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II CONSENSO BRASILEIRO PARA O TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL


Mangaratiba (Rio das Pedras) RJ - 3 a 6 de maro de 1994

Introduo A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma situao clnica de natureza multifatorial caracterizada por nveis de presso arterial (PA) elevados. No Brasil, estima-se que cerca de 15% dos indivduos adultos possam ser rotulados como hipertensos. Essa prevalncia aumenta com a idade. A HAS multiplica o risco de danos cardiovasculares, contribuindo para aumentar a morbimortalidade e os custos sociais com invalidez e absentesmo ao trabalho. O controle adequado dessa situao reduz significativamente os riscos individuais e os custos sociais. Diante das novas aquisies cientficas e da complexidade do problema, torna-se necessria a reviso dos conceitos e sugestes feitos no I Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial (I CBH). Medida da presso arterial A medida da presso arterial um ato mdico que deve ser realizado em toda consulta, qualquer que seja a especialidade mdica. O esfigmomanmetro de mercrio o instrumento ideal para as medies casuais. Os aparelhos do tipo aneride, quando usados, devem estar cuidadosamente calibrados. So requisitos gerais para uma adequada mensurao: a) lugar confortvel; b) brao apoiado a nvel equivalente ao corao; c) paciente em repouso por 5min, no mnimo; d) manmetro calibrado e de fcil visualizao; e) manguito que cubra 40% do permetro da circunferncia do brao (adulto: 12cm de largura-ideal para brao com 30cm de circunferncia); f) inflar rapidamente at 30mmHg acima do desaparecimento do pulso arterial distal e desinfl-lo a uma velocidade de 2-4mmHg/s; g) considerar o aparecimento dos sons para identificao da presso sistlica (PAS) e o desaparecimento (fase V de Korotkoff) para identificao da presso diastlica (PAD); h) desinflar totalmente o manguito aps a aferio e aguardar pelo menos 1-2min para nova medida. A aferio da PA influenciada pelas seguintes situaes: exerccio, refeio, estresse, distenso vesical, dor, fumo, frio e calor excessivo 1,2. O paciente deve ser informado quanto s cifras encontradas e a eventual necessidade de acompanhamento.

Em cada consulta devero ser realizadas no mnimo duas medidas separadas por 1-2min, e se as PAD obtidas mostrarem diferenas superiores a 5mmHg sugere-se novas aferies at se obter medida com diferena inferior a este valor. De acordo com a situao clnica presente, recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas. As posies recomendadas na rotina so: sentada e/ou deitada. As medies na primeira avaliao devem ser obtidas em ambos os membros superiores. As medies em domiclio podem ser teis como informaes para o acompanhamento mdico, desde que sejam realizadas em condies adequadas por pessoa habilitada 3. Situaes especiais de medida da presso arterial A determinao da PA em crianas deve levar em conta para registro da diastlica a fase IV de Korotkoff, diminuio da intensidade dos sons, j que o total desaparecimento deles pode no ocorrer. Assim como nos adultos, a proporcionalidade do manguito ao brao das crianas deve ser respeitada. Nos indivduos idosos, disautonmicos, alcolatras e/ou em uso de medicao anti-hipertensiva a PA deve ser medida tambm na posio ortosttica. Devido possibilidade de pseudohipertenso nos idosos, recomenda-se medir a PA ao mesmo tempo em que se apalpa o pulso (manobra de Osler). Em pacientes obesos, na ausncia de manguitos adequados circunferncia do brao, pode-se: a) corrigir a leitura obtida com manguito padro (12x23cm) de acordo com tabelas prprias ou fita adesiva de correo aplicada no manguito 2,3, ou colocar o manguito no antebrao e auscultar a artria radial. Equipamentos semi-automticos Existem vrios modelos no mercado com grau de confiabilidade varivel. Os aparelhos osciloscpicos no permitem calibrao aps sua fabricao. Equipamentos auscultatrios podero ser usados desde que devidamente validados e calibrados periodicamente contra manmetros de mercrio.

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Quadro I- Indicaes e limitaes da MAPA Indicaes HA do avental branco HA limtrofe (lbil) HAS resistente Hipotenso ortosttica Avaliao de eficcia teraputica Limitaes

Tabela I - Classificao diagnstica da hipertenso (adultos, maiores de 18 anos) PA (mmHg) Classificao

Perda de dados Distrbios no trabalho e sono Dificuldade de anlise dos dados Arritmias cardacas complexas Grandes obesos

PAD <90 entre 90 e 110 entre 90 e 110 (*) >110 >110 (*) PAS (**) >160

Normal Cifras baixas no complicadas Cifras baixas complicadas Cifras altas no complicadas Cifras altas complicadas

Monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA) de 24 horas um mtodo que emprega tcnica auscultatria e/ ou oscilomtrica, com acurcia varivel, apresentando boa correlao com as medidas intra-arteriais. Essa tcnica pode mostrar melhor valor preditivo para risco cardiovascular 4. Outras vantagens, desvantagens, limitaes e indicaes, esto contidas no I Consenso Brasileiro de MAPA 5. Trata-se de um mtodo que merece julgamento da relao custo/benefcio 4,5. As principais indicaes e limitaes para o uso da MAPA esto contidas no quadro I. Critrios diagnsticos e classificao Qualquer nmero arbitrrio e qualquer classificao insuficiente. A necessidade de sistematizao obriga a uma definio operacional para separar indivduos sos dos doentes. Em realidade, podemos ter maior ou menor risco cardiovascular, tanto acima como abaixo do nmero limtrofe, quando considerado o paciente individualmente. Pelo exposto, enfatiza-se a necessidade de extrema cautela antes de se rotular algum como hipertenso6, tanto pelo risco de um falso positivo como pela repercusso na prpria sade do indivduo e o custo social resultante. Aceita-se como normal para indivduos adultos (acima de 18 anos de idade) cifras inferiores a 90mmHg de PAD (tab. I). As cifras sistlicas aumentadas de forma isolada ou associadas ao aumento da diastlica implicam em maior risco cardiovascular e devem ser igualmente consideradas. A tabela II apresenta a classificao da hipertenso em crianas e jovens. A subclassificao baseada somente nas cifras pressricas (leve, moderada e grave) considerada inadequada devendo ser desestimulada, apesar do seu uso corrente. Recomenda-se em seu lugar uma classificao mais descritiva da condio clnica prevalente, levandose em conta a presena ou no de leses em rgos-alvo (corao, rins, encfalo e vasos) e os principais fatores de riscos cardiovasculares associados (tab. I). Investigao clnico-laboratorial Tem por objetivos: 1) diagnstico etiolgico da

