PREVER-Treatment randomized trial. J
Hypertens. 2016; 34(4):798–806.

42. Fuchs FD. The role of angiotensin receptor blockers in the prevention of
cardiovascular and renal disease: time for reassessment? Evid Based Med. 2013;
18:44–7.

43. van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM, Brugts JJ, Fox K, Mourad JJ, Boersma
E. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a

41
 meta- analysis of randomized clinical trials of renin–angiotensin–aldosterone
system inhibitors involving 158 998 patients. Eur Heart J. 2012; 33:2088–97.

44. Cheng J, Zhang W, Zhang X, Han F, Li X, He X, Li Q, Chen J. Effect of

angiotensin- converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on
all-cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients
with diabetes mellitus: a meta- analysis. JAMA Intern Med. 2014;174:773–85.

45. Fuchs FD. Hipertensão Arterial Sistêmica. In Fuchs FD, Wannmacher L:

Farmacologia clínica e terapêutica. 5ª. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2017. p. 537–558.

46. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research
Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart
Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to
angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic:
The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT). JAMA. 2002 Dec 18;288(23):2981–2997.

47. Working Party MRC. Medical Research Council trial of treatment of hypertension
in older adults: principal results. Br Med J. 1992;304:405–12.

48. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, Leew PW, Mancia G, Rosenthal T, et al.
Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a
long-acting calcium- channel blocker or diuretic in the International Nifedipine
GITS Study (INSIGHT). Lancet. 2000;356(9227):366–72.

49. Guerrero P, Fuchs FD, Moreira LM, Martins VM, Bertoluci C, Fuchs SC, et al.
Blood pressure-lowering efficacy of amiloride versus enalapril as add-on drugs in
patients with uncontrolled blood pressure receiving hydrochlorothiazide. Clin. Exp.
Hypertens. 2008 Oct;30(7):553–564.

50. Brown MJ, Williams B, Morant SV, Webb DJ, Caulfield MJ, Cruickshank JK, et al.
Effect of amiloride, or amiloride plus hydrochlorothiazide, versus
hydrochlorothiazide on glucose tolerance and blood pressure (PATHWAY-3): a
parallel-group, double-blind randomised phase 4 trial. Lancet Diabetes Endocrinol.
2016; 4(2):136–47.

51. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, Brook RD, Daugherty SL, Dennison-
Himmelfarb CR, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and
Management: A Scientific Statement from the American Heart Association.
Hypertension. 2018 Nov;72(5):e53-e90.

42
52. Massierer D, Oliveira AC, Steinhorst AM, Gus M, Ascoli AM, Gonçalves SC, et al.
Prevalence of resistant hypertension in non-elderly adults: prospective study in a
clinical setting. Arq Bras Cardiol. 2012;99(1):630–5.

53. Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, Tavel HM, Masoudi FA, Margolis KL, et al.
Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients.
Circulation. 2012; 125:1635–42.

54. Muntner P, Davis BR, Cushman WC, Bangalore S, Calhoun DA, Pressel SL, et al.
Treatment- resistant hypertension and the incidence of cardiovascular disease and
end-stage renal disease: results from the Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Hypertension.
2014;64(5):1012–21.

55. Krieger EM, Drager LF, Giorgi DMA, Pereira AC, Barreto-Filho JAS, Nogueira
AR, et al. Spironolactone Versus Clonidine as a Fourth-Drug Therapy for Resistant
Hypertension: The ReHOT Randomized Study (Resistant Hypertension Optimal
Treatment). Hypertension. 2018 Apr;71(4):681-690.

56. Castro MS, Fuchs FD, Santos MC, Maximiliano P, Gus M, Moreira LB, et al.
Pharmaceutical care program for patients with uncontrolled hypertension. Report of
a double-blind clinical trial with ambulatory blood pressure monitoring. Am. J.
Hypertens. 2006 May;19(5):528–533.

57. Santschi V, Chiolero A, Colosimo AL, Platt RW, Taffé P, Burnier M, et al.
Improving blood pressure control through pharmacist interventions: a meta-analysis
of randomized controlled trials. J Am Heart Assoc. 2014;3(2):e000718.

58. Fuchs SC, Ferreira-da-Silva AL, Moreira LB, Neyeloff JL, Fuchs FC, Gus M, et al.
Efficacy of isolated home blood pressure monitoring for blood pressure control:
randomized controlled trial with ambulatory blood pressure monitoring—
MONITOR study. J Hypertens. 2012;30(1):75–80.