Hipertenso sistlica isolada

(*) com leses em rgos-alvo; (**) PAD <90mmHg

Tabela II - Classificao de hipertenso em jovens (*) Grupo etrio Recm-nascidos (dias) 7 dias PAS 8-30 dias PAS Lactentes (< 2 anos) PAS PAD Crianas 3-5 anos PAS PAD 6-9 anos PAS PAD 10-12 anos PAS PAD 13-15 anos PAS PAD Adolescentes 16-18 anos PAS PAD >95 Percentil >99 Percentil

>96 >104

>106 >110

>112 > 74

>118 > 82

>116 > 76 >122 > 78 >126 > 82 >136 > 86

>124 > 84 >130 > 86 >134 > 90 >144 > 92

>142 > 92

>150 > 98

PAS- presso arterial sistlica; PAD- presso arterial diastlica; (*) fonte: Second Task Force on Blood Pressure Control in Children, 1987.

HAS; 2) avaliao de leses de rgos-alvo; 3) identificao de fatores de riscos cardiovasculares associados. Para tanto, utiliza-se a histria clnica, o exame fsico e a avaliao laboratorial, respeitando-se o princpio de custo/benefcio. Histria clnica Deve ser orientada para identificar: 1) sexo, idade, raa e condio scio-econmica; 2) durao da hipertenso; 3) tratamento prvio, adeso e reaes adversas; 4) sintomas sugestivos de isquemia cerebral, miocrdica e de membros inferiores; dispnia, edema e perda de viso;

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5) sintomas sugestivos de hipertenso secundria (quadro II); 6) histria familiar de hipertenso, acidente vascular enceflico, infarto do miocrdio, doena renal, diabete, dislipidemia, morte prematura e sbita; 7) tenso emocional, consumo de sal e bebidas alcolicas; 8) fatores de riscos associados: dislipidemias, tabagismo, diabete, obesidade e sedentarismo; 9) medicamentos que possam elevar a PA ou interferir no seu tratamento (quadro III). Exame fsico Deve ser destacado: 1) inspeo: facies sugestivo de hipertenso secundria; 2) medidas da frequncia cardaca e PA; 3) medidas do peso e da altura; 4) palpao/ausculta das artrias cartidas, braquiais, radiais, aorta abdominal, femorais, tibiais posteriores e pediosas: a diminuio da amplitude ou o retardo da pulsao das artrias femorais sugerem doena obstrutiva ou coartao da aorta; 5) exame do precrdio: ctus sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo, arritmias, 3 ou 4 bulhas, hiperfonese de 2 bulha em foco artico, alm de sopros mitral e artico; 6) exame de abdome: massas abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tumores, aneurismas e sopros abdominais (aorta e artrias renais); 7) exame neurolgico: comprometimento vascular enceflico; 8) exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsudatos, papiledema (quadro II).

Avaliao laboratorial Para a avaliao mnima do hipertenso recomendvel: 1) exame de urina para pesquisa de elementos anormais e sedimento; 2) dosagens de creatinina e potssio sricos; 3) glicemia de jejum; 4) colesterol total (para homens acima de 20 anos e mulheres na menopausa, quando em ambos o colesterol total exceda 200mg%, recomenda-se a dosagem das demais fraes lipdicas 7); 5) eletrocardiograma. Pacientes que tenham alteraes clnicas ou laboratoriais sugestivas de hipertenso secundria devem ser investigados atravs de mtodos especficos, preferencialmente em centros especializados de referncia. Deciso teraputica O I Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial (1990) recomenda que as medidas no farmacolgicas sejam institudas a todos os pacientes com HAS e populao em geral como promoo de sade 8. Quanto ao tratamento farmacolgico, a deciso de quando tratar deve levar em conta alm das cifras pressricas, a presena ou no de leses em rgos-alvo e fatores de riscos cardiovasculares associados 9. Pacientes com PAD>110mmHg devem receber tratamento farmacolgico imediato. Quando a diastlica for >100mmHg e <110mmHg h indicao de tratamento farmacolgico imediato desde que estejam presentes leses em rgosalvo ou fatores de riscos associados. Caso contrrio, o paciente dever ser reavaliado, 4 a 6 semanas aps a visita inicial, para verificao da resposta s medidas no farmacolgicas e presena de possveis fatores de riscos e leses em rgos-alvo ainda no identificadas. A instituio do tratamento farmacolgico estar indicada nos hipertensos com leses de rgos-alvo ou presena de fatores de riscos que permaneceram com diastlica de at 100mmHg. Para os pacientes com diastlica >90mmHg, deve haver reavaliao peridica por pelo menos 12 semanas, com intervalos mensais, mantendo a terapia no farmacolgica. A indicao de tratamento com drogas far-se- naqueles com fatores de riscos associados ou leses de rgos-alvo e naqueles cuja diastlica mantiver-se >90mmHg com o tratamento no farmacolgico 10. Os indivduos com a diastlica >85mmHg, e <90mmHg e/ou sistlica entre 140 e 160mmHg, devero ter reavaliao anual (fig. 1). Fatores que apontam para a instituio do tratamento farmacolgico (fig. 2): 1) persistncia da PAD >90mmHg aps 3 meses de tratamento no medicamentoso; 2) persistncia da sistlica >160mmHg aps 3 meses de tratamento no medicamentoso; 3) presena de leses em rgos-alvo. Corao: hipertrofia, isquemia, dilatao. Artrias: histria de acidente vascular enceflico, retinopatia hipertensiva, arteriopatia perifrica obstrutiva.

Quadro II - Dados sugestivos de hipertenso secundria 1. Fcies ou biotipo de doena que cursa com hipertenso: doena renal, hipertireoidismo, acromegalia, Cushing. 2. Incio da hipertenso antes dos 30 ou aps os 50 anos. 3. Diminuio de amplitude ou retardo da pulsao femoral. 4. HA grave e/ou resistente terapia. 5. Presena de massas ou sopros abdominais. 6. Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefalia em crises. 7. Aumento da creatinina srica. 8. Hipopotassemia espontnea. (<3meq/l) 9. Exame de urina anormal.

Quadro III - Drogas que podem provocar elevao da presso arterial 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Anticoncepcionais orais Anti-inflamatrios no esterides Anti-histamnicos/descongestionantes Anti-depressivos tricclicos Corticosterides, esterides anabolizantes Simpatomimticos Carbenoxolona Ciclosporina Inibidores da MAO Chumbo, cdmio, tlio Alcalides da ergot Formulaes anfetamnicas Hormnios tireoideanos (altas doses) Anticidos ricos em sdio Eritropoietina Cocana, cafena (?)

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Fig. 1 - Algoritmo para o tratamento do paciente hipertenso, conforme o V Joint National Committee on...High Blood Pressure (1993).

Rins: creatinina srica >1,5mg/dl, proteinria, hematria; 4) presena de fatores de riscos cardiovasculares associados: dislipidemia, resistncia insulina, intolerncia glicose, diabete, tabagismo, obesidade resistente ao tratamento higienodiettico, histria familiar de hipertenso e/ou doena cardiovascular; 5) hipertenso arterial sistlica isolada (PAS >160mmHg e PAD <90mmHg); 6) sexo masculino, raa negra e hiperuricemia so fatores que devem ser considerados quando dois deles estiverem presentes. Deciso teraputica em condies especiais Discute-se se a reduo da PAD <85mmHg aumentaria as taxas de morbidade e mortalidade em pacientes com doena isqumica miocrdica. At esclarecimento maior sobre o assunto, recomenda-se ateno para o fato. As relaes custo/benefcio e risco/benefcio devem ser sempre consideradas na deciso teraputica que implica no uso de drogas. Nesse particular, deve-se estar atento possibilidade de que aps 12 meses de uso de antihipertensivos, nos pacientes com PAD <90mmHg, podese tentar reduzir, por etapas, a dose dos medicamentos. O tratamento anti-hipertensivo deve, tambm, procurar conservar a qualidade de vida do paciente, concorrendo para a melhor observncia das recomendaes mdicas.

Tratamento no-farmacolgico O controle da hipertenso e de suas complicaes deve ser enfocado dentro de um contexto multifatorial. Deste modo, o tratamento no-farmacolgico no somente objetiva reduzir a PA, como visa diminuir ou evitar o uso de agentes anti-hipertensivos, e, adicionalmente, influenciar favoravelmente na reduo de morbi-

Quadro IV - Medidas no-farmacolgicas para controle da hipertenso e de fatores de riscos A. Medidas com maior eficcia anti-hipertensiva Reduo do peso Reduo da ingesto de sdio Reduo ou abandono do consumo de lcool Atividade fsica programada B. Medidas associadas Descontinuao do tabagismo Controle de dislipidemias Controle de diabete melito Evitar drogas que potencialmente elevem a PA C. Medidas sem avaliao definitiva Suplementao de potssio Suplementao de clcio e magnsio Dietas vegetarianas ricas em fibras Medidas anti-estresse

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Fig. 2 - Deciso teraputica.

mortalidade cardiovascular associada a HAS. O tratamento no-farmacolgico inclui medidas higieno-dietticas comportamentais, que implicam em mudanas no estilo de vida individual. Deve ser indicado a todos os hipertensos e aos indivduos pertencentes a grupos de maior risco cardiovascular, pelos seguintes motivos: 1. relao custo/benefcio favorvel; 2. dificuldade eventual de indicao da teraputica medicamentosa em certos hipertensos; 3. influencia favoravelmente outros fatores de riscos cardiovasculares e no somente hipertenso arterial; 4. com sua aplicao em grupos de risco, a preveno primria da hipertenso torna-se vivel; 5. pode aumentar a eficcia do tratamento farmacolgico, principalmente em relao reduo da morbidade cardiovascular. O tratamento no-farmacolgico compreende vrias medidas direcionadas ao controle de hipertenso e fatores

Quadro V - Alimentos com alto teor de sdio Algumas algas Arenque defumado Atum ou sardinha enlatados Bacalhau dessecado Bacon, mortadela, presunto, salame Batatas fritas Bolachas salgadas Caldo de carnes concentrado Carnes enlatadas Carne seca, charque Caviar granulado ou pasta Chucrute Linguias Molhos industrializados Pickles (conservas) Pipoca com sal Pizzas Queijos Salsichas

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de riscos (quadro V). Reduo de peso A PA exibe uma relao direta com o ganho ponderal e o controle deste conduz reduo de nveis pressricos 11. Ganho ponderal pode ser um fator predisponente hipertenso em crianas e adolescentes. Hipertenso, dislipidemia, diabete e aumento da mortalidade por doena coronariana tm sido correlacionados com a deposio excessiva de gordura no tronco ou no abdome 12. Todos os hipertensos com excesso ponderal devem ser includos em programas de reduo de peso para alcanarem, idealmente, um ndice de massa corprea(IMC) de 20 a 27 [IMC=peso em kg/(altura em metro)2] 13. As recomendaes genricas so as seguintes: 1) restrio calrica total: reduo do consumo de acares e de massas (batata, mandioca, trigo, milho e seus derivados), de lcool e de gorduras; 2) programas de atividade fsica. difcil a manuteno do peso desejvel a longo prazo, sendo necessria a adequao diettica individual, com particular ateno motivao do paciente. Reduo da ingesto de sal/sdio Tem-se demonstrado uma relao positiva entre o consumo de sdio e nveis pressricos mesmo levando em conta a varivel resposta individual 14. Em virtude do excessivo consumo de sdio, a sua reduo deve ser estimulada no somente em hipertensos, mas em grupos de risco e na populao geral. Considere-se que uma significante quantidade de sdio est presente at em dietas hipossdicas sob a forma de sdio intrnseco (pelo menos 40mEq). Por este motivo, uma ingesto ideal de sdio ao redor de 100mEq/dia, ou menos, requer uma enrgica restrio adio de sal de cozinha nos alimentos. A reduo da ingesto alimentar de sdio pode ser auxiliada pelas seguintes medidas: 1. utilizao preferencial de alimentos naturais que no tenham teor elevado de sdio (quadro V); 2. no adicionar sal aos alimentos; 3. uso temporrio de substitutos de sdio que no sejam contra-indicados; 4. definio do contedo de sdio nos rtulos de alimentos industrializados (incluindo glutamato, ciclamato, fermento, fosfatos, citratos). Reduo ou descontinuao da ingesto de bebidas alcolicas O consumo excessivo de lcool eleva a PA, aumenta a prevalncia de hipertenso e a variabilidade pressrica, sendo uma causa de resistncia teraputica antihipertensiva 15. Esses efeitos so reversveis. Para controle da hipertenso, o consumo de bebidas