59. Uhlig K, Patel K, Ip S, Kitsios GD, Balk EM. Self-measured blood pressure
monitoring in the management of hypertension: a systematic review and meta-
analysis. Ann Intern Med. 2013; 159:185–94.

60. Conn VS, Ruppar TM, Chase JA, Enriquez M, Cooper PS. Interventions to improve
medication adherence in hypertensive patients: systematic review and meta-
analysis. Curr Hypertens Rep. 2015;17(12):94.

43
61. Prabhakaran D, Jha D, Prieto-Merino D, Roy A, Singh K, et al. Effectiveness of an
mHealth-Based Electronic Decision Support System for Integrated Management of
Chronic Conditions in Primary Care: The mWellcare Cluster-Randomized
Controlled Trial. Circulation. 2018 Nov 10. [ahead of print]).

62. Morawski K, Ghazinouri R, Krumme A, Lauffenburger JC, Lu Z, Durfee E, et al.

Association of a smartphone application with medication adherence and blood
pressure control: The MedISAFE-BP Randomized Clinical Trial. JAMA Intern
Med. 2018; 178(6):802-809.

63. Fuchs FD, Fuchs SC. Blood pressure targets in the treatment of high BP: a
reappraisal of the J-shaped phenomenon. J Hum Hypertens. 2014; 28:80–4.

64. Nasi LA, Martins SCO, Gus M, Weiss G, de Almeida AG, Brondani R, et al. Early
Manipulation of Arterial Blood Pressure in Acute Ischemic Stroke (MAPAS):
Results of a Randomized Controlled Trial. Neurocrit Care. 2019 Apr;30(2):372-
379.

65. Sobrinho S, Correia LC, Cruz C, Santiago M, Paim AC, Meireles B, et al.
Occurrence rate and clinical predictors of hypertensive pseudocrisis in emergency
room care. Arq Bras Cardiol. 2007; 88(5):579–84.

66. The SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group, Nasrallah IM,
Pajewski NM, Auchus AP, Chelune G, Cheung AK, Cleveland ML, et al.
Association of intensive versus standard blood pressure control with cerebral write
matter lesions. JAMA 2019 Aug 13;322(6):524-534.

67. Thompson AM, Hu T, Eshelbrenner CL, Reynolds K, He J, Bazzano LA.

Antihypertensive treatment and secondary prevention of cardiovascular disease
events among persons without hypertension: a meta-analysis. JAMA. 2011 Mar
2;305(9):913–922.

68. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr,
Grimm RH Jr, Cutler JA, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2
diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575–85.

69. Beddhu S, Chertow GM, Greene T, Whelton PK, Ambrosius WT, Cheung AK, et al.
Effects of Intensive Systolic Blood Pressure Lowering on Cardiovascular Events
and Mortality in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus on Standard Glycemic
fControl and in Those Without Diabetes Mellitus: Reconciling results from
ACCORD BP and SPRINT. J Am Heart Assoc. 2018 Sep 18;7(18): e009326.)

44
70. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, et al; SPRINT Research Group. Effects of
intensive BP control in CKD. J Am Soc Nephrol 2017; 28:2812-2823.

71. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical practice guideline for
screening and management of high blood pressure in children and adolescents.
Pediatrics 2017; Sep;140(3).

72. Hermida RC, Crespo JJ, Domínguez-Sardiña M, Otero A, Moyá A, Ríos MT,
Sineiro E, Castiñeira MC, Callejas PA, Pousa L, Salgado JL, Durán C, Sánchez JJ,
Fernández JR, Mojón A, Ayala DE; Hygia Project Investigators. Bedtime
hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia
Chronotherapy Trial. Eur Heart J. 2019 Oct 22. [Epub ahead of print]

73. Gonçalves CBC, Moreira LB, Gus M, Fuchs FD. Adverse events of blood-pressure-
lowering drugs: evidence of high incidence in a clinical setting. Eur. J. Clin.
Pharmacol. 2007 Oct;63(10):973–978.

74. Neaton JD, Grimm RH Jr, Prineas RJ, Stamler J, Grandits GA, Elmer PJ, et al.
Treatment of Mild Hypertension Study. Final results. Treatment of Mild
Hypertension Study Research Group. JAMA. 1993 Aug 11;270(6):713–724.

LEITURA RECOMENDADA

• Fuchs FD. Essentials of hypertension. Springer, Cham, Switzerland, 2018. 151 p.