alcolicas no deve ultrapassar 30g de etanol ao dia, o que contido em 60ml de bebidas destiladas (como usque), ou em aproximadamente 240ml de vinho ou 720ml de cerveja 8,13,15,16. Atividade fsica programada Programas de atividade fsica que incluam exerccios aerbicos (pelo menos 30-60min, 3-4 vezes/ semana) devem ser estimulados, com variedades como marcha rpida, corrida, ciclismo, natao e alguns outros esportes. Os efeitos benficos podem ser alcanados mesmo que a atividade seja moderadamente intensa (40 a 60% do consumo mximo de oxignio). Exerccios de maior intensidade, principalmente em indivduos acima de 35 anos devem ser precedidos de avaliao cardiovascular, iniciados de forma gradual e sob observao. H evidncias circunstanciais do efeito anti-hipertensivo de exerccios regulares, mas outros efeitos benficos so: reduo do peso, tratamento de dislipidemias, do tabagismo, da tenso emocional, da resistncia insulina e uma possvel reduo do risco de desenvolver hipertenso 17. Descontinuao do tabagismo O tabagismo deve ser combatido por se constituir em fator de risco de cncer, doenas pulmonares, doena coronariana, acidente vascular enceflico e morte sbita 18 . Para tanto, aconselhamento mdico precoce, repetido e consistente, at o abandono definitivo essencial. Controle de dislipidemias A associao de dislipidemias e diabete melito com hipertenso sabidamente deletria, exigindo teraputica apropriada, mesmo que esta no necessariamente afete os nveis de PA. Restrio de colesterol e de gorduras que elevem a colesterolemia, atua sobre fatores de risco conhecidos e auxilia no controle de peso 7. Recomenda-se: a) evitar o consumo freqente de carnes vermelhas, de carne de porco, vsceras, crustceos e moluscos; b) retirada de gordura visvel da carne; c) evitar o consumo de gema de ovo; d) utilizao seletiva de laticnios: leite desnatado, ricota, queijo frescal; e) uso parcimonioso de margarinas poli-insaturadas, de sorvete de chocolate, de leo de dend e/ou leo de cco; f) consumo preferencial de verduras, legumes, cereais, de carne de peixe e de carne de aves sem pele; g) uso preferencial de leos de aafro, girassol, milho, soja, canola. Drogas que podem elevar a presso arterial Vrias drogas podem ter efeitos hipertensivos e so listadas no quadro III. Devem ser evitadas ou descontinuadas

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em hipertensos. Suplementao de potssio, clcio e magnsio A ingesto de potssio pode ser aumentada com alimentos pobres em sdio e ricos em potssio. Esta ingesto justificada pela possibilidade do potssio exercer efeito anti-hipertensivo, ao protetora contra danos cardiovasculares e como medida auxiliar em pacientes submetidos diureticoterapia, desde que no exista contra-indicao 14 . No se recomenda a suplementao indiscriminada de clcio ou de magnsio alm dos requerimentos bsicos, exceto na deficincia deles. Aumento da ingesto de fibras Visam o aumento de fibras na alimentao, o que se consegue com a utilizao de verduras, legumes, cereais. Torna-se evidente que quase todas as medidas nofarmacolgicas dependem de mudanas no estilo de vida. Em razo da abordagem ser direcionada a diversos objetivos, a ao mdica pode se beneficiar com o atendimento multiprofissional. A incorporao equipe, de enfermeira e/ou nutricionista treinadas, pode contribuir para melhorar a aderncia do paciente ao tratamento. Todas essas medidas so importantes no tratamento da hipertenso e na sua preveno primria. Tratamento farmacolgico Ojetivos - O objetivo primordial do tratamento medicamentoso visa reduzir os nveis pressricos a valores at 140mmHg de PAS e 90mmHg de PAD, respeitandose os casos especiais e a qualidade de vida dos pacientes. Princpios Gerais - Uma vez decidido o tratamento farmacolgico, deve-se observar os seguintes critrios: a) ser eficaz por via oral; b) ser bem tolerado; c) permitir dose nica diria; d) iniciar com as menores doses possveis para cada situao clnica e aument-las gradativamente, levando-se em conta que quanto maior a dose, maiores so as chances de surgirem efeitos indesejveis; e) instruir o paciente sobre a doena, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificao e objetivos teraputicos; f) considerar as suas condies scio-econmicas. Escolha do Medicamento Anti-Hipertensivo - As medicaes anti-hipertensivas podem ser divididas em 6 grupos: diurticos, simpatolticos, vasodilatadores diretos, inibidores da enzima de converso, antagonistas do clcio e drogas de ao combinada. Qualquer grupo de medicamentos, com exceo dos vasodilatadores de ao direta, pode ser apropriado para monoterapia inicial, especialmente naqueles portadores de HAS leve a moderada que no responderam s medidas no-farmacolgicas. A sua escolha dever ser pautada nos princpios gerais acima mencionados.

Agentes anti-hipertensivos Diurticos - O mecanismo hipotensor dos diurticos est relacionado numa primeira fase depleo de volume e a seguir uma reduo da resistncia vascular perifrica decorrente de mecanismos diversos. So eficazes como monoterapia e tm indicao preferencial para hipertensos da raa negra, idosos e obesos. Como anti-hipertensivos d-se preferncia aos diurticos tiazdicos. Diurticos de ala so reservados para situaes de hipertenso associada a insuficincias renal e cardaca. Diurticos poupadores de potssio apresentam pequena
Tabela III - Medicamentos anti-hipertensivos no-combinados disponveis no Brasil Medicamento min Diurticos Tiazdicos Clortalidona 12,5 Hidroclorotiazida 12,5 Indapamida 2,5 Xipamida 10,0 de Ala Bumetanida 0,5 Furosemida 10,0 Piretanida 6,0 Poupadores de potssio Amilorida 5,0 Espironolactona 25,0 Triamtereno 50,0 Simpatolticos Centrais -metildopa 250 Clonidina 0,1 Guanabenzo 4,0 -bloqueador Prazosina SR* 1,0 -bloqueadores Atenolol 25 Metoprolol 50 Nadolol 20 Pindolol 5 Propranolol 40 Vasodilatadores Hidralazina 50 Minoxidil 2,5 Antagonistas do clcio Verapamil Ret* 120 Diltiazen AP* 240 Amlodipina 2,5 Felodipina 5 Isradipina 2,5 Nifedipina GITS* 30 Nitrendipina 10 Inibidores de ECA Benazepril 10 Captopril 12,5 Cilazapril 2,5 Enalapril 2,5 Fosinopril 10 Lisinopril 5,0 Ramipril 2,5 Drogas de ao combinada Uradipil 30 Dose (mg/dia) max Nmero de tomadas/dia

50,0 50,0 5,0 20,0 5,0 60,0 12,0 10,0 100,0 150,0

1 1 1 1 1-2 1-2 1 1 1-3 1

1500 0,6 12,0 10,0 100 200 160 40 240 200 40 480 480 10 20 10 60 40 40 150 5,0 40 40 40 20 120

2-3 2-3 2-3 2-3 1-2 1-2 1-2 1-3 2-3 2-3 2-3 1-2 1-2 1 1 2 1 2-3 1-2 2-3 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 2

* SR, AP, GITS, Ret - Referem-se a preparaes farmacuticas de liberao lenta e ao prolongada.

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potncia diurtica, sendo importantes na preveno de hipopotassemia quando associados a tiazdicos e diurticos de ala. Dosagens e nmero de tomadas ao dia, na tabela III. Entre os efeitos indesejveis dos diurticos, ressaltase fundamentalmente a hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia (que podem induzir a arritmias ventriculares) e a hiperuricemia. ainda relevante o fato dos diurticos poderem provocar aumento da resistncia insulina que pode levar intolerncia glicose. Podem tambm promover um discreto aumento dos nveis sricos de triglicrides e colesterol. Em alguns casos, podem provocar disfuno sexual. Esses efeitos adversos dos diurticos esto relacionados dosagem. Simpatolticos - simpatolticos de ao central Atuam estimulando os receptores -2-adrenrgicos prsinpticos (preferencialmente) no sistema nervoso central, reduzindo assim a descarga simptica. A eficcia anti-hipertensiva desse grupo de medicamentos como monoterapia discreta. Podem ser teis em associao com medicamentos preferenciais, particularmente quando existem evidncias de hiperatividade simptica dificultando o controle da PA (tab. III). Entre os efeitos indesejveis destacam-se aqueles decorrentes da ao central, como sonolncia, sedao, boca seca, fadiga. Especificamente, com a metildopa pode ainda ocorrer, com pequena freqncia, efeitos como hipotenso postural, impotncia, galactorria, anemia hemoltica e hepatopatia. No caso da clonidina, destaca-se o efeito rebote da PA quando da suspenso brusca da medicao 19.

Constituem a primeira opo na HAS associada doena coronariana ou arritmias cardacas. Na sndrome de cefalia de origem vascular (enxaqueca), so indicados os compostos lipoflicos (ex: propranolol). Entre as reaes indesejveis dos bloqueadores destacam-se: bronco-espasmo, bradicardia excessiva, distrbios da conduo atrioventricular, depresso miocrdica, vasoconstrio perifrica, insnia, pesadelos, depresso psquica, fraqueza e disfuno sexual. Do ponto de vista metablico, aumentam a resistncia insulina, podendo tambm diminuir a secreo pancretica deste hormnio e a neoglicognese; mascaram os sinais de alerta da hipoglicemia, assim como aumentam os nveis de triglicrides. A suspenso brusca desses bloqueadores pode provocar hiperatividade simptica com hipertenso rebote e/ou queixas coronarianas 19. Os bloqueadores so formalmente contraindicados em pacientes com asma, doena pulmonar obstrutiva crnica, bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus. Usar com cautela em pacientes com doena arterial obstrutiva perifrica. Vasodilatadores - atuam diretamente sobre a musculatura da parede vascular promovendo relaxamento muscular com conseqente vasodilatao e reduo da resistncia vascular perifrica. Em conseqncia da vasodilatao arterial direta, promovem reteno hdrica e taquicardia reflexa. Em decorrncia desses fatos, no so indicados como monoterapia, devendo ser utilizados associados a diurticos e/ou bloqueadores. Antagonistas do Clcio - este grupo de medicamentos tem sua ao anti-hipertensiva dependente de reduo da resistncia vascular perifrica, em conseqncia da diminuio da concentrao do clcio intracelular na artria. So medicamentos eficazes como monoterapia ou em associao (tab. III). Os dihidropiridnicos so usados preferencialmente na HAS, por possurem ao mais especfica sobre a vasculatura, sem interferncia clnica significativa cardaca. Esses antagonistas do clcio so indicados como primeira escolha em hipertensos com insuficincia coronria ou vasculopatia perifrica. So tambm preferidos no tratamento do paciente idoso (que tende a ter nveis mais baixos de renina plasmtica), pois sua ao anti-hipertensiva no depende da atividade do sistema renina-angiotensina. Efeitos adversos so mais raros e incluem: cefalia, tontura, rubor facial e edema perifrico. No grupo do verapamil e do diltiazem podem ocorrer bradicardia excessiva, bloqueio atrioventricular e depresso miocrdica. Por isso a associao desses medicamentos com -bloqueadores no recomendada. Obstipao intestinal um efeito indesejvel observado principalmente com o verapamil.

-1-bloqueadores - Apresentam baixa eficcia como monoterapia, devendo ser utilizados em associao com outros anti-hipertensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerncia farmacolgica, que obriga ao uso de doses crescentes. Tm como potencial vantagem, no interferirem no metabolismo lipdico e promoverem a regresso do volume prosttico em pacientes com hipertrofia da glndula. Os efeitos indesejveis mais comuns so: hipotenso postural (mais evidente com a 1 dose), palpitao e eventualmente astenia. -bloqueadores - O seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuio do dbito cardaco (ao inicial), reduo da secreo de renina, readaptao dos barorreceptores e diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas. Esses medicamentos podem ser utilizados como monoterapia ou associados a outros anti-hipertensivos e so particularmente indicados no tratamento da HAS de indivduos jovens, de portadores da sndrome hipercintica e hipertensos lbeis.