Aborda todos os aspectos contidos no presente capítulo, estendendo a

fundamentação das recomendações apresentadas.

• Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/

ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention,
Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report
of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on
Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018;71:e127-248.

Diretriz que aborda todos os aspectos relevantes para o diagnóstico e manejo de

hipertensão arterial; destaca-se pela iniciativa pioneira de propor níveis pressóricos
mais baixos do que os tradicionais para o diagnóstico de hipertensão em todos adultos
com mais de 18 anos, independentemente da presença de doenças associadas.

45
• SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A
randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med
2015; 373:2103–16.

Ensaio clínico randomizado que forneceu os subsídios mais consistentes para a

mudança de valores diagnósticos e alvos terapêuticos em adultos

• Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of
cardiovascular disease and death: a systematic review and meta- analysis. Lancet
2016; 387:957–67

A meta-análise mais completa até hoje realizada, demonstrando o benefício de

reduzir-se a PA a menos de 130/80 mmHg como forma de prevenir eventos
cardiovasculares

• The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research
Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to
angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic. The
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981-97.

Certamente o estudo mais importante dirigido à comparação de fármacos anti-

hipertensivos como primeira escolha para o tratamento, definindo a superioridade
de clortalidona.

• Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical practice guideline for
screening and management of high blood pressure in children and adolescents.
Pediatrics 2017; Sep;140(3)

Diretriz de diagnóstico e tratamento de hipertensão em crianças e adolescentes,

recomendando valores de PA mais baixos para o diagnóstico de hipertensão nesta
faixa etária.

Neal B, Wu Y, Feng X, et al. Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and

Death. N Engl J Med. 2021; 385(12):1067-1077.

Artigo publicado após os originais estarem na editora. Trata-se de ensaio clínico tipo
cluster que demonstrou que a substituição de 25% do cloreto de sódio por cloreto de
potássio no sal da dieta reduziu a taxa de AVC (RRR=14%), de eventos cardíacos
maiores (RRR=13%) e de mortalidade global (RRR=12%) em adultos hipertensos
com com mais de 60 anos e AVC prévio.

46
SITES RECOMENDADOS

• INMETRO (http://www.inmetro.gov.br/consumidor/produtos/esfigmo2.asp)

Site fonte de endereços para calibração de manómetros digitais

47
TABELA 8. Representantes, doses e intervalos de doses de fármacos anti-
hipertensivos

Representantes Dose Diária (mg) Intervalo de Dose

(horas)
DIURÉTICOS
Hidroclorotiazidaa 12,5-50 24
Clortalidonaa 12,5-50 24-48
Indapamidaa 1,5-5,0 24
Furosemida 20-320 24
Espironolactonab 12,5-100 24
Trianterenob 50 -150 24
Amiloridab 2,5-5 24

BETABLOQUEADORES
Propranolol 40-240 12
Metoprolol 100-400 12 ou 24c
Bisoprolol 2,5-10 24
Carvedilol 6,25-25 12
Nebivolol 5-40 24

OUTROS ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS

Metildopa 500-2,000 12-24
Clonidina 0,1-1,2 12

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIOd

Nifedipino de liberação lenta 20-60 24
Anlodipino 2,5-10 24
Felodipino 5-20 24
Nitrendipino 10-40 24
Isradipino 2,5-10 12
Verapamil 120-480 12-24
Diltiazem 120-360 12-24

ANTAGONISTAS DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA

Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)
Captopril 25-150 12
Enalapril 10-40 12
Lisinopril 5-40 24
Fosinopril 10-40 12-24
Ramipril 1,25-20 12-24

48
 Perindopril 4-8 24

Bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA)

Losartana 25-100 12-24
Ibesartana 150-300 24
Candesartana 8-16 24
Telmisartana 40-80 24
Valsartana 80-160 24

VASODILATADORES DIRETOS
Hidralazina 50-200 8-12
Minoxidil 2,5-40 12-24
Nitroprusseto de sódio 0,5-1,0µg/kg/min infusão IV contínua
a Doses mais altas somente associadas a diurético poupador de potássio.
b Poupadores de potássio
c Estearato: 12 horas; succinato: 24 horas
d Exclusivamente apresentações de liberação retardada; os diferentes intervalos
correspondem a diferentes apresentações comerciais.
IV = intravenosa.