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Inibidores da enzima conversora - So eficazes como monoterapia e em associao (tab. III). O mecanismo de ao dessas substncias fundamentalmente dependente da inibio da enzima conversora, bloqueando assim a transformao da angiotensina I em II, no sangue e nos tecidos. Tm indicao preferencial na HAS associada ao diabete e insuficincia cardaca. Entre os efeitos indesejveis destacam-se tosse seca (que dificulta a continuidade do tratamento); perda do paladar e reaes de hipersensibilidade. Em indivduos com insuficincia renal crnica podem induzir hiperpotassemia; em hipertensos com obstruo de artria renal bilateralmente, ou em pacientes com rim nico, podem promover reduo da taxa de filtrao glomerular com aumento dos nveis sricos de uria e creatinina. Essas ltimas alteraes so reversveis com a suspenso da droga. Em associao com diurticos, sua ao anti-hipertensiva magnificada podendo provocar hipotenso (fundamentalmente postural). So contraindicados na gravidez. As recomendaes cautelares acima no encobrem as qualidades dos inibidores da ECA. Assim: a) apresentam efeito anti-hipertensivo aditivo quando associados a antagonistas de clcio dihidropiridnicos; b) pacientes hipertensos com insuficincia cardaca por disfuno sistlica beneficiam-se do uso de IECA 20; c) reduzem a morbi-mortalidade quando administrados logo aps o infarto do miocrdio com frao de ejeo baixa 21; d) retardam o declnio da funo renal em pacientes com nefropatia diabtica quando administrados a longo prazo 22. Drogas de Ao Combinada - ainda disponvel no nosso meio, apenas o urapdil, que apresenta ao perifrica bloqueando receptores 1-adrenrgicos e ao simpatoltica central (estimulando receptores serotoninrgicos). Bem tolerados por pacientes idosos e diabticos. Outras drogas hbridas (labetalol, carvedilol) vm sendo usadas em outros pases. Esquemas teraputicos Os medicamentos mais eficazes como monoterapia inicial so: diurticos, bloqueadores, antagonistas do clcio e inibidores da enzima conversora. A escolha inicial deve basear-se no mecanismo fisiopatognico dominante, nas caractersticas individuais e nas doenas associadas 23. H algumas premissas que devem ser consideradas quando se faz a escolha inicial da monoterapia a ser utilizada em um determinado caso, assim como as mais lgicas associaes de drogas antihipertensivas (quadro VI). A dose do medicamento na monoterapia deve ser ajustada at que se consiga nvel de reduo da PA considerado satisfatrio para cada paciente (fig. 1). Esse

Quadro VI - Anti-hipertensivos: Indicaes e preferncias em monoterapia Diurticos - Obesos - Negros - Idosos - Hipertenso volume dependente

-bloqueadores - Adultos jovens - Sndrome da circulao hipercintica - Renina elevada - Insuficincia coronria associada
Antagonistas do clcio - Idosos - Insuficincia coronria associada - Arritmias cardacas associadas - Vasculopatia associada - Raa negra Inibidores da ECA - Renina alta - Diabete Melito associada - Insuficincia cardaca associada - Gota associada

Quadro VII - Associao de hipotensores Droga Inicial Diurticos Betabloqueadores Antagonistas do Clcio Inibidores da ECA Associaes

bloqueadores, -2-agonista, Inibidores da ECA Diurticos, Antagonistas do Clcio* Inibidores da ECA, Betabloqueadores* Diurticos, Antagonistas do Clcio

* Apenas di-hidropiridnicos so associados a -bloqueadores.

ajuste deve ser feito buscando a menor dose eficaz ou at que surjam efeitos colaterais. Se o objetivo teraputico no for conseguido, pode-se usar um outro medicamento como monoterapia, suspendendo-se o primeiro. Se no funcionar, suspende-se a segunda alternativa e tenta-se uma terceira medicao ainda em monoterapia (doses ajustadas). a monoterapia seqencial 24. Se no render resultados, pode-se introduzir outro agente antihipertensivo como droga complementar de ao sinrgica (terapia combinada). Finalmente, como j foi mencionado, os esquemas teraputicos institudos devem procurar conservar a melhor qualidade de vida do paciente, resultando numa melhor adeso s recomendaes mdicas. Associao de agentes hipotensores As associaes de drogas devem seguir um racional, obedecendo-se a premissa de no associar drogas com mecanismos de ao similares. Como norma, no se deve iniciar o tratamento com associaes fixas de drogas, as quais limitam o manejo das doses medicamentosas. Mltiplas associaes so possveis e eficientes, porm, aquelas mais utilizadas na prtica diria esto

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relacionadas no quadro VII. Para casos de hipertenso resistente dupla terapia, pode-se prescrever terapia com trs ou mesmo quatro drogas. Nessa situao, o uso de diurticos fundamental. Qualquer que seja o esquema teraputico utilizado, monoterapia ou associao de drogas, deve-se enfatizar que o controle da HAS deva ser sempre perseguido. O clnico precisa tambm ter presente que os efeitos anti-hipertensivos de alguns medicamentos (- e bloqueadores, inibidores da ECA) demoram a instalar-se plenamente, devendo-se aguardar de 4 a 6 semanas para obteno dos efeitos pretendidos. Aps perodo de longo controle pressrico, pode ser tentada (criteriosamente) uma reduo progressiva das doses dirias utilizadas. Qualquer que seja o tratamento, mesmo no-farmacolgico, seu sucesso depender do total cumprimento das recomendaes mdicas. Crise hipertensiva A crise hipertensiva constitui situao clnica na qual ocorre brusca elevao dos nveis pressricos, freqentemente acompanhada de sinais e sintomas tais como: cefalia, alteraes visuais recentes e vasoespasmo ao exame de fundo de olho. Deve-se distinguir urgncia e emergncia hipertensivas 25. Nas urgncias hipertensivas os aumentos da PA, por mais elevados que sejam, no se acompanham de risco imediato de vida ou de dano a rgos-alvo. O controle da PA pode ser feito em at 24h. Nas emergncias hipertensivas, a crise hipertensiva acompanhada de sinais que indicam leses em rgosalvo em progresso, tais como encefalopatia hipertensiva, edema agudo de pulmo, infarto do miocrdio, evidncias de hipertenso maligna ou de disseco aguda da aorta. Nesses casos h risco iminente de vida ou de leso orgnica irreversvel e os pacientes devem ser admitidos a hospital e vasodilatadores de uso endovenoso, tais como nitroprussiato de sdio ou hidralazina podem ser empregados. A hidralazina tem contra-indicao relativa nos casos de cardiopatia isqumica (ou infarto do miocrdio) e de disseco aguda de aorta, por induzir ativao simptica (com taquicardia e aumento da presso de pulso). Uma vez obtida a reduo imediata dos nveis pressricos, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manuteno, permitindo assim a interrupo da medicao parenteral. Tratamento em grupos especiais Negros e miscigenados - no Brasil, a prevalncia da HAS na populao negra e/ou miscigenada mais elevada, bem como maior a sua gravidade,

particularmente quanto incidncia de HAS maligna, acidente vascular enceflico e de nefropatia hipertensiva. Esse comportamento pode estar relacionado a fatores tnicos e/ou scio-econmicos. Predominam em nosso pas os miscigenados, uma populao que pode diferir dos negros quanto s caractersticas da hipertenso. Recomenda-se especial ateno quanto s medidas no-medicamentosas para os negros. Com relao ao tratamento farmacolgico, existem evidncias de que nesse grupo de indivduos os diurticos tm eficcia aumentada. Outras drogas, como os antagonistas de clcio e os bloqueadores, so boas opes; enquanto os bloqueadores e inibidores da ECA parecem ser menos eficazes. Idosos - Estima-se que at o final do sculo, aproximadamente a metade dos brasileiros ter mais de 50 anos de idade e metade dessa populao ser portadora de HAS ou hipertenso sistlica isolada. Elevaes tanto da sistlica como da diastlica so sabidamente deletrias e no devem ser consideradas fisiolgicas para a idade. Nesse grupo de pacientes importante atentar para os seguintes aspectos peculiares: a) usar as menores doses eficazes dos medicamentos; b) proceder reduo gradual dos nveis pressricos e guardar intervalos maiores para reajustes posolgicos; c) individualizar o tratamento, devido presena habitual de doenas concomitantes. Estudos usando diurticos e bloqueadores demonstraram que a reduo medicamentosa da PA diminui a morbi-mortalidade pela HAS. O principal objetivo baixar a resistncia e elevar o dbito cardaco 26. D-se preferncia ao uso de diurticos (baixas doses), antagonistas do clcio, ou inibidores da ECA 27. Crianas e Adolescentes - A prevalncia de HAS em crianas e adolescentes no desprezvel, sendo necessria a aferio da PA nestes grupos. A hipertenso ser definida numa criana quando a PA situar-se acima do percentil 95 em pelo menos trs determinaes em ocasies diferentes, usando equipamento e tcnica adequados. Quanto mais jovem o paciente, maior a possibilidade de ser HAS de causa secundria. Ateno especial deve ser dada presena de fatores de riscos tais como: histria familiar, obesidade, erros dietticos e sedentarismo. A ingesto de lcool, o uso de drogas (particularmente a cocana) e a utilizao de hormnios esterides devem ser considerados como possveis causas de HAS. O tratamento no-farmacolgico mandatrio, reservando-se o uso de medicamentos aos que alcanam o percentil 99, especialmente se houver dano em rgosalvo. A presena de HAS por si no contra-indica a prtica de esportes. O tratamento farmacolgico fica a

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juzo do mdico para cada caso. Obesos - A prevalncia de HAS em pacientes obesos no definida, mas no estudo de Framingham atinge 46%. Pode variar com a idade, sexo e raa. Apesar de no ter sua patognese determinada, h evidncias do envolvimento de fatores hemodinmicos e neuro-endcrinos, assim como da sensibilidade ao sal diettico 28.29. Com um perfil hemodinmico peculiar: dbito cardaco aumentado, volume plasmtico expandido e resistncia perifrica normal associada atividade simptica elevada, h tendncia a uma grande incidncia de hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Assim, medicamentos que diminuem a PA e promovem reduo de HVE so preferidos. Alm disso, restrio diettica de sdio, reduo do peso e atividade fsica so recomendados. Diurticos (baixas doses) e bloqueadores iro, preferentemente, controlar o volume plasmtico, o dbito cardaco, a atividade simptica e a PA. Gravidez - A HAS na gravidez pode ser induzida ou primria, ambas podendo evoluir para pr-eclmpsia ou eclmpsia. O tratamento anti-hipertensivo previne mortalidade fetal e materna. Considera-se HAS na gravidez quando: a) o nvel de PAD for >90mmHg em duas tomadas com intervalos de 4h entre as medidas; b) em uma nica tomada a PAD for >110mmHg; c) durante a gravidez, a elevao da PAS for >30mmHg e o aumento da PAD >15mmHg. O nvel de PAS para incio de tratamento deve ser >140mmHg. O tratamento nofarmacolgico est sempre indicado: repouso em decbito lateral esquerdo no final da gestao, reduo de sal, controle do aumento de peso, reduo da ingesto de bebida alcolica, suspenso do tabagismo e reduo na atividade fsica. Os agentes mais indicados so os inibidores adrenrgicos centrais, bloqueadores (particularmente os com ASI), vasodilatadores e antagonistas do clcio (iniciar somente aps a 12 semana de gestao). Os inibidores da ECA so formalmente contraindicados pela teratognese potencial. Os diurticos devem ser evitados na pr-eclmpsia, mas podem tornarse teis nos estados congestivos e insuficincia renal. Na eclmpsia, alm da terapia clssica deve-se associar sulfato de magnsio para controlar crises convulsivas. Discute-se o papel preventivo de doses baixas (50mg/dia) de aspirina para a proteinria e os fenmenos trombticos. Nas crises hipertensivas recomenda-se o uso de nifedipina sublingual ou hidralazina endovenosa. Contra-indicado o uso de nitroprussiato de sdio por causa de seu metabolito (cianeto) que age sobre o feto. Doena vascular enceflica - A HAS o maior fator de risco para doena vascular enceflica. O risco correlaciona-se mais com os nveis de PAS e aumenta na presena de outros fatores causais. A reduo da PA deve