49
Tabela 9- Classificação da PA para crianças e adolescentes*
Classificação 1 a 13 anos ³ 13 anos
Normal < percentil 90 < 120/80 mmHg

PA elevada ³ percentil 90 a < 95 ou 120/< 80 a 129/<80 mmHg

120/80 mmHg a percentil <
95 (o que for menor)

Hipertensão estágio 1 Percentil ³ 95 a percentil ³ 95 130/80 a 139/89 mmHg

+ 12 mmHg ou 130/80 a
139/89 (o que for menor)

Hipertensão estágio 2 Percentil ³ 95 + 12 mmHg ou ³ 140/90 mmHg

³ 140/90 mmHg (o que for
menor)
* Pontos de corte (expressos em percentil de pressão arterial) são apresentados por estrato de
idade, sexo e percentil de estatura no diretriz [71].

50
Tabela 10. Efeitos adversos de fármacos anti-hipertensivos
Representantes Efeitos Adversos mais Comuns Efeitos Adversos Raros

DIURÉTICOS
Tiazídicos Hiperuricemia e aumento de Intolerância aos carboidratos
crises de gota; hipocalemia
De alça Hipopotassemia, hipovolemia Ototoxicidade;
(podendo incluir síncope) Efeitos metabólicos similares
aos de tiazídicos
Poupadores de potássio Hiperpotassemia Ginecomastia e diminuição da
libido com espironolactona

ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS
Bloqueadores beta* Em pacientes predispostos: Rebote em pacientes
broncoespasmo, insuficiência com cardiopatia isquêmica
circulatória periférica, bradiarritmias,
mascaramento de hipoglicemia
em diabéticos
Bloqueadores centrais Sedação, boca seca, rebote na retirada Hepatite, anemia hemolítica
(Metildopa)

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO

Di-hidropiridínicos Palpitações, edema de membros
inferiores, hipotensão, cefaleia,
eritema rubor facial
Verapamil e diltiazem Constipação, rubor facial,
diminuição de contratilidade
miocárdica
Necrólise epidérmica tóxica,
síndrome de Stevens Johnson,
Eritema multiforme,
hiperplasia gengival

INIBIDORES DA CONVERTASE (IECA)

Tosse; efeitos teratogênicos Angioedema, proteinúria,
hiperpotassemia, diminuição eczemas de hipersensibilidade
função renal em presença de estenose
bilateral de artéria renal ou unilateral
em rim único

BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA 2

Hiperpotassemia, diminuição de
função renal em presença de estenose
bilateral de artéria renal ou unilateral
em rim único

VASODILATADORES DIRETOS
Hidralazina, minoxidil Hipotensão postural, palpitações, Indução de lúpus eritematoso
cefaleia, sistêmico
hipertricose com minoxidil

* Betabloqueadores seletivos produzem efeitos menos intensos sobre brônquios e circulação

periférica.

51
Tabela 11. Principais interações medicamentosas de fármacos anti-hipertensivos

Anti-hipertensivos Fármacos Efeitos

DIURÉTICOS
Tiazídicos e de alça Digitálicos Predisposição à intoxicação
por hipopotassemia
AINEs Antagonismo do efeito
diurético
Lítio Aumento dos níveis séricos
do lítio

Poupadores de potássio Inibidores da convertase Hiperpotassemia

e suplemento de potássio

ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS
Bloqueadores beta Insulina e hipoglicemiantes
orais
Cimetidina
Lidocaína
Vasoconstritores nasais
Diltiazem e verapamil
Mascaramento de sinais de
hipoglicemia e bloqueio da
mobilização de glicose
Redução da depuração
hepática do propranolol e
metoprolol
Depuração diminuída por
redução do fluxo
plasmático hepático
Aumento do efeito
hipertensor por ausência de
anteposição do bloqueio beta
Depressão de atividade dos
nódulos sinusal e
atrioventricular

ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO

Verapamil e Digoxina Aumento de níveis
diltiazem plasmáticos de digoxina
Bloqueadores H2 Aumento de níveis
plasmáticos de antagonistas
do cálcio
Indutores microssomais Aumento da depuração dos
(fenobarbital, rifampicina, antagonistas do cálcio
carbamazepina)

Verapamil Teofilina, prazosina, Aumento do nível sérico

ciclosporina desses fármacos

ANTAGONISTAS DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA

Diuréticos poupadores de potássio Hiperpotassemia
e suplementos de potássio
AINEs Antagonismo do
efeito anti-hipertensivo a

52
 curto prazo
Antiácidos Redução da biodisponibili-
dade
Lítio Diminuição da depuração do
lítio

53
54