ser cuidadosa, especialmente na fase aguda, evitando-se quedas bruscas que comprometam o fluxo sangneo cerebral. Deve-se evitar drogas que tenham aes no sistema nervoso central: clonidina e metildopa. Esto particularmente indicados os inibidores da ECA, antagonistas do clcio e diurticos. Cardiopatia isqumica - Nestes pacientes deve-se buscar o controle pressrico e adicionalmente procurar o controle dos outros fatores de riscos presentes. As drogas mais indicadas so os bloqueadores e os antagonistas do clcio 30. Os primeiros comprovadamente diminuem o risco de reinfarto e de morte sbita, benefcios que parecem ficar atenuados pelo tabagismo. Nos pacientes em uso de diurticos, especial ateno deve ser dada para a possibilidade de ocorrncia de hipopotassemia que pode induzir arritmias. O uso de diurticos e bloqueadores pode dificultar o controle de dislipidemias, agravando o curso da doena isqumica. Insuficincia cardaca - A reduo da PA diminui a ocorrncia e a mortalidade a ela atribudas. Entre os diversos agentes, recomendam-se em primeira escolha os inibidores da ECA, seguidos dos vasodilatadores como hidralazina combinada a nitratos. Quando associados aos diurticos e digitlicos, tais agentes controlam-na reduzindo sua mortalidade. Os bloqueadores e os antagonistas do clcio so relativamente contra-indicados, especialmente nos casos de cardiomegalia, por seu efeito depressor miocrdico (embora possam haver diferenas farmacolgicas entre tais agentes quanto ao efeito cardiodepressor). Hipertrofia do ventrculo esquerdo - A HVE pode associar-se HAS e constitui-se no mais importante indicador de risco para arritmias e morte sbita, independente da prpria hipertenso. O tratamento farmacolgico imperativo. Todas as drogas, exceo dos vasodilatadores de ao direta, so eficazes na reduo da HVE. Alguns estudos, porm, questionam essa propriedade quanto aos diurticos e nifedipina. At o momento, entretanto, ignora-se os benefcios diretos da reduo da HVE. Doena vascular perifrica - A HAS importante fator de risco para aterosclerose e doena vascular perifrica. Nesses pacientes contra-indicam-se os bloqueadores, sendo indicados os vasodilatadores e antagonistas do clcio. Quanto aos inibidores da ECA, recomenda-se cautela na sua indicao pois pode haver estenose de artria renal bilateralmente. Deve-se enfatizar o benefcio do abandono do tabagismo. Diabete melito - Nos diabticos tipo I (insulinodependentes) a HAS claramente se associa nefropatia

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diabtica. Nesses pacientes o controle da HAS crucial para retardar a perda da funo renal. No diabete tipo II (no insulino-dependente) a hipertenso se associa dislipidemia, obesidade, hiperinsulinemia, aumentando o risco para acidentes vasculares aterosclerticos. Nesses pacientes o tratamento no-farmacolgico mandatrio. Todos os medicamentos podem ser usados. Os diurticos podem alterar a liberao ou at aumentar a resistncia insulina e prejudicar o controle glicmico em alguns pacientes-em baixas doses podem ser usados com cautela 31. Os bloqueadores podem interferir na liberao de insulina e tambm aumentar a resistncia insulina endgena. Em diabticos tipo I, em uso de insulina, os bloqueadores podem mascarar os sintomas de hipoglicemia e prolongar uma crise hipoglicmica. Agentes simpatolticos vasodilatadores podem exacerbar sintomas neuropticos tais como a disfuno sexual ou hipotenso postural. Os inibidores da ECA tornam-se particularmente teis por no interferirem no metabolismo glicmico e melhorarem a resistncia insulina e possivelmente serem benficos na evoluo da glomerulopatia diabtica. Nos casos de difcil controle da PA seriam teis tambm os antagonistas do clcio, bloqueadores e a hidralazina. O hipoaldosteronismo hiporeninmico no raro em diabticos; assim sendo, os nveis de potssio sricos devem ser vigiados, especialmente durante o uso de inibidores da ECA, diurticos poupadores de potssio e bloqueadores. Doena pulmonar obstrutiva crnica ou asma brnquica - A nica restrio medicamentosa neste grupo limita-se aos bloqueadores, pois podem desencadear broncoespasmos, independente da cardioseletividade do agente. Atentar para eventual uso de simpatomimticos, tais como teofilina e efedrina e/ou corticosterides que podem dificultar o adequado controle pressrico, quando usados simultaneamente. Dislipidemia - frequente a associao de dislipidemia e HAS 32. A abordagem no farmacolgica para a HAS se impe, incluindo a adequao da dieta. Inibidores da ECA, antagonistas do clcio, 1-bloqueadores e 2-agonistas no elevam a lipidemia. Diurticos e bloqueadores podem aument-la e, portanto, devem ser usados com cautela. Entretanto em portadores com infarto do miocrdio os benefcios proporcionados pelos bloqueadores superam eventuais desvantagens.

Nefropatia - Tanto a nefropatia pode ser causadora como conseqncia da HAS. Todos os agentes podem ser benficos para o controle da HAS, mas, em geral, necessria a associao com diurticos. Diurticos de ala so indicados se os nveis de creatinina srica superarem 2,5mg/dl. Alguns dados sugerem que os inibidores da ECA e alguns antagonistas do clcio podem reduzir a proteinria e retardar a progresso da leso renal. No entanto, o uso dos inibidores da ECA deve ser acompanhado de vigilncia dos nveis de potssio srico. Outras condies - Na gota deve-se ter cautela com o uso dos diurticos. Por outro lado, hiperuricemia induzida pelos diurticos no requer tratamento na ausncia de gota ou litase rica. Na enxaqueca, -bloqueadores e clonidina podem ser teis, contra-indicando-se a hidralazina. Em hepatopatas crnicos, a metildopa contraindicada e o uso de -bloqueadores lipossolveis (propranolol, metoprolol, oxprenolol, labetalol) deve ser cuidadoso. Convm evitar associar -bloqueadores com hidralazina, cimetidina e clorpromazina em hepatopatas. No glaucoma, os -bloqueadores so teis. Na presena de arritmias cardacas, especialmente nas taquiarritmias supraventriculares, d-se preferncia a -bloqueadores ou verapamil. Nos casos de bloqueios da conduo atrioventricular, evitar -bloqueadores, verapamil e diltiazen. Em pacientes sob uso crnico de anti-inflamatrios no-hormonais, a teraputica com inibidores da ECA ou diurticos pode induzir queda da funo renal. Alm disso, os inibidores da ECA podem ocasionar, nessa condio, hiperpotassemia. Na hipertenso associada ao uso crnico de ciclosporina todos os agentes podem ser empregados, embora os inibidores da ECA sejam menos efetivos. Diltiazen e verapamil aumentam os nveis sanguneos de ciclosporina e digoxina. O uso de estrgenos isoladamente ou associados a progestinas para fins de contracepo ou reposio hormonal na ps-menopausa, requer ateno do clnico. Apesar de seu efeito protetor coronariano 33 contra doena isqumica do corao, os estrgenos (isolados) podem causar elevao da PA em mulheres fumantes. As associaes de estrgenos e progestgenos, sobretudo nas primeiras formulaes comercializadas, alm de poderem elevar a PA em mulheres fumantes, tambm aumentam os nveis sanguneos de lipoprotenas 33 . Assim, na impossibilidade de suspenso da terapia hormonal, o mdico deve prescrever o uso concomitante de fumo e aferir com uma frequncia regular a PA dessas pacientes.

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